24 januari 2014 • VPHuisartsen • 1 minuut • 2.136x gelezen 2 reactie(s)

Nieuwe bekostigingstructuur huisartsenzorg

Commentaar Per 1 jan 2015 zal de bekostiging van huisartsenzorg veranderen. De minister heeft daarover aan de NZa advies gevraagd, en die heeft een consultatiedocument opgesteld met een conceptadvies aan de minister. Hierop konden diverse koepelorganisaties waaronder VPHuisartsen hun mening geven.

Deel dit artikel via          

Per 1 jan 2015 zal de bekostiging van huisartsenzorg veranderen. De minister heeft daarover aan de NZa advies gevraagd, en die heeft, na raadpleging van koepelorganisaties, een consultatiedocument opgesteld met daarin een conceptadvies aan de minister. Diverse koepelorganisaties waaronder VPHuisartsen konden daarover hun mening geven, zodat het definitieve advies naar verwachting in februari 2014 naar de minister zal worden gestuurd.

Waarover gaat het:

“Achtergrond van de nieuwe bekostiging is een omslag in de zorg die al is ingezet en verder zal doorgaan. Een groeiend aantal chronisch en complexe zorgvragen zal zoveel als mogelijk en verantwoord is, in de buurt moeten worden afgehandeld. Samenwerking met anderen zorg en hulpverleners zal daartoe moeten toenemen. Daartoe zal de huisarts, naast het zelf blijven verlenen van huisartsgeneeskundige zorg meer leiding moeten gaan geven aan het praktijkteam (taakdelegatie) en aan de afstemming van zorg met andere zorgverleners. Het optimaal inzetten van de competenties van de huisarts moet zorgen voor meer substitutie van tweede naar eerste lijn, meer preventie en meer zelfmanagement, zodat onnodige zorgkosten worden voorkomen.”

NZa

In bijgaand document kunt u de reactie lezen van het bestuur van VPHuisartsen op het conceptvoorstel van de NZa.

Commentaar Consultatiedocument NZa 2014 [PDF]

Er zijn 2 reacties op dit artikel

  1. Wouter van den Berg schreef:

    Beste Rim,

    Je scherpe commentaar met interesse gelezen. Met name het deel waarin je aangeeft dat de NZa en de minister geen keuzes durven maken die de huisartsenzorg structureel versterken spreekt mij aan. Het advies komt van een marktmeester die erop gericht is de markt te bewaken. Dat is een lastig streven nu het veld door zorgverzekeraars en politiek wordt gestimuleerd om meer samen te werken.

  2. Rim Posthumus, Goes schreef:

    Onderstaande reactie stuurde ik op persoonlijke titel in:
    Reactie “Consultatiedocument Bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg
    Het 3-segmenten-model, december 2013”

    Goes, 14-01-2014

    L.S.,

    Naar aanleiding van bovengenoemd consultatiedocument vallen mij een aantal zaken op:

