15 december 2014 • Redactie • 15 minuten • 1.333x gelezen 0 reactie(s)

Integrale ouderenzorg is zinvol

Analyse In deze ingezonden brief bepleit huisarts Anton Maes een integrale ouderenzorg die als ZINVOL bestempeld kan worden. Van Zorgwetgeving tot Logistiek; aan de hand van zes kritieke succesfactoren beschrijft hij hoe met de nieuwste beleidsmaatregelen de ouderenzorg tot een succes gemaakt kan worden.

Deel dit artikel via          

Het regeerakkoord van het kabinet-Rutte-Asscher maakt melding van een hervorming van de AWBZ, die per 2015 vervalt. De hervorming houdt per 2015 voor ouderen een omslag in naar meer maatwerk, meer zorg in de buurt in plaats van in een instelling en meer samenwerking tussen zorgverleners.1

  • De Wet Langdurige Zorg (Wlz), als romp AWBZ, regelt de zorg voor burgers die 24 uur per dag zorg en toezicht nodig hebben. Deze zware en intensieve zorg (budget 2015: 19,5 miljard) wordt ingekocht door 32 zorgkantoren.
  • Verpleging en verzorging gaan per 2015 naar de Zvw en dit deel van de thuiszorg heet voortaan ‘wijkverpleging’.
  • Een deel van voorheen AWBZ-zorg gaat naar de gemeenten en valt onder de Wmo. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor hulp en ondersteuning die mensen in staat stellen zelfstandig te leven. Individuele begeleiding en dagbesteding gaan ook naar de Wmo. Evenals een kortdurend verblijf in een zorginstelling van maximaal drie dagen per week.

Sinds in 2008 het Nationaal Programma Ouderenzorg2 van start is gegaan, wordt duidelijk dat ouderenzorg een integrale aanpak nodig heeft die medische zorg integreert met preventie, care en welzijn. Ouderen kampen immers met meerdere aandoeningen en problemen tegelijk, en het is juist die opeenstapeling van beperkingen die ouderen kwetsbaar maakt.3

Impact voor ouderen

De vraag is wat de impact is van het regeerakkoord en decentralisaties voor ouderen. Wat zijn de gevolgen van de verplaatsingen van ouderenzorg van AWBZ naar Wmo of Zvw en van binnen naar (deels) buiten de instelling (extramuralisering)? Om deze vragen te beantwoorden wordt gekeken of de voorgestelde maatregelen bij zullen dragen, Z.I.N.V.O.L zijn, om daarmee het gewenste integrale zorgaanbod beter te kunnen leveren.

Tabel 1: Ombuigingen bij financiering ouderenzorg kabinet-Rutte–Asscher (1 = €1,00)

Structurele ombuigingen 2017 kabinet – 17.674 mln
Structurele bijdrage aan ombuigingen sector zorg 2017 – 5.734 mln (32.4%)
Hoofdlijnenakkoord specialisten, huisartsen, GGZ (convenanten cure) – 1.175 mln
Intensivering wijkverpleegkundige + 250 mln
Dekking intensivering wijkverpleegkundige uit ZVW budget 2e lijn – 250 mln
Geen aanspraak op begeleiding, budget 75% naar gemeente, overheveling persoonlijke verzorging – 1.700 mln
Landelijke invoering intramurale AWBZ – 475 mln
Overheveling extramurale verpleging naar ZVW (5%) – 30 mln
Extramuraliseren ZZP4 na 2017 – 110 mln
Verhogen intramurale eigen bijdrage AWBZ – 50 mln
Intensivering arbeidsmarkt zorg + 100 mln
Huishoudelijke hulp inkomensafhankelijk beperken – 1140 mln

Wat zijn de kritieke succesfactoren om met deze beleidsmaatregelen integrale ouderenzorg tot een succes te maken?

Zorgwetgeving (Z)
Wat allereerst opvalt zijn de enorme kortingsbedragen die gepaard gaan met deze transitie. Van de macro 17 miljard euro ombuigingen na vier jaar neemt in 2017 de zorgsector 32,4 procent voor haar rekening, waarvan 2,5 tot 3 miljard euro op ouderenzorg.

