De vijf ringen van het praktijkhouderschap

Onenigheid is er in huisartsenland ontstaan op de vraag hoe het huisartsentekort en de beschikbaarheid in de acute zorg buiten kantoortijden moet worden opgelost. Aanleiding is het plan van aanpak met negen actiepunten van de diverse problemen in huisartsenland, wat de huisartsenvereniging (LHV) en het ministerie recent hebben gepubliceerd.

Chronologie

19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig?

20.12.2018: onderzoek LHV/VWS naar een tekort aan huisartsen (brief)

21.12.2018: rapport hierover van NIVEL en Prismant

22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen

24.04.2019: LHV/VWS presenteren hun gezamenlijk plan van aanpak

30.04.2019: Brief/reactiewaarnemers aan ministers van VWS (publicatie Huisarts Vandaag)

02.05.2019: Toelichting LHV op aanpak huisartsentekorten + repliek op brief waarnemers

Wat is er aan de hand?

Waarnemers stellen in hun brief dat de in het plan van aanpak (LHV/VWS) ‘geopperde oplossingen schadelijk zijn voor de huisartsenzorg als geheel en de ervaren knelpunten alleen maar zullen verergeren.’ De LHV-voorzitter reageert vervolgens: “Wij zoeken naar oplossingen die aan de kern van het probleem raken, wij willen oplossingen die voor alle huisartsen en voor de hele huisartsenzorg bevorderlijk zijn. De oplossingen waar wij voor kiezen, dienen het huisartsenvak aantrekkelijker te maken. We begrijpen uit de vele reacties van leden dat er bij sommigen het beeld is ontstaan dat het plan zou zijn om te willen ingrijpen in de vrije markt waarin waarneemtarieven tot stand komen en om aios of huisartsen te dwingen zich in een bepaalde regio te gaan vestigen. Daar kunnen we duidelijk over zijn: dat is absoluut niet het geval”. Waarnemers hebben inmiddels een petitie voorgelegd ter ondertekening. Hoe nu verder?

Hoe nu verder?

Met de geformuleerde 9 actiepunten lijkt me weinig mis. Maar wat ik mis zijn de concrete maatregelen om het praktijkhouderschap aantrekkelijker te maken. De route daarheen is niet de route om het waarnemerschap minder aantrekkelijk te maken, maar maak daarentegen juíst het praktijkhouderschap aantrekkelijker. De Ledenraden van huisartsen, praktijkhouders en waarnemers, zijn aan zet om gezamenlijk te werken aan de hierbij horende noodzakelijke oplossingen. Praktijkhouders en waarnemers hebben elkaar nodig, altijd zo geweest. Maar feit blijft dat de extra huisartsen de laatste jaren extra waarnemers zijn geworden. Dat is opmerkelijk. Mijn insteek zou derhalve zijn specifiek met maatregelen het praktijkhouderschap aantrekkelijker te maken door méér aandacht te schenken aan de vijf -ringen van de praktijkhouder: waardering, positionering, financiering, tarifering en contractering.

Méér waardering

De waardering van patiënten voor hun huisarts was en is hoog (hier/hier) en de zorg (b)lijkt goed (blog). Mits de context en persoonsgerichte zorg bepalend blijven bij het huisartsgeneeskundig handelen (blog). Maar deze waardering bedoel ik niet. De waardering die ik hier ook niet bedoel is de beloningsstructuur van medisch specialisten (vallend buiten de Wet Normering Topinkomens) enerzijds en huisartsen (arbeidsbeloning gekoppeld aan een rijksambtenarenschaal) anderzijds. Daar waar de artsen als medisch student 60% van hun tijd samen hebben doorgebracht, beiden vervolgens een specialistische opleiding hebben gehad (voor de huisarts het generalisme), is de beloningsstructuur van beide praktijken door de jaren heen toch zo gedivergeerd. Hoe kan dat? Nee, de waardering hier bedoeld is de maximering van het betalen van gewerkte uren van de praktijkhouder. Hoe kan het bestaan dat in de bekostigingsstructuur 40 uur van de praktijkhouder het maximum/plafond is, ongeacht het aantal daadwerkelijk gewerkte uren (hier)? Goed gekeurd nota bene door de toezichthouder in kostenonderzoeken. Vervolgens merkt dezelfde praktijkhouder dat de ingezette ondersteuning in meest brede zin (wel) per uur moet worden afgerekend. Dat schuurt en dat verschil kan niet (langer) voortbestaan.