    Het document lijkt geschreven vanuit de gedachten: Er moet meer naar de eerste lijn, prestatieprikkel beperken (= perverse prikkel?), vernieuwing stimuleren. Maar betekent de voorgestelde nieuwe bekostigingsstructuur ook werkelijk een streven naar structurele versterking/investering in die 1e lijn ? Er komt veel meer op eerste lijn af: capaciteit moet worden vergroot; er moet meer worden overlegd om complexere hulpvragen het hoofd te bieden en slimmere vormen van zorg op te zetten. Nodig is dus om investeren in: infrastructuur, ICT, een management laag om samenwerking te bewerkstelligen, etc. Geen eendagsvliegen, gefinancierd door jaarlijks te vergeven projecten en subsidies maar structuren die de tijd en kans krijgen om een stukje continuïteit in beleid waar te maken. Ik zie over continuïteit en de inrichting van de bekostiging hiervan weinig concreets in het document en merk derhalve op dat er feitelijk dus nog steeds geen sprake is van een echte keuze tot daadwerkelijke versterking van de eerste lijn.
    Als je streeft naar substitutie blijft het een groot gemis dat ook nu weer met geen woord gerept wordt over de 2e lijns bekostiging en de samenhang in dat opzicht. Dat maakt elke opmerking over dit onderwerp in dit document tot een farce. Goede ijkpunten en looptijd van projecten, en alle betrokken erbij betrekken, daar begint substitutie mee. De diverse schotten in de zorg staan vaak goede substitutie in de weg. Daarbij is het voor de tweede lijn op dit moment vaak niet aantrekkelijk en/of financieel verantwoord om actief deel te nemen aan substitutie. Men blijft min of meer gedwongen te streven aan st quo of verbetering van de omzet. Wat verloren wordt aan substitutie dient op andere terreinen dus weer te worden goedgemaakt. Vernieuwingsbeleid tot heden kent een te korte looptijd, stelt te hoge verwachtingen aan de maakbaarheid van de samenleving, geeft te weinig aandacht aan zaken die nodig zijn voor een werkelijke gedragsverandering die moet worden nagestreefd, en/of beschouwt het project te eenzijdig door slechts met van de betrokken partijen bij zo’n project te betrekken. Het document geeft bepaald geen zicht op verbetering hierin.
    De grootste weeffout in het hele stelsel op dit moment is en blijft dat de regie voor de inrichting van zorg in handen is van elkaar beconcurrerende zorgverzekeraars. Het is begrijpelijk vanuit de vraagstellingen maar wel bijzonder jammer dat dat aspect in dit document wordt onderbelicht. Bij tot stand komen van regionaal samenwerkingsbeleid werkt e.e.a. tot nu toe steeds frustrerend. Verschillende uitvoeringseisen ivm polisvoorwaarden zijn een ramp in de praktijk van alledag en kosten een zee aan tijd in de zin van informatieverstrekking (erg moeilijk overigens) en administratie. Het is onvoldoende te volstaan met wat opmerkingen over al dan niet volgen van verzekeraars en de konstatering dat marktwerking in de eerste lijn niet blijkt te werken. Een duidelijke visie is op zijn plaats.
    De afgelopen jaren is er jaarlijks veel veranderd in (financiering van en inrichting van) de eerste lijn. Steeds weer met een behoorlijk beroep op de flexibiliteit van die eerste lijn. Men dient zich te realiseren dat aan die flexibiliteit echt grenzen liggen. Iedereen, dus ook het veld heeft uiteraard wel behoefte aan een beter, helder, en billijk financieringssysteem. De bestudering van dit document doet vrezen dat opnieuw veel gaat veranderen, en dat opnieuw een fors beroep wordt gedaan op flexibiliteit, waarbij ratio en een heldere visie waar een en ander toe moet leiden ontbreekt. Veel onrust zou het gevolg kunnen zijn.
    DBC-denken in de eerste lijn werkt matig. Op zich geen verkeerde vaststelling. De introductie van een indeling volgens een zorgzwaarte-principe in de huisartsenzorg lijkt echter een denkfout van hetzelfde kaliber.
    Het thans voorgestelde financieringsmodel voor de chronische zorg draagt een duidelijk risico in zich voor organisaties die samenwerking nastreven op dit moment (denk aan de huidige zorggroepen). Een kostbaar kind wordt dan met het badwater weggegooid. Een verdere versnippering dreigt dan weer. Ook hierin lijkt het wijs om regionaal tot keuzes te komen en in te zetten op continuïteit.
    De eigen bijdrage invoeren voor de huisarts lijkt ook in deze notitie gelukkig een brug te ver. Tussen de regels door valt op te maken dat beleidsmakers en financiers dit nog steeds een goede optie zouden vinden. Budgettaire overwegingen liggen daaraan uiteraard ten grondslag, Echter het proces van de substitutie van dure tweede lijnszorg naar goedkopere eerstelijnszorg zou juist sterk kunnen worden bevorderd als juist alle zorg in de eerste lijn onder de basisverzekering zou vallen zonder eigen risico. En met alle zorg bedoel ik met name ook alle eerstelijns farmaceutische zorg en eerstelijns diagnostiek.
    De invloed van het consumenten periodiek inzage te geven in de financiële gevolgen van de kosten van de zorg aan hen besteed, met daaraan gekoppeld een eigen risico werkt m.i. in het geheel niet als kostenbeheersingsinstrument. Het genereert in de regel discussies over de verkeerde zaken. En toenemend zien we dat keuzes niet op een goede manier worden beïnvloed. Het eigen risico wordt daarbij steeds duidelijker een van de oorzaken van de toenemende tweedeling in de zorg. De zwakkeren in de maatschappij zijn daarbij duidelijk het kind van de rekening. Daarbij moet worden vastgesteld dat zorg geen markt is waarin je als consument altijd in de gelegenheid bent vooraf marktonderzoek te doen en doordachte keuzes te maken.
    Een ietwat wrange smaak blijft na het lezen van het hoofdstuk over mogelijke fraudegevoeligheid van het huidige en het toekomstige systeem. Het is natuurlijk goed om over zaken te reflecteren die verkeerd gebruik van middelen in de hand werken, maar dit verdient in een breder perspectief te worden belicht. Met geen woord wordt gerept over de consumenten of andere spelers/mechanismen. 1 dag meelopen in de dagelijkse praktijk zou leren dat werkelijk veel kwaliteit voor weinig wordt geleverd. Een consult met maar een eenduidige aandoening/klacht is een zeldzaamheid. No show komt regelmatig voor. Ook wordt consumptie beïnvloed door zaken in media, reclames van de industrie en steeds vaker ook door acties of bijzondere polisvoorwaarden van verzekeraars, en wijzigingen in regelgeving. Heel vaak worden mensen middels reclamespots geadviseerd om bij hun huisarts langs te gaan, en nimmer is dat ingegeven door de beroepsgroep zelf. De invloed van bovenvermelde factoren op toename van de consumptie is vele malen groter dan de in het document geschetste beeld van hulpverleners die maar raak declareren. Daarbij is vaak datgene dat door verzekeraars en overheid als fraude wordt bestempeld geen fraude. Nogal wat van dit soort zaken blijken terug te voeren in problemen in de uitvoering en/of ontoereikend zijn van controlesystemen, met name daar waar schotten in de zorg bij zijn betrokken. Aanpassing van het betreffende hoofdstuk in het document zou derhalve op zijn plaats zijn. Voorspellingen doen en afspraken maken over consultconsumptie heeft dus een hoog glazen bollen gehalte door de vele variabelen die van invloed zijn. Met alles wat in de nabije tijd op de huisarts af komt is de trouwens grootste zorg: hoe valt de toegenomen vraag op een behoorlijke wijze op te vangen?
    Dit document gaat niet in op de financiering van de avond-/nachtdienst. Hoewel de vraagstellingen hier ook niet direct over gingen is het toch opmerkelijk omdat de maatschappelijke vraag naar een verruimde openstelling van huisartsenpraktijken naar avond en weekend steeds groter wordt. Er zal veel onduidelijkheid gaan ontstaan naar hoe het onderscheid gemaakt wordt tussen de verrichtingen van de praktijk in avond en weekend van de huisarts en die van de HAP-voorziening. Het maakt voor mij als consument veel uit of ik met een acute verwonding ’s avonds binnenwandel bij mijn huisarts die op dat moment toevallig een avondspreekuur heeft op bij een HAP. Uiteraard behoeft het hier geen nader betoog dat de berekeningen die nu ten grondslag dienen voor de reguliere huisartstarieven en de HAP bij een ruimere openstelling in de reguliere praktijk niet meer voldoen.