Dit betekent dat veel burgers geen aanspraak meer kunnen maken op deze zorg.

Nu de 403 gemeenten binnen de WMO (budget 2015: 8 miljard euro) de begeleiding en verzorging, zowel op persoonlijk als op groepsniveau, gaan uitvoeren, moeten gemeenten dit zien te realiseren met slechts 75 procent van het eerdere centrale AWBZ-budget. Dit betekent dat veel burgers geen aanspraak meer kunnen maken op deze zorg.

Huishoudelijke hulp wordt een maatwerkvoorziening voor degenen die het echt niet kunnen betalen. Tel je deze maatregelen bij elkaar op, dan worden er met dit nieuwe beleid méér cliënten uit een instelling naar extramuraal overgeheveld, met een veelal hogere zorgzwaarte dan voorheen bij toelating intramuraal. Zij zullen in de nabije toekomst binnen de Wmo geholpen moeten worden met een lager budget dan voorheen.

Gemeenten krijgen veel ruimte om eigen beleid te maken, maar de financiële kaders liggen vast.

Zowaar een loodzware opgave voor de gemeenten in Nederland om dit beleid vorm te geven. Zij krijgen weliswaar veel ruimte om eigen beleid te maken, maar de financiële kaders liggen vast. Bovendien zijn de uitvoeringskosten van de huidige Wmo op dit moment acht keer hoger dan die van de AWBZ.4

Door een groter deel van de ouderenzorg op gemeentelijk niveau te regelen, bestaat bovendien het risico op willekeur. In 2013 heeft de staatssecretaris toch maar besloten om de ‘lijfsgebonden’ zorg (verzorging en verpleging) onder te brengen bij de zorgverzekeraar/Zvw. En niet bij de gemeente! Daarmee wordt fragmentatie van zorg voorkomen en wordt verzorging en verpleging weer een recht. En geen gemeentelijke gunst met het risico dat in de gemeente het budget ‘op’ is. (Budget Zvw 2015: 44,4 miljard).

Inhoud (I)
Een tweede toetsende voorwaarde voor integrale ouderenzorg is een goede kwaliteit van zorg. Elke beroepsgroep heeft haar eigen richtlijnen. Voor huisartsen is de NHG-Praktijkwijzer Ouderenzorg5 van het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) beschikbaar.

Met een specifieke aanpak met hulp van kaderartsen6 ouderenzorg en best practice ervaringen uit lopende samenwerkingsprojecten kan deze NHG-standaard Ouderenzorg worden bijgewerkt. In april 2010 hebben de KNMG, LHV, Orde en Verenso de handen ineen geslagen7 om proactief en systematisch de medische problematiek bij kwetsbare ouderen op te sporen en te zorgen voor een onderling afgestemde medische aanpak.

Bij kwetsbare ouderen zijn veelal na een diagnostisch traject de diagnoses wel bekend, maar de consequenties en beperkingen van deze diagnosen niet.

Bij kwetsbare ouderen zijn veelal na een diagnostisch traject de diagnoses wel bekend, maar de consequenties en beperkingen van deze diagnosen niet. Deze zijn per patiënt wisselend en veranderend in de tijd. Bij de oudere patiënt met multimorbiditeit8 staat met vroegsignalering aandacht en behoud of herstel van functioneren centraal, naast zelfredzaamheid en ervaren kwaliteit van leven. Bij dementerenden is trajectbegeleiding met een casemanager inmiddels ‘best practice’ en zowel goed voor de inhoud van de zorg9 als voor de economie10. Toch staat voor 2015 ook financiering van dit casemanagement onder druk.

