Declaratie werkzaamheden

Onderwerp bijeenkomst

Datum bijeenkomst [jjjj-mm-dd]

Begintijd

Eindtijd

Postcode bijeenkomst

Plaats bijeenkomst

Selecteer uw voorbereidingstijd indien afgesproken:
[select_custom Voorbereidingstijd "0 | niet van toepassing" "15 | 15 minuten" "30 | 30 minuten" "45 | 45 minuten" "60 | 1 uur" "75 | 1 uur 15 minuten" "90 | 1 uur 30 minuten" "105 | 1 uur 45 minuten" "120 | 2 uur" "135 | 2 uur 15 minuten" "150 | 2 uur 30 minuten" "165 | 2 uur 45 minuten" "180 | 3 uur"]
Selecteer uw contactpersoon bij VPHuisartsen:
—Kies een optie—Erik van DijkRinske van de GoorDick GrootLammert HoeveKoen Verhart
Aanvullende opmerkingen:

Voeg eventueel uw bijlage toe:

IBAN nummer van uw rekening (NL99 BANK 0123 4567 89):

Tenaamstelling van uw rekening:

ik accepteer het privacybeleid van vphuisartsen en ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens.
[step_confirm]