Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte
De basiszorg van de huisarts overdag kent een zogenaamde gemengde bekostiging. Dat wil zeggen dat een deel van de kosten overdag in segment S1 wordt betaald met een inschrijftarief per ingeschrevene (ION: Inschrijving Op Naam) en een deel per geleverd consult. Maar hoe worden van deze inschrijving en het consult nu het tarief jaarlijks berekend of bepaald? Deze beide tarieven, het inschrijftarief (IT) en het consulttarief (CT) worden elk jaar door toezichthouder NZa namens de overheid vastgesteld. Er valt dus niets te onderhandelen met zorgverzekeraars, de tarifering wordt compleet top-down geregeld en gestuurd. In deze blog uitleg welke NZa-systematiek bij bepalen van deze tarieven wordt ingezet en hoe dit is te interpreteren. Hierbij zijn een aantal parameters belangrijk. Allereerst het bedrag wat een huisarts mágverdienen per jaar, dat is het arbeidskostenbestanddeel. Daarnaast is er een norm per jaar voor de vergoeding van de praktijkkosten, een vergoeding die tegenwoordig uitgesplitst is naar slechts twee kostenposten: personele kosten en overige kosten. Met de Tariefformule, de kosten- en inkomenscomponent en een tweetal rekennormen worden de tarieven berekend. Cruciaal voor invulling van de genoemde parameters zijn de uitkomsten van de drie gehouden praktijkkostenonderzoeken (PKO), de laatste over het jaar 2015, gepubliceerd op 5 juli 2017 en voor het eerst van invloed op de tarieven IT en CT van 2018. Eerder is als blog de systematiek van het PKO met 20 kanttekeningen uitgebreid becommentarieerd.
Tabel I: Basistarieven huisartsenzorg en de rekennormen (geldbedragen: 1 = 1€)
| 2015 (vóór PKO) | 2015 (ná PKO) | + index | 2018 | 2019 | |
| Arbeidskosten | 128.311,42 | 128.311,42 | + index | 135.398,- | 140.922,- |
| Personeel | 110.783,- | 112.650,- | + index | 120.410,- | 125.322,- |
| Overige kosten | 73.553,- | 69.461,- | + index | 72.129,- | 73.904,- |
| Totale kosten | 184.337,- | 182.110,30 | + index | 192.539,- | 199.226,- |
| Rekennorm I | 2168 | 2095 | – | 2095 | 2095 |
| Rekennorm C | 8882 | 8966 | – | 8966 | 8966 |
| Inschrijftarief | 49,90 | 50,21 | + index | 53,05 | 55,02 |
| Consulttarief | 9,01 | 9,10 | + index | 9,61 | 9,97 |
Wat in Tabel I opvalt is het feit dat het inkomen van de huisarts gemaximeerd en genormeerd is. Het relevante inkomensbedrag is voor en na het PKO hetzelfde bedrag. Dit inkomen is van toepassing op de zorg in alle drie segmenten, met uitzondering van de ANW-inkomsten. De door huisartsen gewenste praktijkverkleining heeft verder voor dit inkomen (dus) geen negatieve consequenties gehad. Deze praktijkverkleining van 2168 naar 2095 is overigens puur een rekenkundige exercitie, waarbij de rekennorm I (Inschrijving) wordt gebruikt voor de Tariefformule (Tabel II). Wat ook opvalt, dat hoewel de norm van de praktijkgrootte verandert en daalt, tegelijkertijd de rekennorm C (aantal consulten) ook verandert, maar juist stijgt! Dit betekent in gewone taal, méér consulten uitgevoerd, c.q. harder gewerkt, zelfs als de NZa de praktijknorm laat dalen. In kolom 4 van de tabel staat het woord “index”. De jaarlijkse indexatie wordt vanuit de landelijke overheid vastgesteld:
- De personele kostenvergoeding wordt geïndexeerd met een Overheidsbijdrage in de Arbeidskostenontwikkeling (OVA)
- Voor de post “overige kosten” geldt de CEP-index van het CPB: Centraal Economisch Plan
- Voor het arbeidskostenbestanddeel geldt per 2017 dezelfde index als de OVA-index
Tabel II: de Tariefformule (basiszorg)
| Basistarief Inschrijving = 0,3389 x (arbeidskostenbestanddeel + praktijkkostenbestanddeel) /Rekennorm Inschrijvingen (I)Basistarief Consult = 0,2628 x (arbeidskostenbestanddeel + praktijkkostenbestanddeel)/Rekennorm Consulten (C) |
Met de Tariefformule (Beleidsregel, pg. 67) worden vervolgens de beide tarieven, IT en CT, vastgesteld. Opvallend in deze formule is, dat als het aantal consulten als gevolg van beleid toeneemt, dit feit bij het volgende PKO zal leiden tot een lager consulttarief. Immers het aantal consulten staat in breuknoemer van de Tariefformule. Nog eens terugkijkend naar de rekennormen in het verleden, dan zijn de veranderingen in Tabel III inzichtelijk.