Inhoud: bouwstenen en plan van aanpak ouderenzorg

Huisarts en praktijkondersteuner maken een probleeminventarisatie op verschillende levensgebieden (SFMPC) en stellen vervolgens een zorgbehandelplan (FRADIE) op, waarin staat vermeld welke acties de huisartsenpraktijk onderneemt en welke acties de overige eerstelijns disciplines. Met zorg gericht op het voorkómen van ziekte11 en behoud zelfredzaamheid12. Met aandacht voor polyfarmacie131415 met een gebruiks- en medicatieanalyse. Er zijn extra risicovolle momenten na ontslag uit een ziekenhuis (LESA).16

Soms zijn interventies nodig langs de weg van bemoeizorg.17 Voor ouderenzorg geldt de ‘wet van Voorn’: Ouderenzorg = A2 + B2 + C2 + D2 (aandacht/attentie + betrokkenheid/begrip + contact/continuïteit + deskundigheid/duidelijkheid).18

Nastreven (N)
Streven alle partijen op de drie deelmarkten van het zorgstelsel, de zorgverleningsmarkt, de zorginkoopmarkt en de zorgverzekeringsmarkt, wel dezelfde veranderingen na? Hoe staat het met de motivatie van de zorgverleners en de mantelzorgers?19 Liggen bij gewenste veranderingen het willen, het kunnen en het moeten wel dicht genoeg bij elkaar?

In de groep van ruim 3,5 miljoen mantelzorgers is het aantal dat ernstig belast is, in zeven jaar met de helft toegenomen

Onderzoek naar klantervaringen is in deze tijd vast onderdeel van zorgcontracten. Maar wat zijn de ervaringen van de mensen die op de werkvloer het werk uitvoeren? Zijn of blijven er wel voldoende mantelzorgers? In de groep van ruim 3,5 miljoen mantelzorgers is het aantal dat ernstig belast is, in zeven jaar met de helft toegenomen.20

Slechts 27 procent van de verpleegkundigen en verzorgenden denkt door te kunnen werken tot hun pensioen.21 En 70 tot 80 procent van de huisartsen ziet verschijnselen van overspannenheid bij zichzelf en/of collega’s.22 Met de te nemen maatregelen van dit kabinet komt er voor mantelzorgers en eerstelijns werkers meer werk. Terwijl juist de dreigende tekorten op de arbeidsmarkt van de zorg een van de knelpunten was die de SER in 2012 heeft beschreven.23

Voorwaarden (V)
Zijn er voor de gewenste veranderingen voldoende financiële middelen, hulpmiddelen en mensen beschikbaar? Enerzijds draagt de zorgsector in 2017 voor 32,4 procent bij aan de ombuigingen, anderzijds zal de komende twintig jaar de ziektelast van belangrijke chronische ziekten van de oude dag met soms 40 tot 50 procent toenemen. In 2015 bereiken de eerste babyboomers de 70-jarige leeftijd. De vergrijzing zet door en zal pas rondom 2040 zijn hoogtepunt bereiken.24

Omdat de meeste ziekten vooral bij ouderen voorkomen, zal de ziektelast daar toenemen en daarmee ook het zorggebruik.

Omdat de meeste ziekten vooral bij ouderen voorkomen, zal de ziektelast daar toenemen en daarmee ook het zorggebruik.25 Reeds in 2005 stelde het NIVEL dat voor de periode 2005-2020 de stijging van het huisartsenzorgaanbod (11,5 procent) de groei van de vraag naar huisartsenzorg (13-20 procent) niet kan bijbenen.

Ook voor de thuiszorg heeft dit consequenties.26 Weliswaar wordt op grotere schaal de komende jaren meer wijkverpleegkundige zorg ingezet, maar de bekostiging moet volgens het regeerakkoord komen uit de opbrengst van zorgsubstitutie van tweede naar eerste lijn. Maar deze substitutiegelden waren toch onderdeel van de shared savings van de – ook door dit kabinet aangeprezen – populatiebekostiging?27

Het wegvallen door bezuiniging van een deel van de begeleiding betekent ook dat de signaalfunctie van deze helpers wegvalt.

