23 augustus 2017 • Marijke Linthorst • 5 minuten • 340x gelezen 6 reactie(s)

Veranderingen in organisatie van de zorg: een onderzoek.

Analyse, Onderzoek Twee jaar geleden begon Marijke Linthorst een onderzoek naar (de organisatie van) de zorg en sinds september vorig jaar doet zij wekelijks verslag van haar bevindingen. Een tussenbalans met de voor haar meest opvallende voorlopige conclusies vonden wij publicatiewaardig voor onze website.

Deel dit artikel via          

De effecten van marktwerking tot nu toe

De introductie van marktwerking in de zorg heeft gefunctioneerd als een ‘wake up call’ voor met name de zorgaanbieders. Zonder deze stelselwijziging, met onder meer de opkomst van met ziekenhuizen concurrerende Zelfstandige Behandelcentra (ZBC), hadden zorginstellingen er waarschijnlijk langer over gedaan om patiëntvriendelijker te worden. Ook de aandacht voor de kosten en de bedrijfsvoering zou, denk ik, langer op zich hebben laten wachten.
Dit gezegd zijnde is de tweede conclusie dat er in het overgrote deel van de zorg helemaal geen sprake is van marktwerking in de zin van met elkaar concurrerende zorgaanbieders. Integendeel. Alle betrokkenen (van zorgaanbieders tot zorgverzekeraars) zien meer heil in samenwerking en zoeken daarbij de grens op van wat de Nederlandse Zorgautoriteit en Autoriteit Consument & Markt toestaan. Zorgverzekeraars vergoeden ketenzorg, zorg waarbij verschillende disciplines samenwerken bij de behandeling en begeleiding van een patiënt, artsen bespreken hun aanpak van aandoeningen met elkaar om zo tot betere zorg te komen, academische medische centra en reguliere ziekenhuizen maken afspraken over de taakverdeling en in Zeeland werken zorgaanbieders, de provincie, zorgverzekeraars en gemeenten eendrachtig samen om de zorg te behouden en op een nieuwe manier vorm te geven.

Maar terwijl in de praktijk samenwerking prevaleert boven concurrentie, is het beleid nog wel gericht op het vergroten van marktwerking. Als alle bij de zorg betrokkenen massaal opteren voor samenwerking, zouden beleidsmakers zich moeten afvragen of zij nog wel op het juiste spoor zitten. Mijn stelling zou zijn dat marktwerking in eerste instantie een ‘aanjaagfunctie’ heeft gehad, maar dat dit in de huidige fase van het zorgstelsel, waar iedereen zich bewust is van de noodzaak van zinnige en zuinige zorg, niet meer het geval is. Sterker, vasthouden aan marktwerking of het zelfs versterken daarvan leidt in deze situatie tot verspilling van geld, risico’s voor de solidariteit, slechtere onderlinge verstandhoudingen en risico’s voor de zorgsector als geheel.

Verspilling van geld

Verspilling van geld vindt op veel manieren plaats. In de jaarlijkse onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen, waarbij voor iedere behandeling een prijs moet worden afgesproken, zelfs als de instelling deze niet aanbiedt; in de administratieve last die 30% tot 35% van de werktijd van zorgverleners kan beslaan; in het verbod voor zorggroepen om gezamenlijk met zorgverzekeraars te onderhandelen; in het inhuren van externe deskundigen om er zeker van te zijn dat de protocollen juist zijn doorlopen en de declaraties conform de regels zijn ingediend; en uiteraard in de controle of alle partijen zich wel marktconform gedragen.