Betere positionering

“De juiste zorg op de juiste plek”, binnen alle hoofdlijnakkoorden genoemd, moet leiden tot zorgtransfomatie. Ofwel, het voorkomen van (duurdere) zorg, het verplaatsen en vervangen van zorg. Wat echter de juiste plek is, wordt stelselmatig niet genoemd. Dan werpen verzekeraars een rookgordijn op met de opmerking van de functionele aanspraken. Maar dit geeft onrust bij praktijkhouders, want wáár moeten zij op focussen, op het organiseren van welke zorg (nog) op welke plek, als verzekeraars niet duidelijker zijn? In het plan van aanpak wordt taakherschikking en taakdelegatie genoemd als instrumenten om de zorgverlening meer doelmatig te organiseren. Met nadien als cruciale zin: “De huisarts kan zijn kerntaak als eerste aanspreekpunt voor patiënten en regisseur in de zorg oppakken en datgene doen waarvoor een huisarts nodig is”. Is dat (nog) zo? Er wordt ruim baan gemaakt voor de inzet van physician assistent (PA) en verpleegkundig specialist (VS). Zo is in het hoofdlijnenakkoord afgesproken dat het ministerie jaarlijks 700 bekostigde opleidingsplekken voor PA en VS beschikbaar stelt (zorgbreed) en dat partijen de komende jaren minimaal 75 leerwerkplekken voor PA’s (30) en VS’en (45) in de huisartsenzorg gaan realiseren. Verder is er discussieover inzet van de anios ten behoeve van huisartsenzorg. Uitbreiding van het ondersteunend team vraagt, naast de primaire zorgtaak, echter ook een andere HRM-taak binnen de praktijk. Daarnaast, wat vindt de praktijkhouder met welke invloed van het actiepunt “doorontwikkeling van het skillmixinstrument huisartsenzorg”? Welke huidige en toekomstige taken zijn niet te herschikken en/of te delegeren, maar kunnen alleen door de huisarts zelf worden gedaan? Laten huisartsen zich ook daar over uitspreken. Wanneer worden de lasten van een nieuwe (grotere) organisatie, met méér teamleden, groter dan de lusten? En wie gaat beslissen over de gelden horend bij de organisatie van huisartsenzorg? Dat zijn nu nog de gelden van het praktijkmanagement in S3 en de gelden van organisatie en infrastructuur. Komen deze gelden bij de huisartspraktijk? Bij een wijkorganisatie? Of bij een grote regionale structuur? Of bij alle drie? Verantwoordelijk voor de output van individuele zorg betekent echter ook individuele inbreng bij de input van middelen. Vast te leggen in het contract. Gebeurt dat ook (blog)?

Betere financiering

“Meer tijd voor en met de patiënt” kan worden geregeld mits de praktijkhouder dus inspraak heeft in ondersteuning en middelen, waaronder financiële middelen. Om praktijken te verkleinen van 2095 naar 1800 patiënten per normpraktijk, heb ik berekend, zijn landelijk extra 1330 praktijkhouders nodig en een extra budget van 559 miljoen. Beiden zijn niet voorhanden. Daarnaast is mij niet bekend of een lagere rekennorm leidt tot een kleinere praktijk. Evenmin is mij bekend of praktijkverkleining leidt tot een betere regionale invulling van vestiging in gebieden waar nu een huisartsentekort is. Maak dan een betere financiering voor specifiek dit doel voorwaardelijk. Wat betekent verder nog een betere financiering? Allereerst deze vraag voorleggen aan de groep praktijkhouders! Zelf denk ik aan het afgesproken budget ook met nacontrole benutten (blog/blog/blog), de ANW-financieringsstructuur loskoppelen van het budget dagzorg (blog/blog), praktijkondersteuning (blog) regelen met een kostprijsberekening (blog), opheffen S3 segment (blog) met budgetoverheveling naar de basiszorg (blog), praktijkverkleining onder voorwaarden (blog), beloning van daadwerkelijke consult- en werktijd (blog), centrale spelregels bij regionale bekostiging (blog) en transformatie van huidige ketenzorg (blog/blog). Dit alles voor een gezonde financiële toekomstvan de huisartsenzorg (blog).

Betere tarifering en contractering

Om te komen tot een rechtvaardige tarifering en contractering zijn drastische herzieningen nodig. Over beide onderwerpen schreef ik separaat een eerdere blog: tarifering en contractering. Overheid en verzekeraars mogen dan volumebekostiging willen stoppen, steeds meer (complexere) zorg willen onderbrengen in bekostigingsstructuur met een perverse Tariefformule, is het andere uiterste.

Spreidings- en vestigingsbeleid: via overheid?

Het verwijt dat de LHV wordt gemaakt zich met vestiging bezig te houden (“…het is hier toch geen Rusland?”), is door de LHV-voorzitter met haar antwoord wel ontzenuwd. Zich bezighouden met vestigen, dat mógen huisartsen ook helemaal niet. Misschien is het goed als elke huisarts nog eens precies leest wat er is gebeurd tussen april 2010 en december 2015 (in deze blog). En wat voor negatieve consequenties dat, zowel ten aanzien van werkuitvoering als bestuurlijk, heeft gehad voor de beroepsgroep en het werk. Een zwarte bladzijde in de geschiedenis van de huisartsenzorg. Dat neemt niet weg dat een spreidings- en vestigingsbeleid wél door de overheid kan worden opgepakt. Elke burger betaalt zorgpremie, ook voor huisartsenzorg. En elke zorgverzekeraar heeft zorgplicht voor de burger: ook voor huisartsenzorg als onderdeel van de basisverzekering. Regel voor alle burgers deze nieuwe huisartsenzorg met als motto: maak met de vijf ringen specifiek het praktijkhouderschap van de huisarts aantrekkelijk(er)!