Ook is het, met het scheiden van zorg en wonen en gezien de zorgzwaarte, de vraag of er wel voldoende aangepaste woningen beschikbaar zijn. Het wegvallen door bezuiniging van een deel van de begeleiding, verzorging en huishoudelijk, betekent ook dat de signaalfunctie van deze helpers wegvalt. Onvoldoende care leidt tot cure, zo weten we. Nu nog is de zorg door de specialist ouderengeneeskunde alleen voor mensen met een Wlz-indicatie veilig gesteld. Hierdoor kan een grote groep kwetsbare ouderen buiten een instelling geen beroep doen op de specialist ouderengeneeskunde (SO). LHV en Verenso pleiten daarom gezamenlijk voor een eigenstandige betaaltitel voor de SO onder de Zorgverzekeringswet.28

Staatssecretaris Van Rijn heeft toegezegd op korte termijn te komen met duidelijkheid over de financiering van de SO. Wanneer de zorgvraag van de oudere zich grotendeels op het deskundigheidsgebied van de specialist ouderengeneeskunde bevindt, neemt de specialist ouderengeneeskunde het hoofdbehandelaarschap van de huisarts over. In de thuissituatie is dat nu nog niet mogelijk.29

Organisatie (O)
Onomstreden lijkt de aanpak om de regie en zorgcoördinatie van kwetsbare ouderen in thuissituaties primair uit te laten voeren door een eerstelijns geriatrisch netwerk met diverse disciplines. Wat betreft de coördinatie van medische problemen – cure – lijkt de huisarts, samen met de praktijkondersteuner, de aangewezen persoon.30 De coördinatie van de care is in goede handen bij de wijkverpleegkundige.31

Ouderenzorg is meer dan ooit teamwork.

Doel van de coördinatie care en cure is de oudere patiënt in een optimale uitgangspositie te brengen.3233 Daar waar regulier de huisartsenzorg vraaggericht werkt, daar wordt in de ouderenzorg voor kwetsbare ouderen meer gepleit voor een proactieve(re) werkwijze. Ondersteunend en complementair aan deze proactieve werkwijze is de inzet van de specialist ouderengeneeskunde (SO) of geriater: als consulent en/of medebehandelaar nu al onmisbaar. Ouderenzorg is meer dan ooit teamwork.

ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health (zorgplan)
icf2

Bij complexe patiënten met multimorbiditeit is met meerdere aanwezige chronische aandoeningen en met een per persoon en per aandoening steeds wisselende mate van functiebeperking, het opstellen van een individueel zorgplan onontkoombaar. Naarmate het aantal chronische aandoeningen toeneemt, neemt de toepasbaarheid van ziektegerichte standaarden af, vooral als het concurrente comorbiditeit betreft.34

Medische zorg, verpleging, verzorging, paramedische zorg, mantelzorg, welzijn en wonen; vrijwel alles heeft samenhang en beïnvloedt elkaar.

Dan gaat met als motto ‘de patiënt centraal’ voor deze individuele patiënt diseasemanagement met een strikt omschreven zorgprogramma over in casemanagement met uitvoering van een op deze individuele patiënt afgestemd persoonlijk zorgplan.35 Het gevolg is dat bij complexe zorg toch op het individu afgestemde zorg wordt geleverd, met zorg met samenhang door samenwerking op maat binnen het lokaal netwerk van hulpverleners. Medische zorg, verpleging, verzorging, paramedische zorg, mantelzorg, welzijn en wonen; vrijwel alles heeft samenhang, beïnvloedt elkaar en vraagt afstemming.

Logistiek (L)
Wie de Tweede Maasvlakte, een van Nederlands grootste innovatieve projecten, betreedt, wordt bijna verblind door de woorden ‘alles draait om logistiek’. Bij de zorg voor kwetsbare ouderen is het niet anders. Somatische aandoeningen, tijdelijke intercurrente ziekten, ziekenhuisopnames, psychische aandoeningen, persoonlijke en omgevingsfactoren, levensvragen; dit alles heeft korter of langer invloed op ziekteschade, functionaliteit en maatschappelijk functioneren.

Het individuele zorgplan van de kwetsbare oudere, cure en care, zal dus met regelmaat, in overleg met netwerkdisciplines, moeten worden aangepast.