Risico’s voor de solidariteit

Als gevolg van de marktwerking zijn zorgverzekeraars marktpartijen geworden. Dat heeft grote gevolgen. Hoewel de zorgverzekeringsmarkt een overzichtelijke markt is (iedere inwoner is verplicht verzekerd en er is een vereveningsfonds waaruit verzekeraars met veel ‘dure’ verzekerden gedeeltelijk gecompenseerd worden) worden zorgverzekeraars beschouwd als normale, commerciële verzekeringsmaatschappijen. Dit betekent dat zij grote buffers moeten aanhouden. De buffers moeten groter zijn naarmate de verzekerde populatie riskanter is. Gevolg hiervan is dat het, ook voor verzekeraars die hun maatschappelijke verantwoordelijkheid serieus nemen, moeilijk kan worden om chronisch zieken of anderen met relatief hoge zorgkosten met open armen te blijven ontvangen. Want het vereveningsfonds biedt wel enige compensatie, maar dit is niet voldoende om de hogere kosten van deze groep verzekerden te dekken. Waren zij geen marktpartij, dan zouden de eisen voor wat betreft de buffers aanmerkelijk lager zijn.

Slechtere verstandhoudingen

Eén van de meest ingrijpende effecten van de marktwerking is dat het de verstandhouding tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders verslechtert. Dat ligt misschien niet eens zozeer aan de marktwerking als zodanig, maar aan de manier waarop die in de zorg is vormgegeven: gebaseerd op wantrouwen. Feitelijk is daar nauwelijks aanleiding voor. Over het jaar 2013 constateerde Zorgverzekeraars Nederland dat er in 0.02% (tweehonderdste procent) van de declaraties sprake was van fraude. Het is bizar dat, terwijl het over-overgrote deel van de zorgverleners oprecht en fatsoenlijk is, de mogelijkheid tot fraude toch de norm is. De minister is zelfs bereid om de privacy van patiënten daaraan op te offeren.* Het is een schizofrene situatie: enerzijds het geïnstitutionaliseerde wantrouwen, anderzijds de groeiende erkenning door zorgverzekeraars dat de sleutel tot vernieuwing en kostenbesparing in de zorg bij de aanbieders ligt. Die weten het beste waar sprongen vooruit gemaakt kunnen worden.

Risico’s voor de zorg als geheel

Minister Schippers wil de marktwerking in de zorg verder vergroten door winstuitkering door ziekenhuizen en zorgverzekeraars toe te staan. Investeerders zouden in haar ogen een positief effect hebben op de bedrijfsvoering van zorgaanbieders. Nog los van het feit dat zorgaanbieders inmiddels volop oog hebben voor de bedrijfsvoering, kennen we ook genoeg voorbeelden van investeerders die niet het belang van het bedrijf, maar hun eigen belang op de eerste plaats stellen: het behalen van hoge winsten op de korte termijn. Nu al kunnen verzekeraars die binnen een concern opereren schuiven met kosten en opbrengsten. Als winstuitkering eenmaal is toegestaan kunnen zij die mogelijkheid gebruiken om de winst daar te laten neerslaan waar dat ‘bedrijfseconomisch’ het voordeligst is. Om maar niet te spreken van Amerikaanse beursgenoteerde bedrijven, voor wie Nederlandse zorgverzekeraars een aantrekkelijke prooi kunnen zijn. Er is geen enkel mechanisme dat hen ervan kan weerhouden om, als zij een zorgverzekeraar eenmaal in bezit hebben, de met gemeenschapsgeld opgebouwde buffers als superdividend uit te keren.

Er zijn natuurlijk altijd uitzonderingen, maar de meeste zorgverleners werken niet in de zorg omdat zij rijk willen worden, maar omdat zij de best mogelijke zorg willen verlenen. Daarmee is de zorg geen winstgedreven, maar een waardegedreven sector. Prikkels voor innovatie en bedrijfsvoering moeten bij deze karakteristiek aansluiten als ze effectief willen zijn. Winst als drijfveer zou juist wel een motief kunnen zijn voor minder nobele ondernemers om zich op de zorgmarkt te begeven: om een graantje mee te pikken van de enorme bedragen die in deze sector omgaan. Dat kan toch niet de bedoeling zijn.

