In enkele punten samengevat formuleert de NZa een aantal definities en adviezen ten aanzien van acute generalistische zorg.
- Maak voor de bekostiging geen onderscheid tussen spoedeisende en niet-spoedeisende zorg. De bekostiging wordt bepaald door het tijdstip van de hulpvraag: in ANW is generalistische zorg per definitie acute zorg. Daarbij mogen geen drempels worden opgeworpen zodat het risico verkleind wordt dat in spoedeisende situaties te lang wordt afgewacht.
- Maak het voor ziekenhuizen onaantrekkelijk om voortaan nog zelfverwijzers op de Spoedeisende Hulp te behandelen. De NZa reikt u hiervoor een financiële constructie aan.
- Leg de huisarts een wettelijke verplichting op tot levering van 24 uurs zorg. De permanente beschikbaarheid van acute generalistische zorg loopt dan geen gevaar.
- Maak de huisartsenposten voor een deel risicodragend. Herijk het beschikbaarheidstarief eens per twee jaar en zorg voor een uniform landelijk consult- en visitetarief.
- Het bestuur van de nieuw opgerichte Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (VPHuisartsen) biedt u haar commentaar op de uitvoeringstoets aan, stelt in dit verband een aantal kritische vragen en geeft u ongevraagd advies:
Commentaar VPHuisartsen
I Beschikbaarheid van huisartsen in ANW
Zoals u weet kennen de huisartsenposten een autonome groei van 5-7% per jaar. Daarbij is ongeveer 80% van de hulpvragen medisch gezien niet spoedeisend. Met hoeveel enthousiasme deze huisartsenposten het laatste decennium ook door huisartsen zijn ontwikkeld, deze groeiende zorgvraag vergt extra investeringen en beschikbaarheid van gekwalificeerd personeel. De verwachting van een hogere inzetbaarheid van de huidige praktijkhouders, is weinig realistisch. Ongewijzigd beleid inzake het zorgaanbod in ANW-uren zal onontkoombare, negatieve consequenties hebben voor kwaliteit en beschikbaarheid van ANW-zorg.
De NZa gaat in haar analyse helaas aan deze feiten voorbij: de steeds drukkere diensten op de huisartsenpost en de toenemende werkdruk die praktijkhouders daarbij ervaren. De gemiddelde werklast in een normpraktijk bedraagt thans, exclusief de ANW-diensten, meer dan 55 uur per week [REF]. De ANW-diensten zelf vragen daarnaast jaarlijks nog eens 200-250 uur inzet van de huisarts. Een aanzienlijk aantal huisartsen is van mening dat hun beschikbaarheid de grens heeft bereikt. Zowel de ervaren werkdruk en dreigende overbelasting als de negatieve gevolgen voor de kwaliteit van de huisartsenzorg overdag, worden daarbij genoemd. Juist de combinatie dagzorg en toenemende ANW-zorg is aanleiding voor steeds meer praktijkhouders hun ANW-diensten te verkopen aan waarnemers zonder eigen praktijk.
De patiëntenzorg is uiteraard niet gebaat bij overbelaste of uitvallende huisartsen. Praktijkhouders wensen al langere tijd gezondere werkomstandigheden. Wanneer overheid, patiënten en zorgverzekeraars ervoor pleiten dat generalistische ANW-zorg door huisartsen wordt gecontinueerd, dan zijn aanpassingen noodzakelijk van de organisatie en financiering van deze zorg. Zonder die aanpassingen ontbreekt het noodzakelijke draagvlak.
II Maatschappelijke verantwoordelijkheid en het morele besef
Dit gezegd hebbende achten wij het onbegrijpelijk dat de NZa geen oog heeft voor de positie en beschikbaarheid van de huisarts. Het systeem blijft immers alleen functioneren zolang de huisarts zich in staat voelt zijn/haar taak naar behoren uit te voeren. Je zou verwachten dat de NZa gedachten ontwikkelt over versterking van de nulde lijn en over het opwerpen van drempels bij de toegang tot de (generalistische) huisartsgeneeskundige ANW-zorg. Maar een beroep doen op de maatschappelijke verantwoordelijkheid en het morele besef van de burger om onnodig gebruik, c.q. misbruik te vermijden, past klaarblijkelijk niet binnen de marktideologie van de NZa en VWS.
Het mede door de overheid in de hand gewerkte zorgconsumentisme van de burger, waarbij de ‘klant’ koning is gedurende 7×24 uur – en toenemend buiten normale werktijden – is niet verenigbaar met de bestaande beschikbare middelen en menskracht. Een drempelloze toegang tot kostbare ANW zorg leidt de komende jaren tot een onverantwoorde toename van zorgkosten.
III “Niet wie, maar wat”…. als ‘wie’ maar wèl een huisarts is!
Met de oriëntatie op het marktdenken, werd in de Zorgverzekeringswet vastgelegd dat het er niet langer om gaat wie de medische zorg biedt, maar om wat voor zorg het gaat. “Niet wie, maar wat…” De essentie in de wet is in dit geval dat huisartsenzorg ook door niet-huisartsen geleverd kan worden. Dit draagt bij aan het doorbreken van de ‘marktmacht’ van huisartsen, zo wordt gedacht bij VWS en NZa.