Tot slot

Niemand twijfelt eigenlijk meer aan het nut van integrale ouderenzorg. Maar of dat gaat stroken met de maatregelen uit het regeerakkoord Rutte-Asscher zal van veel factoren afhangen. Zijn de veranderingen in wetgeving, de inhoudelijke zorg, de motivatie van de zorgverleners, de gewijzigde randvoorwaarden en de logistiek in samenhang daadkrachtig genoeg om de juiste integrale zorg te leveren?

Meer dan de helft van de respondenten vindt dat er te weinig tijd is om goede zorg aan (kwetsbare) ouderen te bieden.

Op het NHG-congres 2009 kwam naar voren dat 70 procent van de huisartsen meermalen per jaar schrijnende situaties tegenkomt in de dagelijkse of medische zorg voor de oudere patiënt, maar ook dat meer dan de helft van de huisartsrespondenten vindt dat er te weinig tijd is om goede zorg aan (kwetsbare) ouderen te bieden. Dit rechtvaardigt meer inzet van praktijkondersteuning en betere afstemming van zorg tussen huisarts en wijkverpleging. Vanaf 2015 kennen beide beroepsgroepen binnen de Zvw dezelfde bekostiging met het 3-segmentenmodel.

De proactieve werkwijze van de huisarts bestaat volgens de KNMG (2010) uit:

  1. casefinding op kwetsbaarheid
  2. maken van een multi-domein-probleemanalyse
  3. periodieke screening op polyfarmacie
  4. zo nodig het opstellen van een zorgbehandelplan
  5. zo nodig het instellen van professionele trajectbegeleiding36

Bij de bekostiging van integrale ouderenzorg wordt vaak verwezen naar het S2B-segment in de nieuwe bekostiging. Ondanks de groeiruimte van 2,5 procent is in dat segment geen financiering voor nieuwe ketenzorg beschikbaar. Succesvol veranderen van de huidige situatie (ist) naar de situatie van beschreven gewenste ouderenzorg (soll) is met de juiste ambitie, praktijkondersteuning en regionale en lokale samenwerkingsafspraken hier ZINVOL beschreven. Al eerder dan in het huidige regeerakkoord was er een toenemende druk op het zorgveld dat het anders moet.37
change

Partijen, overheid, toezichthouders, verzekeraars, ouderenbonden, zorgaanbieders met het KNMG-standpunt en huisartspraktijken moeten (dan) als vervolgstap wel een heldere gezamenlijke doelstelling hebben.38 Geïntegreerde multidisciplinaire gecoördineerde ouderenzorg blijft zorg om bewust voor te kiezen, ook voor verzekeraars, qua inhoud en qua randvoorwaarden.39

Een kritieke succesfactor is datgene wat een overheid, verzekeraars, zorgverleners en burgers vooruit brengt.

Anno 2014/2015 is het verstandig de kritieke succesfactoren voor het leveren van integrale ouderenzorg helder te benoemen en telkens weer systematisch te evalueren (methode ZINVOL). Een kritieke succesfactor is datgene wat een overheid, verzekeraars, zorgverleners en burgers vooruit brengt. En de optelsom ervan maakt of breekt de bedrijfsvoering van de zorgverleners en bepaalt of het gewenste succes dat de overheid beoogt wel of niet bereikt zal worden. Deze weging van succesfactoren moet nu, zeker tijdens de transitiefase, al gebeuren.

Samengevat

  • Transitie AWBZ naar Wlz en Wmo en Zvw gaat voor ouderenzorg in de komende vier jaar gepaard met een korting van 2,5 tot 3 miljard euro;
  • Het juist invullen van de ZINVOL items geeft grotere kans op betere integrale zorg;
  • Huisarts/POH-oud coördineert de cure, de wijkverpleegkundige de care, beiden vanuit de Zvw;
  • Het blijven nalopen van kritieke succesfactoren ouderenzorg, reeds tijdens de transitiefase van AWBZ naar Wmo-Zvw-Wlz, is zinvol.
Anton Maes is praktijkhoudend huisarts te Dieren, schrijver van het boek Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel (2011) en auteur van artikelen over randvoorwaarden van de huisartsenzorg, onder meer in het Medisch Contact, Het Financieele Dagblad en de Volkskrant.