Dilemma’s

Waar marktwerking in het begin een functie had (al waren er ook andere manieren denkbaar geweest) is er nu sprake van een contraproductief effect. Tegelijkertijd bestaat er binnen het veld grote huiver om het stelsel op de schop te gooien: een stelselwijziging kost al gauw tien jaar en leidt in die periode tot grote onzekerheid en stagnatie. Ik denk ook dat een stelselwijziging niet nodig is, in ieder geval niet op korte termijn. Ook binnen het huidige stelsel zijn verbeteringen mogelijk die de verspilling van geld tegen gaan, de solidariteit overeind houden, bijdragen aan betere onderlinge verhoudingen (en meer plezier in het werk) en waarborgen scheppen voor het behoud van de zorg als collectief goed. Het zou daarbij helpen als de overheid zou erkennen dat marktwerking in het overgrote deel van de zorg niet bestaat en, voor zover hij wel bestaat vaak meer kwaad dan goed doet.

In de loop van mijn onderzoek is me verschillende keren gezegd dat de zorg een complexe materie is, die (bijna) niemand meer begrijpt. Er is één voordeel: we hebben hem zelf zo complex gemaakt. En dat betekent dat we dat ook weer ongedaan kunnen maken.

Na de zomer probeer ik met concrete voorstellen te komen om de zorg stapsgewijs te vereenvoudigen.

 
Marijke Linthorst

* Het wetsvoorstel Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met het verbeteren van toezicht, opsporing, naleving en handhaving staat in het uiterste geval toe dat zorgverzekeraars het zorgdossier van patiënten mogen inzien. Het wetsvoorstel is nog in behandeling bij de Eerste Kamer.

Er zijn 6 reacties op dit artikel

  1. E. Huisman schreef:

    Beste mevrouw Linthorst,

    Ik reageer kort. U vertrekt vanuit de aanname dat “marktwerking” is geïntroduceerd. Hoe verklaart u dan dat de zorgkosten in Nederland door de EU worden gerekend tot de collectieve lasten? Wij noemen de zorgverzekeraars wel marktpartijen, maar als iedereen verplicht verzekerd is, verzekeraars geen risico-selectie mogen doen en er een risico-vereveningssysteem bestaat (what’s in a name?), zo redeneert de EU, kan er dan nog sprake zijn van een “markt”? Het antwoord is “nee”.
    U mag bezwaren hebben tegen (de effecten van) het huidige stelsel, maar om die toe te schrijven aan “marktwerking” is onjuist en helpt niet om nieuwe benaderingen te vinden die beter kunnen werken. Getuige de reacties onder uw artikel.

    • Marijke Linthorst schreef:

      Geachte heer of mevrouw Huisman,
      Ik ben het met u eens dat er in de praktijk geen sprake is van marktwerking. De minister houdt echter vast aan ‘gereguleerde marktwerking’ (ik heb de term niet verzonnen) met alle negatieve consequenties van dien: zorgverzekeraars die hoge buffers moeten aanhouden omdat zij als marktpartijen worden aangemerkt. Buffers die hoger moeten zijn naarmate de populatie van verzekerden minder gezond is. Zorgketens die niet gezamenlijk met de zorgverzekeraars mogen onderhandelen omdat dit in strijd zou zijn met de marktwerking. En er zijn nog veel meer voorbeelden.
      Mvg,
      Marijke Linthorst.

  2. Hans van der Schaaf schreef:

    Geachte mevrouw Linthorst,

    Met veel belangstelling las ik uw analyse m.b.t. het huidige zorgstelsel. In veel van uw conclusies kan ik mij vinden. In een aantal echter niet. Daar zal ik nu op ingaan:

    Patiëntvriendelijkheid.
    In 1982 verscheen het boek ‘In search of excellence’ van Peters en Waterman. Het was de wereldstart van het (beter) vormgeven van ‘kwaliteit’. Klantvriendelijkheid was er deel van. Hun motto was KISS: Keep it simpel, stupid !