Tabel III: de Rekennormen van de basiszorg
| Rekennorm/jaar | 2004 | 2006 | 2012 | 2013 | 2015 (vóór PKO) | 2015 (ná PKO) | 2019 |
| Inschrijving | 2350 | 2350 | 2350 | 2168 | 2168 | 2095 | 2095 |
| Consulten | 7740 | 8296 | 9434 | 8882 | 8882 | 8966 | 8966 |
In deze Tabel III zijn de uitkomsten zichtbaar van alle drie PKO’s. Het tweede PKO werd gehouden over de jaren 2009 en 2010, werd gepubliceerd op 19 september 2012 en had tariefconsequenties per 2013. Daar waar de rekennorm inschrijvingen per 2013 daalde met 7,7% (van 2350 naar 2168) daalde de rekennorm van het aantal consulten met 5,9% (van 9434 naar 8882). Is het met wijsheid achteraf niet aannemelijk dat met de lagere daling van het aantal consulten per 2013 ook in de periode hieraan voorafgaande harder is gewerkt?
Tabel IV: wijziging invulling post overige kosten versus personele kosten in de basiszorg
| Post praktijkkosten | 2006 | 2012 | 2019 |
| Personeel | 38.847 (=43,02%) | 45.632 (=44,99%) | 125.322,31 (=62,9%) |
| Behandelkosten | 2.113 | 2.292 | |
| Huisvestingskosten | 15.706 | 17.039 | |
| ICT | 4.137 | 4.488 | |
| Vervoer | 3.634 | 3.943 | |
| Algemene kosten | 24.937 | 27.054 | |
| Interestkosten | 897 | 973 | |
| Overige kosten | 51.424(= 56,98%) | 55.789 (=55,01%) | 73.903,62 (=27,1%) |
| Totaal | 90.271 (=100%) | 101.422 (=100%) | 199.225,93 (=100%) |
Begin deze eeuw kende de praktijkkostenvergoeding van de NZa nog een tiental onderdelen. Tot 2013 waren dat er nog slechts 7, nadien nog maar 2: personele kosten en de niet erg transparante kostenpost “overig”. Bij het overzien van Tabel IV kan worden gesteld dat de post personele kosten de post “overig” geleidelijk aan het leegeten is. Dat vertaalt zich voor de huisarts als praktijkhouder als relatief minder financiële investeringsruimte in bv. huisvesting, inventaris en ICT. Assistentie en praktijkondersteuning zijn onmisbaar, maar uiteraard zijn er bij goede praktijkvoering meer onmisbare elementen.
Beschouwing
In het “Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022” zijn de nieuwe financiële kaders vastgelegd. Hierover hebben de beroepsverenigingen uitgebreid gerapporteerd (hier/hier/hier). De mogelijkheden met groei van de kaders zijn daarna ook vastgelegd in de Miljoenennota 2019 (pg. 203, tabel 5A en pg. 237, 241 t/m 243). Op papier klopt het allemaal. Mijn zorg voor de toekomst van de huisarts zit in de systematiek van het PKO (voorstel normatief onderzoek) en het toepassen nadien van de Tariefformule. Mag de huisarts na meer en/of beter verricht werk ook iets meer verdienen? Zo ja, dan zal het arbeidskostenbestanddeel nu duurzaam en opwaarts moeten worden bijgesteld. Als de huisarts méér werkin de basiszorg verricht, al dan niet als gevolg van beleidswijzigingen elders, dan kan het gevolg niet zijn een neerwaartse bijstelling van het consulttarief na het toekomstige vierde PKO. Het met het onderhandelaarsresultaat inzetten van een extra geschapen financiële kader kan dus worden beperkt door enerzijds de gevolgen van contractering, maar anderzijds dus ook door spelregels rondom de financieringssystematiek van de basiszorg. Tot slot wil ik pleiten voor een heropening van alle kostenposten horend bij een moderne praktijkvoering, met publicatieplicht door de NZa. In een tijd dat (gebrek aan) transparantie van zorgkosten bijna wekelijks de media domineert, kunnen ook zorgaanbieders, zorgverzekeraars en toezichthouders niet achterblijven.
Anton Maes