Om die vraag te beantwoorden zijn een aantal zaken van belang:

1. De budgetpolis

Hoewel er slechts een beperkt aantal budgetpolissen – voornamelijk via internet – verkocht wordt, stijgt het aandeel budgetpolissen licht, van 6 naar 8 procent. Het is vooral de groep jonge gezonde burgers met een relatief kleine ziektekans c.q. kans op ‘schadelast’, die daarvoor kiest. zen. Het betekent minder ziektekostenpremie. Maar bij toch onverwacht ernstig ziek worden leidt het tot een beperking in de keus van ziekenhuizen of tot fors bijbetalen, tussen 20 en 50 procent van de rekening voor de behandeling in het ziekenhuis.

Een speciale polis voor chronische patiënten die Schippers graag had gezien waarbij het eigen risico laag of nul is, in ruil voor een beperking in de keuze van zorgverleners, is er nog niet gekomen. Ondanks het feit dat de risicoverevening (hierover later meer) voor zorgverzekeraars om meer chronische patiënten als klant te hebben per 2016 gaat verbeteren.

Wat wel gebeurt is dat gezonde jonge burgers, vooral expats, een goedkope polis (rond 70 euro per maand) met een aanvullende verzekering kiezen die hun eigen risico afkoopt omdat ze bijna nooit gebruikmaken van zorg en dus voor de verzekeraar aantrekkelijke cliënten zijn. Een regelrechte aanslag op het solidariteitsprincipe van de zorgverzekeringswet, maar toch binnen de wet.

2. Het omzetplafond

Schrijnende verhalen zijn bekend van terminale patiënten die niet meer de thuiszorg krijgen waar ze op hadden gerekend of gehoopt.

Schrijnende verhalen zijn bekend van terminale patiënten die niet meer de thuiszorg krijgen waar ze op hadden gerekend of gehoopt. De betreffende thuiszorgorganisatie heeft zijn omzetplafond bereikt dat eerder met de verzekeraar is afgesproken en weigert verdere zorg aan huis.

En zij zijn niet de enige zorgaanbieders die dat (moeten) doen: een ziekenhuis in Noord-Holland dat staaroperaties stopzet, een GGZ-instelling die behandeling van patiënten al een paar maanden heeft stopgezet. En zo zijn er veel meer gevallen.

Een typerende reactie van een zorgverzekeraar. ‘Voor het ziekenhuis niet fijn, maar er is genoeg zorg ingekocht in de regio. In de toekomst zullen patiëntenstops vaker voorkomen. Als we als zorgverzekeraar oneindig zorg blijven vergoeden, dan gaat het stelsel nooit werken. We hebben voldoende zorg ingekocht, maar wel bij andere partijen. Dit is zoals het systeem bedoeld is.’

Wat de patiënt daar van vindt is niet relevant, ook al voelt deze zich bedrogen. Bij het afsluiten van een polis kan een patiënt zich ervan vergewissen of een ziekenhuis of de thuiszorgorganisatie een contract heeft met de zorgverzekeraar. Maar daarbij wordt nooit vermeld: ‘Let op, bij dit ziekenhuis of deze zorginstelling is een zorgplafond afgesproken. Wees er dus snel bij, anders bestaat de kans dat u ergens anders uw zorg moet halen of voortzetten.’

3. De doorleverplicht

Zorgverzekeraars nemen in hun contracten vaak een doorleverplicht op. Dat betekent dat de GGZ-instelling bij het bereiken van zijn afgesproken omzetplafond een nieuwe patiënt nog wel kan weigeren, maar een lopende behandeling bij een patiënt niet zo maar stop mag zetten. Deze moet de instelling dan uit eigen zak betalen.

Het is duidelijk dat de sturing van het zorgaanbod door zorgverzekeraars niet op kwaliteit, maar op geld plaatsvindt.

Continuïteit van zorg staat hoog in het vaandel bij de minister en verzekeraars, maar de zorgaanbieder mag dit in dit geval dan zelf betalen. Bovengenoemde zorginstelling betaalde vorig jaar al 700.000 euro uit eigen middelen waardoor het bijna failliet ging. Het is duidelijk dat de sturing van het zorgaanbod door zorgverzekeraars niet op kwaliteit, maar op geld plaatsvindt. Dat daarbij de wettelijk verankerde vrije artsenkeuze volledig omzeild wordt, is kennelijk bijzaak.

4. Risicoverevening

Risicoverevening is een econometrisch rekenmodel dat ongeveer 22 miljard euro aan zorgbelasting per jaar uitkeert aan zorgverzekeraars, als tegenhanger voor hun acceptatieplicht waardoor alle burgers zich zonder risicoselectie kunnen verzekeren. Het is een model waarin zorgverzekeraars vooraf (ex ante) financieel worden gecompenseerd voor ‘dure’ klanten.