    In de zorg werd kwaliteit (zo) ook een issue. In een ziekenhuis waar ik in de jaren tachtig werkte werd gewerkt aan standaard zorgplannen. Waarbij professionele-, relationele- (patiënt), functionele- en door mij toegevoegde kettingkwaliteit het uitgangspunt waren. Het omslagpunt zat hem in het omschakelen van (zorg)functies naar (zorg)processen. En de ervaring daarmee vanuit patiëntperspectief. Er werden dus toen al patiënt-tevredenheid onderzoeken gehouden. Ook door mij. Met soms verrassende resultaten.

    U doet dus vele zorg- en andere professionals tekort door te stellen dat het huidige stelsel de drive voor patiëntvriendelijkheid zou zijn geweest. Die drive was er al.

    Nee, volgens mij waren het juist de zorgverzekeraars die klantvriendelijk moesten gaan worden: De ziekenfondsen moesten er immers zelf voor gaan zorgen dat ze verzekerden kregen c.q. hielden ! Daarvoor is een prettige premie niet voldoende.

    Het stelsel zelf.

    De beginsituatie.
    Eind jaren tachtig werkte ik voor koepel van particuliere ziektekostenverzekeraars waar de huidige grootste zorgverzekeraar de sturende kracht was. Deze zorgverzekeraar had geen ziekenfondsverzekerden. En was zeer succesvol met het afsluiten van collectieve contracten met grote werkgevers. Contracten die betrekking hadden op alles wat maar verzekerd kan worden. En omdat iedereen ook toen verplicht tegen ziektekosten verzekerd was, was deze verzekering het portaal om ook al die andere verzekeringen aan te bieden. En met deze verzekeringen werd echt verdiend. Niet op de ziektekosten.

    Tot schrik van deze verzekeraar besloot de toen staatssecretaris Simons dat iedereen in het ziekenfonds moest. Dus weg het succesvolle verdienmodel !
    Het gevolg was een proces samen met het VNO/NCW, VVD en CDA met als doel het vormgeven van het huidige stelsel. Men had de wind in de politieke rug dankzij het vallen van de muur: Alles zou nu ‘markt’ worden.

    Het gevolg was dat het stuursysteem van de particuliere ziektekostenverzekeraar de norm werd ‘hoe te handelen’ in ons huidige stelsel. Op allerlei terrein. Dit zonder dat er goed naar was gekeken of dat wel een goede methode was. En met ons als verzekerden is er helemaal niet over gesproken. Laat staan met de zorgprofessionals. Een aantal gevolgen daarvan noemt u in uw analyse.

    Dat het zolang moest duren met het stelsel had te maken met het vormgeven van het vereveningssysteem. Want een werkend vereveningssysteem was voorwaarde voor het huidige stelsel.

    Evaluatie van het huidige stelsel.

    Ik ben benieuwd naar uw verdere analyses wat betreft het huidige stelsel, maar wat mij betreft is het achterhaald, de materiële en immateriële kosten om het in de lucht te houden zijn te hoog en het is verder is z’n logica pervers.

    Achterhaald.
    Het stelsel is achterhaald omdat in haar opzet de gemeente geen rol speelt terwijl die rol steeds groter wordt. Het gevolg is dat naar ik meen nu 388 gemeenten met 9 zorgverzekeraars in onderling overleg en afstemming onze zorg moeten inkopen en faciliteren. Praat maar eens in de eerste lijn hoe voortreffelijk dat gaat. Moet echt anders.

    Kosten.
    Het rijtje kosten wordt steeds duidelijker: negen directies, inkoop- en controle afdelingen, PR en reclame activiteiten; autoriteiten die de ingewikkeldheid binnen de touwen moeten houden; een vereveningssysteem; overlegtijd en kosten tussen verzekeraars , gemeenten en zorgaanbieders; verantwoordingstijd voor zorgverleners, etc.
    En als last but not least: De nep van het voordeel van het concurrentiesysteem.
    Stel we hebben twee verzekeraars in dit land. Die concurreren op de hoogte van de premie. Stel nu dat verzekeraar A en verzekeraar B ongeveer een gelijke premie voor de basisverzekering hanteren. En verzekeraar A slaagt er in de premiedaling volgend jaar 3 euro per maand te laten zijn. En verzekeraar B 5 euro per maand. Iedereen zegt dan : Zie je wel concurrentie werkt. Je kunt nu 5 euro per maand minder betalen i.p.v. 3 euro.
    IN PLAATS VAN 8 EURO PER MAAND ALS HET ÉÉN VERZEKERAAR WAS !

