Praktijkperikelen

10 februari 2010

Regelzucht, een veel voorkomend doch weinig omschreven ziektebeeld, een casus

Het betreft een  man die al 34 jaar als huisarts praktiseert en 24 jaar opleider is, kortom een collega praktijkhouder  met een schat aan ervaring. Deze huisarts is een jaar of 4 geleden verhuisd naar een nieuwe locatie, een HOED met 4 andere collega’s.  Natuurlijk verguld met zijn nieuwe situatie, vergat hij dit te melden aan de HVRC, een instantie van de beroepsgroep, die de regels van de eigen beroepsgroep uitvoert. Welnu, ruim 4  jaar later, bij het aanvragen van een verlenging van de erkenning als opleider werd  dat dan ook direct opgemerkt, zoals bij regelzucht gebruikelijk is.

“Op grond van de regelgeving is de erkenning van een opleider gebonden aan de locatie waar hij werkzaam is en vervalt de erkenning (van rechtswege) op de datum dat de betreffende locatie wordt verlaten”.  Er wordt ook nog vermeld dat “de erkenning geldt tenzij de praktijksituatie zich in belangrijke mate wijzigt. Het is overduidelijk dat verandering van praktijklocatie een belangrijke wijziging is”. Dat het natuurlijk uiterst zelden voorkomt dat een huisarts van locatie wijzigt om in een slechtere situatie terecht te komen is geheel  irrelevant.  Regels zijn regels, ook een kenmerk van regelzucht.

Bovendien bleek dat de praktijkomvang, die zoals alle opleiders weten (beleidsregel bij artikel  C.1 lid b sub i Besluit Huisartsgeneeskunde) maximaal 25% mag afwijken van de normpraktijk maar liefst 27% lager af te wijken! Dat is natuurlijk  ook te gek, bovendien werd daarbij de POH nog niet eens meegerekend!  Daarnaast werd uit raadpleging van de voorgeschiedenis ook nog duidelijk, dat in 2005 er nog ruim 200 patiënten meer aanwezig waren! Een afnemende praktijkgrootte dus! Een slechte prognose dus, overigens ook een kenmerk van een voortwoekerende regelzucht.

Dat de ruim 9200 patiënten in de HOED een ongekend groot aanbod van huisartsencasuïstiek met zich meebrengt had de HVRC nog niet bedacht. Dat samen met de mede huisartsopleider en de coassistenten opleider wekelijks een werklunch met assistentenpresentatie werd  gehouden  over het hoofd gezien. Dat de HOED huisartsgeneeskunde in de breedste zin van het woord (inclusief dag en nacht SEH, verloskunde, oogheelkunde, reizigersvaccinaties, SCEN, proctoscopie en noem maar op aanbiedt is bij regelzucht natuurlijk niet relevant. Dat er in een kleinere praktijk meer tijd is om op te leiden  al helemaal niet.

Uiteraard werd voornoemde collega voor de goede orde in de gelegenheid gesteld eventueel gecorrigeerde informatie te verstrekken. “Met name is van belang op welke termijn u weer aan de eisen kunt voldoen”. Regelzucht kent altijd ontsnappingsregels.

Deemoedig verzocht de collega, na het geven van uitgebreide informatie, om dispensatie, in ieder geval tot 1 september, om niet zijn AIOS nog de deur te moeten wijzen.

Zoals bovenstaande casus duidelijk maakt, kan regelzucht soms verwoestend werken.  Oudere collega’s, die hun schat aan ervaring nog door willen geven aan een volgende generatie in een (natuurlijke) situatie waarin de praktijkomvang vermindert, wees gewaarschuwd. Therapeutische opties om regelzucht te bestrijden zijn er eigenlijk niet.  Er zijn geruchten, dat het nóg strikter toepassen van de regels dan “de regelzuchtige” zelf soms succes heeft. Cijfers daarover zijn echter niet voorhanden. Wel is een casus beschreven, waarbij door het aantal FTE’s te beperken,  dus minder uren aan patiëntenzorg te besteden, het aantal patiënten relatief toenam en dus weer aan de voorwaarden werd voldaan.

HES

Protocolitis en richtlijnerij, een nieuw ziektebeeld

Onlangs deed ik euthanasie bij een patiënt. Dat is zeker niet het leukste deel van mijn vak als huisarts, maar ik voel het mijn plicht om ook in die laatste levensfase iemand in zijn of haar wens te volgen en te helpen. De autonomie van de patiënt weegt zwaar.  In de 20 jaren als  huisarts heb ik dat grofweg eens per jaar  gedaan. De technische uitvoering van zoiets heb je dan in de loop der jaren geperfectioneerd en met behulp van richtlijnen, veranderende inzichten en eigen ervaring geworden tot wat het nu is.  Dus 1 gram thiopental via een infuusnaaldje als bolus gegeven bij een kleine cachectische man van nog geen 60 kg. Nou had ik geleerd dat 3-5 mg/kg de dosis is voor algehele anaesthesie, dus een 4 voudige dosis, zeker als bolus gegeven zou ruim voldoende moeten zijn om iemand diep comateus te krijgen. Dat is ook altijd zo, sterker nog, het bijkomend effect van de ademdepressie zorgt meestal voor een acute ademstilstand, waardoor iemand vaak al overlijdt en de pavulon die nadien gespoten moet worden eigenlijk niet meer nodig is. Ook in dit geval overleed patiënt acuut.

Maar ja, het protocol of de richtlijn schrijft 2 gram voor en nadien pavulon, dus ik kreeg per omgaande  een briefje van de beoordelingscommissie waarom ik maar 1 gram had gebruikt i.p.v. de in de richtlijn vermelde 2 gram.  Op mijn antwoord dat gezien het lichaamsgewicht en de 4-voudige dosis die ik al 20 jaar gebruik mij dat voldoende leek en ook voldoende bleek en het tenslotte een richtlijn betrof en geen dwingend voorschrift, kreeg ik als antwoord dat de commissie de standaard daarover als een voorschrift beschouwd. Dat u het maar even weet,  een richtlijn is dus een dwingend voorschrift, niks afwijken als je daar goede redenen voor hebt. En daar krijg ik nou protocollitis van.

Toch makkelijk, zo’n richtlijn die door anderen als voorschrift wordt beschouwd. Hoef ik in ieder geval niet meer na te denken.

HES