    Een belangrijke wijziging in bekostiging dient m.i. te beantwoorden aan een duidelijke behoefte en te zijn ingegeven door een duidelijke visie op zorg.

    Een aantal zaken in dit consultatiedocument zijn zeker interessant. En een aantal overwegingen zijn goed.
    Maar voor een duidelijk beleid, een heldere visie, en goede keuzes dient men m.i. nog een aantal vragen kritisch te beantwoorden:

    Hoe dient de huisartsenpraktijk in de nabije toekomst georganiseerd te zijn om goed en adequaat aan te toenemende eisen en taken te kunnen voldoen?
    Welke veranderingen en daarbij behorende investeringen in de eerste lijn zijn noodzakelijk om de nodige capaciteit van de eerste lijn te verhogen opdat die eerste lijn adequaat en kostenefficient de toenemende zorgvraag zal aankunnen?
    Wat is een verantwoord tempo voor de beoogde veranderingen en hoe kan op een duurzame wijze hierin worden geïnvesteerd ?
    Is het blijvend gewenst dat verzekeraars middels hun divers inkoopbeleid blijven streven naar een verschillende invulling van eerstelijns gezondheidszorg (m.a.w. is het gewenst dat poliswaarden van de verzekeraars in toenemende mate het behandelbeleid van huisarts bepalen) ?
    Hoe worden alle partijen gemotiveerd tot en betrokken bij substitutie van zorg?
    Wat is het meest geschikte model om te komen tot die substitutie ?
    Welke facetten van de huidige bekostigingsstructuur van de zorg als geheel werken substitutie tegen en op welke wijze dienen deze te worden aangepast?
    De maatschappelijke wens om met name dure tweedelijns zorg zoveel als mogelijk te substitueren naar betaalbaarder eerstelijns zorg moet juist ook voor die tweede lijn vertaald worden naar een verdienmodel dat krimp of mindere groei tot de norm moet gaan verheffen. Op welke wijze kan een bekostigingsstructuur en regelgeving bijdragen aan dat maatschappelijk zo gewenste gedrag?
    Hoe kunnen partijen bijdragen tot een heldere informatievoorziening over de inhoud en structuur van de gezondheidszorg en de kosten ervan, zodanig dat ook de consument en maatschappij bewuster keuzes kan maken in die gevallen dat dat kan?
    Is uitbreiding van openstelling van huisartspraktijken werkelijk gewenst en zo ja, hoe zou dit vormgegeven dienen te worden in verhouding met huisartsenzorg zo die thans op die uren door huisartsenposten wordt geleverd?

    Een besluit over nieuwe bekostiging zonder antwoord op bovenstaande zal weer leiden tot het gewoon maar doorgaan met reactieve jaarlijkse hap-snap aanpassingen van bekostigingsmodellen die niet zullen leiden tot coherente wijziging/verbetering/versterking van de eerste lijn die zo node gewenst is.

    Rim Posthumus, huisarts
    van Dusseldorpstraat 3
    4461 LT Goes
    0113-272000
    06-53396556
    rim@huisartsendepijlers.nl