Zonder risicoverevening zijn gezonde klanten voorspelbaar goedkoper en chronische patiënten voorspelbaar duurder. Dit zou risicoselectie in de hand werken en dat is niet de bedoeling. In de Groene Amsterdammer wordt de risicoverevening treffend omschreven als een financieel spiegelpaleis.

Het werkt als volgt: uitgaande van de gemiddelde kosten van een gemiddelde patiënt, (in 2012 1050 euro per jaar, de zogenaamde rekenpremie), probeert het model te voorspellen hoeveel een bepaalde patiënt meer of minder dan de gemiddelde patiënt zal gaan kosten. In het model worden inmiddels 132 kenmerken gebruikt, die bepalen wat de meer- of minderkosten zullen zijn ten opzichte van de verwachte kosten van die gemiddeld patiënt.

Zo zijn leeftijd, geslacht, medicijngebruik, postcode, sociaal-economische status en medische voorgeschiedenis van belang om te voorspellen hoe duur een bepaalde patiënt dat jaar zal worden. In het Financieel Dagblad stond onlangs een mooie infographic over de kosten van een GGZ-patiënt. Het voorspelt bijvoorbeeld dat mensen met één chronische aandoening het volgend jaar een paar honderd euro meer gaan kosten. Het is dus een voorspellend model wat uitgaat van een niet-bestaande gemiddeld patiënt.

Bij evaluatiestudies acht jaar na invoering van het risicovereveningsmodel, wordt ook erkend dat het model verkeerde voorspellingen doet.

Virtuele zorgkosten bij virtuele patiënten. Een spiegelpaleis. Bij evaluatiestudies acht jaar na invoering van het risicovereveningsmodel, wordt ook erkend dat het model verkeerde voorspellingen doet. Bij hoogrisicopatiënten wordt soms ondergecompenseerd, bij laagrisicopatiënten soms overgecompenseerd. In feite een indirecte aanleiding voor zorgverzekeraars om toch aan risicoselectie te doen. Overigens vinden de bedenkers van het model, wat nu al bijna door niemand nog goed begrepen wordt, dat het nog verfijnd kan worden.

In de GGZ wordt behalve de vooraf compensatie ook nog de gedeeltelijke achteraf compensatie toegepast, als blijkt dat de zorgkosten van GGZ-patiënten veel meer zijn dan tevoren is begroot. Per 1 januari 2017 wil minister Schippers die achteraf compensatie stoppen en zorgverzekeraars meer risicodragend laten zijn.

Vanaf 2016 zorgt de risicoverevening voor meer geld naar de zorgverzekeraars voor chronische patiënten die veel zorg nodig hebben. Er wordt dan een extra vereveningskenmerk toegevoegd, gebaseerd op al of niet gebruikmaken van wijkverpleging in het voorgaande jaar. Hierdoor zou het aantrekkelijker kunnen worden voor verzekeraars om chronisch zieken aan zich te binden.

Minister Schippers wil met deze maatregel er voor zorgen dat zorgverzekeraars zich meer gaan richten op chronisch zieken en kwetsbare groepen. Bijvoorbeeld door speciale polissen aan te bieden met een lagere premie of vermindering van het eigen risico, in ruil voor een beperktere keuze uit geselecteerde (en gecontracteerde) zorgaanbieders. Hoezo vrije artsenkeuze? Maar zoals gezegd, op dit moment zijn die polissen er nog niet.

Het systeem van risicoverevening staat eigenlijk doelmatigheid (‘de juiste zorg op de juiste plek’) in de weg. Als een verzekeraar de patiënt zo goed kan inschatten en daarvoor gecompenseerd wordt, wat voor reden is er dan nog om zuinig en doelmatig te werken? De verzekeraar wordt toch gecompenseerd en loopt aldus nauwelijks risico. Naast selectieve marketing of selectieve acceptatie voor de aanvullende verzekering als selectie-acties is er kans op quality skimping door de zorgverzekeraar: het beknibbelen op de kwaliteit door niet te investeren in de specifieke zorg die nodig is, zodat chronische patiënten worden afgehouden.

Het systeem van risicoverevening, nodig om de acceptatieplicht van verzekeraars te compenseren, is een soort verzekering die altijd uitbetaalt en daarom risicoloos is.

Dit leidt uiteraard niet alleen tot verminderde solidariteit en doelmatigheid maar ook tot verminderde kwaliteit van zorg. Het systeem van risicoverevening, nodig om de acceptatieplicht van verzekeraars te compenseren, is een soort verzekering die altijd uitbetaalt en daarom risicoloos is. De vraag is of dat gewenst is en hoe je de verzekeraar wel risico zou kunnen laten lopen.

