De hoofdlijnen

Er is afgesproken dat wij meer gaan doen

• Substitutie medisch specialistische zorg
• Substitutie GGZ
• Substitutie ouderenzorg
• Substitutie aanlopers SEH

Er is afgesproken dat wij zo mogelijk minder gaan doen

• Verplaatsen van huisartsenzorg naar nulde lijn

Wij krijgen ervoor betaald ten opzichte van 2013

• In 2014 structureel 1,5 % extra met 1,0 % groeiruimte voor het geval het ons lukt om substitutie te realiseren.
• Van 2015-2017 structureel 1% extra met 1,5% groeiruimte voor bewezen substitutie

Nieuwe wijze van bekostiging

Moet uiterlijk 1 januari 2015 ingaan op basis van meerjarige contracten.
Er worden drie segmenten onderscheiden:

1. basiszorg (in principe nog inschrijftarief in combinatie met consulten maar experimenten met alleen inschrijftarief zijn welkom)
2. chronische zorg (alleen op basis van contract ZV)
3. service en innovatie (alleen op basis van contract ZV)

Tenminste 2 keer per jaar zal worden bekeken of de verhouding tussen de segmenten 1,2 en 3 nog de juiste is. Men verwacht sterke toename segment 2 (chronische zorg). M&I tarieven gaan vervallen en deze prestaties gaan onderdeel uitmaken van de segmenten 1, 2 en 3. In 2014 zullen er al enkele M&I tarieven worden herzien.

Overige afspraken

• Er komt een vergoeding voor meekijkconsult door de specialist
• Er wordt een instrument ontwikkeld om te monitoren hoeveel er tijdens het lopend jaar wordt uitgegeven aan huisartsenzorg, chronische zorg en acute zorg
• Ieder kwartaal is er overleg om te bezien of er in een bepaald zorgsegment niet teveel wordt uitgegeven en eventuele maatregelen te kunnen nemen om kosten te beteugelen.
• Als er gewenste substitutie van zorg plaatsvindt kan dat nooit aanleiding geven tot het toepassen van een korting wegens overschrijdingen
• Minister zal haar best doen om ION wettelijk te borgen
• Minister zal haar best doen om het mogelijk te maken dat er een gedifferentieerd MBI komt. Als dat lukt kunnen overschrijdingen van bijvoorbeeld acute zorg niet langer worden vertaald in een korting op de basiszorg. Hetzelfde geldt voor overschrijdingen in de chronische zorg
• De organisatiegraad van de eerstelijn wordt vergroot

Onduidelijkheden

• Wat is er in 2014 afgesproken over de verhouding tussen de drie verschillende segmenten? Gaat er relatief meer of minder geld naar de basiszorg?
• Welke M&I tarieven worden er herzien in 2014 en wat zijn daarvan de gevolgen?
• Hoe worden M&I tarieven in de toekomstige bekostigingssystematiek opgenomen?
• Valt het tarief voor het meekijkconsult onder het budget voor de huisartsenzorg?
• Wat wordt bedoeld met het vergroten van de organisatiegraad van de eerstelijn?
• Op welke wijze garandeert de minister huisartsen dat de uitkomsten van het kostenonderzoek niet zullen worden verdisconteerd in de tarieven? Haar brief hierover aande NZa op 18 juli jl was onduidelijk en is binnen de beroepsgroep nu al omstreden
• Onder welke condities spreken we van gewenste substitutie van zorg? Is dit bijvoorbeeld afhankelijk van besparingen die in de tweedelijn worden gerealiseerd?
• Zal het gaan lukken de ION wettelijk te verankeren?
• Zal het gaan lukken een gedifferentieerd MBI te ontwikkelen?

Commentaar VPHuisartsen

Huisarts wordt ingezet om budgettaire problemen in de zorg op te lossen

De substitutiedoelstellingen, het versterken van de organisatiegraad van de eerste lijn en de opmerking van LHV-voorzitter Steven van Eijck:

het akkoord ademt uit dat de huisarts bijdraagt aan de oplossing van het probleem van stijgende zorgkosten

maken duidelijk dat bij de totstandkoming van dit akkoord het maatschappelijk belang om zorgkosten te reduceren heeft geprevaleerd boven het koesteren van de laagdrempelige zorg die de huisarts vanouds levert in de basiszorg. Er zijn geen beschermende maatregelen voor de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde, behalve de inspanningsverplichting van de minister om de ION wettelijk te borgen. Daar staat tegenover dat als de plannen van dit kabinet om artikel 13 van de ZvW (restitutiepolis) te verscherpen doorgang vinden, de huisarts geen enkele mogelijkheid resteert om het contract van de zorgverzekeraar te weigeren. Ook zijn er geen maatregelen afgesproken om de werklast van huisartsen te beperken, ondanks dat uit meerdere onderzoeken (o.a. Movir) naar voren is gekomen dat de rek er wat de werklast betreft uit is. Waarom bijvoorbeeld niet een bepaling opgenomen over praktijkverkleining?

Bij de totstandkoming van dit akkoord het maatschappelijk belang om zorgkosten te reduceren heeft geprevaleerd boven het koesteren van de laagdrempelige zorg die de huisarts vanouds levert in de basiszorg.

De Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen mist in het akkoord een gedragen visie op de huisartsenzorg in onderlinge samenhang met medisch specialistische zorg en GGZ. De begroting van de minister wordt zo wel sluitend maar  de businesscase voor de huisartsenzorg klopt niet. De vrees bestaat dat de nadruk op het tweede segment (chronische zorg) ertoe zal leiden dat de huisarts meer en meer een procesmanager wordt die veel personeel moet aansturen en steeds minder tijd over heeft om zich met zijn/haar core business, het directe contact met de patiënt, bezig te houden.

Akkoord of VWS-dictaat?

Men hoeft geen rekenmeester te zijn om te begrijpen dat de afgesproken substitutietaken niet kunnen worden uitgevoerd voor het geld dat beschikbaar wordt gesteld. In de afgelopen jaren groeide het budgettair kader huisartsenzorg jaarlijks 3,3%. Dat komt door de vergrijzing en de toename van het aantal chronisch zieken. Het komend jaar wordt een groei van 2,5 % toegestaan waarvan een deel prestatieafhankelijk is. Dat wil zeggen dat substitutie aantoonbaar moet zijn. Voor alle nieuwe taken zijn dus geen nieuwe middelen vrijgemaakt. In dit verband wijzen wij u ook op het commentaar van Anton Maes op de site van DVH [PDF].

De LHV zou een dergelijk akkoord nooit hebben ondertekend zonder dreiging van de minister met een korting op basis van de uitkomsten van het kostenonderzoek door de NZa. In dat opzicht is het akkoord dan ook meer een dictaat dan een overeenkomst.

Het is positief dat de korting obv kostenonderzoek (vlgs LHV 226 miljoen euro) nu van de baan is, ook al zal het tekort aan opbrengst van goedkoop voorschrijven (tenminste 20 miljoen) wel weer op de praktijkhouders worden verhaald.

Het is ook positief dat er een toezegging van de minister is om het inkomen van de huisarts, voor het eerst na 30 jaar, te herijken. Op dit moment bestaat er echter onduidelijkheid op basis waarvan het norminkomen zal worden herijkt. De minister schreef op 18 juli een brief aan de NZa om nieuwe tarieven te berekenen voor de huisartsenzorg waarbij sprake is van een herijking van de inkomenscomponent . Gek genoeg is daarbij het huidig budget leidend en mogen er geen grote schokeffecten optreden in de huisartsenbekostiging. Van een objectieve vaststelling van wat een huisarts zou mogen verdienen is dus geen sprake en het is onduidelijk wat deze nieuwe berekeningen voor de huisartsen op termijn voor gevolgen zullen hebben. U kunt hier meer over lezen in een recente blog van Anton Maes.

Het bestuurlijk akkoord huisartsenzorg voorziet in een verschuiving van veel werkzaamheden in de richting van de huisarts waarbij onvoldoende middelen worden vrijgemaakt om de businesscase voor de praktijkhouder kloppend te maken.

Opvallend is dat de minister vooruitloopt op mogelijke experimenten met het afschaffen van het consulttarief. Zij zou deze graag zo snel mogelijk uitgevoerd zien. Deze inzet van de minister staat lijnrecht tegenover de wens van de LHV om het consulttarief te behouden. Het is de LHV kennelijk niet gelukt de minister ervan te overtuigen dat € 8,67 voor een consult niet beschouwd kan worden als een perverse prikkel.

Het bestuurlijk akkoord huisartsenzorg voorziet in een verschuiving van veel werkzaamheden in de richting van de huisarts waarbij onvoldoende middelen worden vrijgemaakt om de businesscase voor de praktijkhouder kloppend te maken.

Hoezo vrij beroep?

Een groter vraagteken is de inbreng van partijen als LOK, VHN en LVG, die op geen enkele wijze risicodragend zijn, zeggingskracht hebben gekregen in de onderhandelingen.

Wat maakt dat de LHV heeft geaccepteerd dat deze partijen zijn aangeschoven aan de onderhandelingstafel? Huisartsen hebben er nooit om gevraagd. De minister bepaalt blijkbaar zelfstandig met wie ze afspraken maakt.

Wat maakt dat de LHV heeft geaccepteerd dat deze partijen zijn aangeschoven aan de onderhandelingstafel? Huisartsen hebben er nooit om gevraagd. De minister bepaalt blijkbaar zelfstandig met wie ze afspraken maakt. Deze praktijk was voor VPHuisartsen aanleiding om per brief bezwaar te maken tegen de zeggenschap die door VWS aan organisaties als LOK, VHN en LVG is gegeven. Deze organisaties zijn weliswaar dienstverlenend aan huisartsen maar dragen zelf geen noemenswaardig financieel risico. Bovendien hebben ze geen huisartsen als lid maar huisartsenposten of zorggroepen. Zij kunnen over hun inzet tijdens onderhandelingen dan ook geen rekenschap aan huisartsen afleggen.

Een tweede aspect dat aandacht verdient is het feit dat in de huidige afspraken het risico dat de zorgvraag mogelijk zou toenemen (denk maar aan vergrijzing en toenemend aantal chronisch zieken), en daardoor meer kosten worden gemaakt, alleen bij de huisarts wordt neergelegd en niet bij de zorggroepen, huisartsenposten, zorgconsumenten laat staan bij zorgverzekeraars.

Een akkoord dat tot stand is gekomen onder de dreiging van een strafkorting op basis van een norminkomen dat in bijna dertig jaar nooit is herijkt en waarbij zo weinig respect wordt getoond voor de kernwaarden van de huisarts is voor het bestuur van VPHuisartsen niet acceptabel.