19 april 2017 • Herman Suichies • 5 minuten • 576x gelezen 1 reactie(s)

O&I, of hoe je kleinschaligheid de nek om kan draaien

MedZ Naar aanleiding van het vorige hoofdlijnenakkoord, van juli 2013, is door LHV, InEen, ZN en VWS afgesproken onderzoek te doen naar versterking van de eerste lijn. Hoe kunnen we, bezien vanuit patiënt en professional, die eerste lijn versterken? En wat zijn dan de richting- gevende kaders voor wat, hoe en hoe duur? Op zich een legitieme vraag, maar in de huidige uitwerking met nogal dramatische gevolgen.

Deel dit artikel via          

Want hoe gaat zo’n onderzoek? In november 2014 verschijnt een eerste tussenrapportage van twee consultancybedrijven, aangezocht door InEen met als titel: Naar professionele ondersteuning en infrastructuur voor samenwerking van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg voor samenwerking met andere partijen.

Bij lezing van die eerste tussenrapportage beginnen al wat nekharen overeind te staan. Met een stuurgroep van zeven niet- huisartsen en interviews en werkconferenties waarbij 9 huisartsen op 77 andere ‘deskundigen’ zijn betrokken, is de vraag hoe sterk de stem van de huisarts-professional is geweest. Dat blijkt ook uit de argwaan wekkende aankondiging dat er een nieuw paradigma komt. In de eerste lijn is samenwerking de norm en de bijbehorende O&I (Organisatie en Infrastructuur) onderdeel van de normale manier van zorg verlenen. Werken we dan niet samen? Hebben we dan geen overleg met fysiotherapie, wijk- team, GGZ, et cetera? Als overtuigd solist gaan nog wat nekharen overeind. Ik lees dat O&I dus dringend noodzakelijk is.

Consultancy-achtig

Wat moet er anders? We moeten toe naar eerstelijns zorgeenheden waarbij, behalve in kleine dorpen, de schaal van 2.500 patiënten echt te klein is voor goed georganiseerde samenwerking. Dat moet minstens opgeschaald naar drie tot zeven huisartspraktijken.‘Wil eerste lijn de verwachtingen van het publiek, de politiek, de financiers en de professionals kunnen waarmaken, dan vraagt dit een goede en professionele Organisatie en Infrastructuur en professioneel georganiseerde en uitgevoerde samenwerking binnen de eerste lijn, met andere zorgaanbieders en met financiers.’

Ik begin nattigheid te voelen. Want hoe moet dat dan? Middels betere ICT, organiseren van bedrijfsvoering, bevorderen van kwaliteit en innovatie, professionele samenwerking en zorgmanagement, en het maken van gemandateerde afspraken met externe partijen en huisvesting. Klinkt me heel erg consultancy-achtig in de oren.

En wat zou dat moeten gaan kosten? Grofweg 375 tot 485 miljoen euro, ongeveer vier keer zoveel als er nu aan wordt uitgegeven. Tja, als je zaken dus maar beter in de samenwerking organiseert en managet, gaat de kwaliteit omhoog en dat mag wat kosten. Er zijn op dat moment echter absoluut geen voortekenen dat ons macrobudget verhoogd zal worden, dus waar komt straks dat geld vandaan? (Tenzij er in het hoofdlijnenakkoord binnenskamers al toezeggingen zijn gedaan.)

In de zomer van 2015 ontstaat de Het Roer Moet Om-beweging, die met steun van de meeste huisartsen de politiek en het zorgveld wakker schudt met een manifest. De eisen van ‘haal de huisarts uit de mededingingswet’, ‘samenwerken en onderhandelen alleen op gelijkwaardig niveau’ en ‘toon vertrouwen en stop nutteloze verzameldrift’, zorgen voor een aantal werkgroepen om de problemen aan te pakken. Soms met resultaat, de bureaucratie lijkt wat minder te worden, maar soms ook met weinig effect als we het hebben over gelijkwaardigheid in onderhandelen. Hoe dan ook, huisartsen maken duidelijk dat dringend verandering nodig is.

Zo is er een duidelijk adagium vanuit de werkgroep kwaliteit: chronische zorg is basiszorg. En het opknippen van de patiënt in meerdere ketens wordt direct gestopt. Ook wordt de keten financiering gezien als tijdelijk middel en wordt benadrukt dat het draait om de kleinste eenheid: de huisarts met de patiënt in zijn/ haar praktijk. In hun opinie over hoe de huisartsenzorg van de toekomst eruit zou moeten zien is de titel veelzeggend: Groots in klein organiseren.

Discussie

U zult wel denken dat het bovengenoemde tussenrapport, over Groots in groot organiseren wel in de la zal verdwijnen. Niets is minder waar. Wel ontstaat er discussie tussen de partners, met name ZN en de zorgaanbieders omdat er tegenover de forse beraamde kosten niet navenant aantoonbare en kwantificeerbare baten staan. Bovendien zijn enkele zorgverzekeraars GEZ- financieringen aan het afbouwen en bleken er toch ook veel O&I-gelden verstopt in ketenzorgtarieven en M&I’s.