Het advies van de NZa om te komen tot een wettelijke verplichting voor de praktijkhoudende huisarts om op te treden als regisseur en hoofdrolspeler in de (generalistische) huisartsgeneeskundige ANW-zorg is in dit opzicht inconsistent. Als de inzet van praktijkhoudende huisartsen immers een conditio sine qua non is kunnen we niet anders vaststellen dan dat er is in dit deelgebied van de zorg geen ruimte voor marktwerking is. Dit is de feitelijke conclusie uit het advies dat u van de NZa krijgt, in weerwil van alle marktideologische doelredeneringen waarmee het 59 pagina’s dikke document is gevuld om ons anders te doen geloven. Als huisartsen er niet toe worden verplicht, vreest de NZa kennelijk dat geen andere ‘marktpartij’ het functioneel omschreven (generalistische) huisartsgeneeskundige ANW-zorgaanbod kan en gaat leveren met de huidige kwaliteit en prijsverhouding.
Het bestuur van VPHuisartsen is stomverbaasd over dit opportunistische advies van de NZa dat de praktijkhoudende huisarts wettelijk zal verplichten verantwoordelijk te zijn voor 24-uurs zorg, 7 dagen per week. Welke zijn de overwegingen van de NZa bij dit advies om zelfstandige beroepsbeoefenaren in een vrij land te verplichten tot arbeid tegen een centraal vastgesteld maximumtarief? Wat is de noodzaak er toe? Uit de nota lezen wij geen andere onderbouwing dan de angst dat huisartsen niet langer bereid zullen zijn de van oudsher geleverde inzet te continueren. Invoering van een dergelijke wet zal de verhouding tussen het Ministerie van VWS en de praktijkhoudende huisartsen aanzienlijk verscherpen en aanleiding geven tot demotivatie met verminderde inzetbaarheid, voortijdige praktijkbeëindiging en een negatief effect op de instroom van jonge huisartsen als potentiële praktijkhouders.
IV Toekomstbestendige, acute huisartsgeneeskundige zorg juist een zaak van wie en wat!
De komende jaren zullen gekenmerkt worden door miljarden bezuinigingen. Ook in de zorg. Alleen daarom al is een drempelloze toegang tot de (generalistische) huisartsenzorg 24 uur per dag een onverantwoordelijke luxe en niet in lijn met het door de overheid gepropageerde “tering naar de nering zetten…” .
De VPHuisartsen adviseert u mede daarom maatregelen te nemen die het consumentisme onder zorgvragers tegengaan en die de maatschappelijke verantwoordelijkheid bevorderen voor doelmatig gebruik van kostbare spoedeisende zorg tijdens ANW- uren zowel op de huisartsenposten als op de SEH’s. Dat is op den duur de enige manier om de zorgkosten buiten kantooruren in de hand te houden. De VPHuisartsen vraagt u experimenten te stimuleren die kunnen bijdragen aan de hiervoor genoemde doelstelling.
Daarnaast dient er een bekostigingsbeleid te worden ontwikkeld dat recht doet aan de professionele inzet en verantwoordelijkheid van deze zorgverleners. Beleid dat garanties biedt om de, in medische zin echt acute huisartsgeneeskundige zorg in ANW-uren, overeind te houden.
Wij adviseren u dringend in uw ambities rekening te houden met de grenzen die er aan de werklast en fysieke inzetbaarheid van huisartsen bestaan. Een 24-uurs zorgaanbod zonder onderscheid in medische urgentie zet de capaciteit en kwaliteit van zowel dagzorg als ANW-zorg onder onverantwoord grote druk. Door verschuiving van gebruikelijke dagzorg naar anonieme dokters in ANW-uren, wordt het perspectief van geïntegreerde huisartsenzorg negatief beïnvloed. De risico’s zijn bekend: onvermijdelijke inconsistentie van (geïntegreerde) zorg, overdiagnostiek en overbehandeling als gevolg van defensief handelen met toegenomen onduidelijkheid voor de patiënt over de medische verantwoordelijkheden.
Een wettelijk opgelegde, individuele, 24-uurs zorgplicht voor praktijkhouders is voor de VPHuisartsen niet acceptabel. Het is ongepast zelfstandige beroepsbeoefenaren in een vrij land, te verplichten tot arbeid tegen een centraal vastgelegd maximumtarief. Indien u besluit het NZa advies betreffende de invoering van een wettelijke 24-uurs zorgplicht te volgen, dan zal de VPHuisartsen zich hiertegen verzetten in het belang van haar leden en zonodig de betreffende regelgeving juridisch laten toetsen aan de Europese wetgeving.
Tot slot willen wij u, wellicht ten overvloede, wijzen op de grote maatschappelijke betekenis van de praktijkhoudende huisartsen.
Enerzijds vanwege hun vermogen de zorgkosten effectief te beteugelen en anderzijds vanwege de kwaliteit in de organisatie van de 7 x 24-uurs huisartsgeneeskundige zorg.
Wij hopen dat u, vanuit uw ministeriele verantwoordelijkheid, in staat bent onder deze zorgprofessionals een breder draagvlak te realiseren voor uw ambities met de ANW-zorg, dan tot nu toe het geval is.
Met vriendelijke groeten
Namens VPHuisartsen
Wouter N. van den Berg, voorzitter Hans Nobel, secretaris