  1. Kabinet-Rutte-Asscher, Bruggen slaan, regeerakkoord VVD-PvdA, http://www.rijksoverheid.nl/regering/regeerakkoord, 29 oktober 2012 
  2. http://www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl/ 
  3. Nordennen, R.van, e.a, Kwetsbaar zegt meer dan oud, Medisch Contact, 66 nr 48, 2 december 2011, pg 2991, http://medischcontact.artsennet.nl/Nieuws-26/archief-6/Tijdschriftartikel/106486/Kwetsbaar-zegt-meer-dan-oud.htm 
  4. Gupta Strategists, Stilte voor de storm, zicht op prestaties ouderenzorg: studie VVT 2012, pg 5, 5 december 2012, http://www.gupta-strategists.nl/nieuws/gupta-brengt-ouderenzorgstudie-2012-uit 
  5. https://www.nhg.org/winkel/producten/nhg-praktijkwijzer-ouderenzorg (€)  
  6. Website kaderartsen ouderenzorg (met nieuwsbrieven): http://laego.nhg.org/  
  7. KNMG, standpunt KNMG roept artsen en overheid op tot investeringen in ouderenzorg, Mwe/10-12980, Utrecht, 19 april 2010, http://knmg.artsennet.nl/Nieuws/Nieuwsarchief/Nieuwsbericht-1/Federatie-KNMG-roept-artsen-en-overheid-op-teinvesteren-in-ouderenzorg.htm  
  8. Tacken, Margot, e.a, multimorbiditeit: een groeiend probleem voor de huisarts, Huisarts &Wetenschap , 52(2) febr 2009, pg 61 
  9. Kleemans, L, (SOG) e.a, betere zorg aan huis bij dementie, Medisch Contact, 19 oktober 2012, 67 nr 42, pg 2352, http://medischcontact.artsennet.nl/Nieuws-26/archief-6/Tijdschriftartikel/122320/Betere-zorg-aan-huis-bij-dementie.htm 
  10. Zorgvisie weekoverzicht, casemanager dementie bespaart miljoenen, nummer 27, 6 juli 2012, http://www.zorgvisie.nl/Nieuws/14248/Casemanager-dementie-bespaart-miljoenen.htm 
  11. Wit, Niek de, is functionele preventie weer een nieuwe taak voor de huisarts, H&W, 52(9)aug 2009, pg 427 
  12. Gussekloo, Jacobijn, preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid, H&W, 52 (9) aug 2009, pg 426 
  13. Dijk, Christel van, e.a., polyfarmacie bij ouderen, H&W, 52(7) juni 2009, pg 315 
  14. Verduijn, Monique, NHG, Periodieke medicatiebeoordeling in de eerste lijn, een zaak van huisarts, apotheker en patiënt, 52(7)juni 2009, nhg-32 
  15. Timmers, AP, huisarts LUMC ouderengeneeskunde, polyfarmacie: een veelvoorkomend probleem, 50(12)2007, nhg-138 
  16. LESA: Medicatieveiligheid na ontslag uit ziekenhuis, publicatie H&W 52 (4) april 2009, pg 57 
  17. KNMG congres, bemoeizorg voor ouderen: betuttelend of beschermend, van het concert des levens, 1 okt 2009 
  18. 18 Holla, Sibert, verslag Eftelingsymposium, Droomzorg: meer dan een sprookje, wet van Voorn, 2009 
  19. http://www.mezzo.nl/, website vrijwilligers en mantelzorgers 
  20. LHV, Toolkit mantelzorg in huisartspraktijk, hoe u voorkomt dat de mantelzorger een patiënt wordt, mei 2011, http://lhv.artsennet.nl/Actueel/Nieuws6/Nieuwsartikel/Nieuw-Toolkit-Mantelzorg-voor-de-huisartspraktijk.htm 
  21. NIVEL, driekwart verpleegkundigen denkt pensioen niet te halen, http://www.nivel.nl/nieuws/driekwartverpleegkundigen-denkt-pensioen-niet-te-halen, 19 november 2012 
  22. Movir, Landelijk onderzoek naar langdurige stressfactoren bij huisartsen, rapport, 1 november 2012, http://movir.nl/huisarts/ 