De meest voor de hand liggende oplossing, de olifant in de kamer, wordt niet gezien. Als een verzekeraar zo groot zou zijn dat alle Nederlandse patiënten daar verzekerd zouden zijn, dan heb je geen virtueel gemiddelde en geen virtuele kostenvoorspellingen, maar een echt gemiddelde en echte meer- of minderkosten. Het hele model zou overbodig zijn en risicoselectie zou niet meer voorkomen. Maar ja, één verzekeraar betekent de overheid als verzekeraar en dus een publiek stelsel. Ideologische en partijpolitieke standpunten verhinderen dat.

Het is opmerkelijk dat in het risicovereveningsmodel medicijngebruik en medische voorgeschiedenis van verzekerden bij zorgverzekeraars blijkbaar (grotendeels) bekend zijn. Opvallend dat iedereen dat blijkbaar acceptabel vindt.

5. Het macrobeheersinstrument (MBI)

Een instrument dat op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) door de minister gebruikt kan worden om ontstane overschrijdingen van het macro budgettair kader Huisartsenzorg achteraf te kunnen redresseren oftewel terughalen. Dit kan niet alleen bij huisartsen, maar ook in de curatieve GGZ en in de ziekenhuiszorg. Het is een ultimum remedium, een laatste redmiddel voor de minister om toe te passen als er een overschrijding is van het Budget Kader Zorg (BKZ). Al in 2012 adviseerde [pdf] de commissie Baarsma aan de minister over de toepassing ervan in de ziekenhuiszorg.

Uit de commissie Baarsma:

‘De commissie meent dat in beginsel de zorgverzekeraars eerstverantwoordelijk zijn voor (het beheersen van) de groei van de zorguitgaven. Zij gaan over de bestedingen in de zorg. Het ligt daarom niet voor de hand om zorgverleners te korten, wanneer het BKZ is of dreigt te worden overschreden omdat zorgverzekeraars de aan hen toebedeelde taak als kritische inkopers van doelmatige zorg kennelijk onvoldoende oppakken. Zorgverleners en zorgverzekerden zijn vanzelfsprekend wel medeverantwoordelijk voor een beheerste ontwikkeling van de (collectieve) zorguitgaven. Zo zijn zorgaanbieders verantwoordelijk voor het leveren van doelmatige en gepaste zorg en transparantie hierover richting patiënten, zorgverzekeraars en overheid.

Bovendien veroorzaakt het macrobeheersinstrument, ongeacht zijn precieze vormgeving, zoals gezegd verstoringen. Daarom is het belangrijk alles op alles te zetten om te voorkomen dat het MBI wordt ingezet. Door een aantal aanpassingen, vooral bij de contractering van zorg, valt dit doel te bereiken. Daarmee wordt het MBI een ultimum remedium in de ware zin van het woord. Overigens kan niet volledig uitgesloten worden dat ook in dat geval partijen in enigerlei mate op de dreigende inzet van het MBI zullen anticiperen.’

Een duidelijke aanwijzing om in beginsel de weinig risico lopende zorgverzekeraar verantwoordelijk te houden. Het is daarom des te opmerkelijker dat minister Schippers voor de huisartsenzorg zelfs nog een verdere stap in de andere richting wil doen, namelijk een macrobeheersheffing, die bij overschrijding van het MBK de niet gecontracteerde zorgverleners extra wil naheffen.

De reden is haar aanname dat contractloos werkende zorgverleners, die dus minder inkomsten genereren (ze krijgen immers voor niet door de NZa gereguleerde tarieven maar 75 tot 80 procent vergoed) extra hard gaan werken om dat verlies te compenseren. Op die manier zouden ze een meer dan gemiddelde omzetstijging hebben. En daarvoor dus als groep niet-gecontracteerden bij overschrijding van het MBI verantwoordelijk worden gehouden.

Een politieke aanname die op drijfzand berust en elke wetenschappelijke onderbouwing of bewijs ontbeert, maar het betekent wel dat zorgverleners zonder contract de financiële risico’s lopen wanneer elders, door andere zorgsectoren, het zorgbudget wordt overschreden.

6. Betaaltermijnen ongecontracteerde zorg

In de pogingen van verzekeraars om contractloze zorgverleners te ontmoedigen, wordt een verschillende betaaltermijn van zorgverzekeraars aan zorgverleners doorgevoerd. Met contract is de betaaltermijn twee weken, zonder contract vier weken. Dat is niet omdat het administratief zoveel ingewikkelder is. De juridische grondslag voor deze ongelijke betalingsverplichting ontbreekt en zal dan ook tot onnodige conflicten kunnen leiden.