Toch wordt, na een periode van bezinning en ondanks de HRMO-beweging met duidelijke stellingnames besloten tot een vervolgonderzoek. Er moest een concreet voorstel worden uitgewerkt en het rapport Velzel van 20 oktober 2016 verscheen, Een sterke eerste lijn voor betere zorg en beheersbare kosten. Ook daar weer een stuurgroep en projectgroep van 28 deskundigen, onder wie één huisarts.

Prullenbak

Nou heb ik inmiddels veel rapporten gelezen, maar dit rapport blinkt uit in onbewezen stellingnames en zichzelf tegen- sprekende beweringen, verpakt in ronkend taalgebruik. Als ik lees dat ‘Het streven is al langere tijd om het absorptievermogen -de mate waarin de eerste lijn de zorgbehoefte kan opvangen- te vergroten’, dan vraag ik me af welk VPHuisarten- of LHV-speerpunt hiermee wordt bedoeld. Dit lijken speerpunten van VWS en ZN, ik dacht dat na de HRMO-beweging de huisartsen andere speerpunten hadden.

VPHuisartsen is overigens nooit geraadpleegd.

Het lijkt duidelijk dat dit rapport is geschreven voor VWS, ZN en InEen met de huisarts in de rol van bereidwillige eerstelijnswerker, die nog wel wat extra werk kan verzetten. Zo wordt volgens de makers van het rapport de ‘potentie van de eerste lijn nog niet ten volle benut’. Dit zou blijken uit een aantal aspecten:

  • De grote diversiteit in het zorgaanbod van de eerste lijn. De mate waarin ketenzorg functioneert en hoeveel ketens al ingevoerd zijn, schijnt fors te verschillen. Gelukkig maar zou ik zeggen, als we, kijkend naar het HRMO-manifest, zouden stoppen met het opknippen van de patiënt in ketens. Ook al omdat de kwaliteitsverbetering daarvan op eindpunten nog nooit bewezen is. Het zegt bovendien niets over ons absorptievermogen.
  • De mate waarin andere partijen in de zorg afspraken kunnen maken met de eerste lijn. Er komen steeds meer stake- holders die blijkbaar allemaal iets willen van ons huisartsen. Wederom volgt een onbewezen stellingname waaruit moet blijken dat als we onze organisatiegraad maar verhogen, de kwaliteit van zorg verbetert. Was niet een van de redenen van het ontstaan van HRMO dat we juist die organisatiestructuur gepaard gaande met controledrift kwijt willen? Overigens trekken de schrijvers hier een opmerkelijke conclusie: de mate waarin gemaakte afspraken worden nagekomen hing vooral samen met de mate waarin huisartsen goed betrokken waren bij het maken van de afspraken. Dit was onafhankelijk van de organisatievorm! Een veeg teken.
  • Beheersing van zorgkosten. Die is nog onvoldoende aantoonbaar. Schrijvers kunnen met hun onderzoek en ook met een globaler onderzoek over alle zorggroepen in Nederland geen verband aantonen tussen de mate waarin de eerste lijn was georganiseerd en de hoogte van de totale zorgkosten per patiënt. Toen brak mijn klomp. Als uit je eigen onderzoek blijkt dat de gewenste kostenbeheersing en verbetering van zorg niet aantoonbaar is, en je vult nog twintig pagina’s met voorstellen hoe je dat allemaal zou willen bereiken en welke besparingen dat wel niet op zou kunnen leveren, dan verkoop je knollen voor citroenen. De aanname van een gemiddeld scenario dat dan 6 procent van het ziekenhuisbudget, oftewel 1,2 miljard euro, zou zijn te substitueren is wensdenken van de bovenste plank. Zeker als je bedenkt dat substitutie de afgelopen jaren eigenlijk niet goed meetbaar is gebleken.

Er kan dan ook maar één conclusie zijn: wat VPHuisartsen betreft kan dit rapport de prullenbak in.

Willen we kleinschaligheid behouden dan moeten we ver blijven van groots georganiseerde organisatievormen die 600 miljoen euro gaan kosten en niets opleveren, behalve nog meer managers, nog meer protocollen, dus nog minder autonomie en afname van continuïteit doordat de huisarts verantwoordelijk wordt gemaakt voor een nog weer groter pakket.


Dit artikel verscheen eerder in MedZ 2, jaargang 4. Lees hier het volledige nummer.

Er is 1 reactie op dit artikel

  1. Natasja Kochx schreef:

    weer een typisch voorbeeld van over je heen laten lopen, niet accepteren!! we kunnen beter zelf een plan maken waar wel haalbare doelen in zitten en dat betaalbaar en uitvoerbaar is en de individuele huisarts eigen baas kan blijven. ik wil geen manager die mij gaat vertellen wat ik wel of niet moet. de prullenbak is nog te goed voor dit soort plannen. ik meld me bij deze aan voor een huisartsen denktank waarin we een plan maken om dit soort commissies voor eens en voor altijd laten verdwijnen.