  23. SER, ontwerpadvies, naar een kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg: een tussenadvies op hoofdlijnen, http://www.ser.nl/nl/actueel/persberichten/2010-2019/2012/20120923.aspx, 23 september 2012 
  24. RIVM, vergrijzing en toekomstige ziektelast, prognose chronische ziektenprevalentie, 2005-2025, http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260401004.html, 2007 
  25. Maes, AACM, huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel, Reed Business, ISBN 9789035234871, 2e druk, pg 45, 46, Amsterdam 2012, samenvatting: http://devrijehuisarts.org/stukkenpdf/Samenvatting-HuisartsgNieuwZorgst260511.pdf 
  26. NIVEL/RIVM, op één lijn, Toekomstverkenning eerstelijnszorg 2020, ISBN 9031346195, Bilthoven 2005, bvb pg 14, http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/270751009.html 
  27. http://www.antonmaes.nl/2013/11/populatiebekostiging-niet-alles-is-goud.html (29-11-2013)  
  28. LHV, 5-12-2014, http://www.lhv.nl/actueel/nieuws/wet-langdurige-zorg-gaat-1-januari-van-kracht 
  29. LHV, 4-12-2014, http://www.lhv.nl/actueel/nieuws/samenwerking-huisarts-specialist-ouderengeneeskunde 
  30. Dussen, Jacobine van der, Ouderenzorg nieuwe stijl, zorg voor oudere patiënt hoort thuis in de huisartspraktijk, MC, 63 nr 48, 28 november 2008, pg 2010, http://medischcontact.artsennet.nl/archief-6/Tijdschriftartikel/24488/Ouderenzorg-nieuwe-stijl.htm 
  31. Thiel, Els van, Gewenst: de terugkeer van de wijkverpleegkundige, LHV de Dokter, april 2011, pg 15 
  32. Westendorp, Prof dr R., de patiënt in een optimale uitgangspositie zetten, interview met Rudi Westendorp, H&W, 52(13) december 2009, pg 644 
  33. LHV website 2007, handreiking huisarts en wijkverpleegkundige, http://lhv.artsennet.nl/LHVproduct/Handreiking-Samenwerking-huisarts-en-wijkverpleegkundigen.htm 
  34. Nieuwenhuizen Kruseman, A, de zorg voor chronisch zieken, Medisch Contact, 61 nr 45, 10-11-2006, pg 1803, http://medischcontact.artsennet.nl/blad/Tijdschriftartikel/De-zorg-voor-chronisch-zieken.htm 
  35. Notten, Roel, Altijd kritisch, interview, hoogleraar Public Health Guus Schrijvers gelooft niet in de term zorgconsument, Arts & Auto, 7- 2010, pg 19 
  36. KNMG, standpunt, sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen, maart 2010, http://knmg.artsennet.nl/Diensten/knmgpublicaties/KNMGpublicatie/Sterke-medische-zorg-voor-kwetsbare-ouderen-1.htm  
  37. Gezondheidsraad, preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid, advies 051009, http://www.gezondheidsraad.nl/nl/adviezen/preventie-bij-ouderen-focus-op-zelfredzaamheid 
  38. Maes, Anton, randvoorwaarden POH-S ouderenzorg, ‘Voor €38,44 per Nederlander per jaar kan de huisarts samen met de praktijkondersteuner 5 dagen per week ouderenzorg vorm geven’, huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel, ISBN 9789035234871 2012, pg 453 
  39. http://nhg.artsennet.nl/agenda/NHGCongres-2011/nhgcongres2009/NHGproducten-Ouderenzorg.htm 

Het is niet mogelijk op dit artikel te reageren.