7. Wanbetalers

Er is een groeiend aantal wanbetalers en dus niet-verzekerden in dit zorgstelsel, inmiddels zijn het er al ruim 120.000 met een betalingstekort van 1 miljard euro. Als iemand 6 maanden zijn verplichte zorgverzekeringspremie niet betaalt, wordt er een melding gedaan aan het Zorg Instituut Nederland (ZIN) die een bestuursrechterlijke premie van 143,98 euro per maand inhoudt op loon of uitkering. Indien dat niet mogelijk is wordt de vordering overgedragen aan het Centraal Justitieel Incassobureau. Bovendien moet ook nog steeds de zorgpremie zelf betaald worden. Door deze constructie met incassokosten loopt het betalingstekort met 20 miljoen per maand op.

De vraag is natuurlijk of de betalingsachterstand bij deze waarschijnlijk grotendeels meest kwetsbare groep in de samenleving ooit geïnd zal kunnen worden. Dat bij deze groep niet-verzekerden de zorg bovendien slechter van kwaliteit is, zoals te lezen in het blog van een Rotterdamse huisarts en straatarts, is eigenlijk een schande.

8. Zorgmijders

In een door minister Schippers gevraagd onderzoek van het NIVEL over het effect van een hoger eigen risico op zorgmijding, concludeerde het NIVEL ‘Geen directe link aantal zorgmijders en eigen risico’. Het NIVEL constateerde dat het aantal mensen dat de huisarts mijdt al jaren op ongeveer 3 procent ligt. Wat te verwachten viel omdat de huisarts buiten het eigen risico valt.

Bovendien was het onderzoek beperkt doordat de meest kwetsbare groep ontbreekt in het onderzoek.

Het aantal mensen dat een verwijzing naar de specialist niet opvolgde steeg echter wel, van 20 naar 27 procent. De sterkste toename vond plaats in 2011 en 2012, begrijpelijk, want waar het eigen risico voorheen steeg met 3-6 procent steeg het ineens met maar liefst 30 en 60 procent. Bovendien was het onderzoek beperkt doordat de meest kwetsbare groep ontbreekt in het onderzoek. Te verwachten valt dat juist daar het meeste zorgmijding plaats zal vinden. De conclusie dat er geen directe zorgmijding door een hoger eigen risico plaatsvindt, lijkt dan ook onjuist en voorbarig.

Conclusie

Op de vraag ‘Waar liggen de financiële risico’s in de zorgmarkt en wat merkt de patiënt daarvan’ lijkt het antwoord duidelijk: niet de overheid of zorgverzekeraar, maar de zorgverlener of zorginstelling en de patiënt zijn de echte risicodrager in dit zorgstelsel. De zorgverzekeraar wordt in dit stelsel volledig gecompenseerd voor de financiële risico’s die patiënten opleveren die ziek zijn, ziek worden of zorg nodig hebben.

Verzekeraars kunnen daartoe simpelweg de premie verhogen indien nodig of de risicoverevening nog meer verfijnen. Ze kunnen budgetpolissen verkopen om de zorgkosten te beperken. Ze kunnen een omzetplafond inbouwen. Ze kunnen wanbetalers na zes maanden ‘overdragen’ aan de overheid. Ze kunnen op de kwaliteit beknibbelen, quality skimping, om dure patiënten te weren. Ze zorgen dat de zorgverlener contractueel een doorleverplicht heeft en hoeven als private partij nooit verantwoording af te leggen over hun eigen doelmatigheid en overheadkosten.

Een ideale positie, bovendien zeer winstgevend, dat is inmiddels duidelijk met bijna 10 miljard euro aan reserve op de plank.

Een ideale positie, bovendien zeer winstgevend, dat is inmiddels duidelijk met bijna 10 miljard euro aan reserve op de plank. Ook de overheid loopt geen risico. De overheid maakt haar eigen begroting en als ondanks alle maatregelen die de kostenstijging in de zorg moeten beperken er toch een overschrijding plaatsvindt, dan is er het MBI. Uiteraard ten laste van de zorgverlener, niet van de zorginkopende zorgverzekeraar.

En de burger of de patiënt? Die zal uiteindelijk ook de rekening gaan betalen. Stijgende premies, stijgend eigen risico, meer wanbetalers, meer zorgmijders en minder kwaliteit, verlies van vrije keuze van zorgverlener en door gebruik van het risicovereveningsmodel verlies van privacy. De winnaars en verliezers in dit zorgstelsel zijn duidelijk.