    Wij hebben negen verzekeraars. En met de toename van het aantal verzekeraars neemt het totaal bedrag wat we met z’n allen op deze wijze missen cumulatief toe. Naar mijn verwachting gaat het jaarlijks om een zeer fors bedrag. Moeten we mee ophouden.

    Perverse logica.
    Zorg is een ‘natuurlijk systeem’ activiteit. Ga je dat aansturen met ‘regelsysteem’ logica zoals de huidige zorgverzekeraars en gemeenten (vaak) (moeten) doen krijg je perverse gevolgen en resultaten. Met regelmatig hoge (onnodige) kosten. Moeten we mee ophouden.

    Het huidige stelsel is zo voor mij al met al een MESS: Makes everybody sick , stupid !
    Ik pleit dus al langer voor één Zorgverzekeraar Nederland. Welke het wijktype als start van het beleid hanteert. Zie hiervoor mijn eerdere bijdragen op deze site

  3. Herman Suichies schreef:

    Beste Marijke
    Een scherpe analyse die ik grotendeels deel. In je dilemma’s beschrijf je de functie van marktwerking als aanjager van patient-vriendelijkheid en kosten- en effectiviteits-bewustzijn. Die lijkt me een aanname. We weten niet hoe de zorg zich ontwikkeld zou hebben als er niet een nieuw stelsel zou zijn gekomen. Veranderingen in de maatschappij gaan soms snel en bewerkstelligen op zich al veel veranderingen. Zo zijn de huisartsenposten niet ontstaan door marktwerking maar door initiatief van huisartsen zelf. En het toegenomen kostenbewustzijn heeft in ieder geval niet geleid tot minder kosten! integendeel, kostenbeperking is alleen maar mogelijk gebleken met harde hand van bovenaf, door de afspraken in de hoofdlijnenakkoorden. Ook je stelling dat er grote huiver bestaat binnen het veld om het stelsel op de schop te gooien deel ik niet. vlak voor de verkiezingen deed VPHuisartsen een enquete onder de leden. Daarbij bleek dat het merendeel (62%) voor een Nationaal zorgfonds was. Dit percentage werd later nog eens bevestigd door een enquete van Medisch contact, die een veel grotere groep medici ondervroeg, waarbij ook 61% voor een NZF was. Ook veel burgers wensen een NZF, en het NZF heeft toch vergaande plannen. Dus het ontbreken van draagvlak zit hem volgens mij vooral bij de politiek en de kaste van de bestuurders. Ik denk dan ook dat we niet ontkomen aan essentiele veranderingen in het stelsel. Alleen al er voor zorgen dat er één basispolis komt voor alle burgers betekent afscheid nemen van dit stelsel. Maar de tegenlobby vanuit de gevestigde belangen is groot. De winstuitkering door ziekenhuizen en zorgverzekeraars, die in de tweede kamer toch met overgrote meerderheid werd aangenomen is dankzij die massieve tegenlobby in de Eerste kamer nog zeker geen gelopen race. Hoe dan ook, ik ben benieuwd naar je voorstellen tot verandering.

    • Marijke Linthorst schreef:

      Beste Herman,
      Dank voor je reactie. Dat houdt me scherp. Ik ben het met je eens dat we niet weten hoe de zorg zich zonder marktwerking ontwikkeld zou hebben. En er waren ook zeker andere manieren geweest om tot grotere klantvriendelijkheid en een scherper kostenbewustzijn te komen. Wat ik beoogde te zeggen was: wellicht heeft marktwerking op deze terreinen effect gesorteerd, maar dat is dan ook het enige positieve effect.
      Hartelijke groet,
      Marijke.