Bij de vaststelling van wat naar onze mening rechtvaardig is maken we dankbaar gebruik van de berekening die door Hay in 2001 is gedaan voor de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Het gaat in dit artikel over het het norminkomen voor het basisaanbod van de huisarts. De inkomsten uit de M&I verrichtingen en de chronische zorg worden hierbij door ons buiten beschouwing gelaten omdat de VPHuisartsen van mening is dat die niet tot dit basisinkomen gerekend moeten worden, maar tot het aanvullend of bijzonder zorgaanbod. We doen bovendien een poging inzichtelijk te maken wat de huisartsen aan inkomen de afgelopen jaren tekort zijn gekomen.

Historie

Het norminkomen van de huisarts is sinds 1983 gelijkgesteld aan dat van een keuringsarts, die de BBRA ambtenarenschaal 14 verdient. In verband met de onregelmatigheid van de werkzaamheden krijgt de huisarts er 2 periodieken bij. In 1983 bedraagt dit ƒ 143.600 (€ 65.163). Hierbij wordt uitgegaan van een huisarts die voor 2350 patiënten de 7×24-uurs zorg geregeld heeft. Dit bedrag wordt jaarlijks geïndexeerd en in 2001 bedraagt het ƒ 198.348 (€ 90.006). 

In 2001 wordt, op verzoek van de LHV door Hay een onderzoek gedaan naar herijking van het huisartsinkomen. Zowel de LHV als het ministerie van VWS zijn van mening dat het huisartsinkomen aan herijking toe is. De beroepsgroep en de toezichthouder zetten beide een onderzoek in. De LHV gaf Hay opdracht dit uit te werken. Het CTG gaf dezelfde opdracht aan KPMG. 

Hay, een bureau dat een reputatie te verliezen heeft op het gebied van functiewaardering, vindt in 2001, op basis van de functiezwaarte, dat een inkomen van ƒ 292.096 (€ 132. 548) rechtvaardig en billijk zou zijn. Dit is voor een 54-urige werkweek plus 300 ANW uren. Door het CTG (voorganger van de NZa) wordt een tegenonderzoek gedaan, waarbij KPMG komt op ƒ254.731 (€ 115.629) waarbij uitgegaan wordt van een werkweek van 45 uur plus 300 uur ANW (als met een werkweek van 54 uur wordt gerekend wordt dit bedrag een factor 0,148 groter is ƒ 292.431 of € 132.742). 

Tot en met 1986 is er in het norminkomen een bedrag voor het ondernemersrisico opgenomen. In januari 1987 werd de goodwill afgeschaft. Vanaf dat moment tot 15 jaar later zou de post ‘ondernemersrisico’ niet meer aan de huisartsen uitbetaald worden maar in het Goodwillfonds worden gestort. Vanaf 2001 wordt dat stopgezet. Er wordt geen ondernemersrisico gestort, noch gereserveerd. Hoewel de huisarts een zelfstandig ondernemer is, die in onze optiek ondernemersrisico loopt in de zin van o.a. debiteurenrisico’s en niet renderende investeringen, wordt er noch door Hay, noch door KPMG, ondernemersrisico als inkomensdeel opgenomen. 

Minister Borst wijst in 2002 herijking van het inkomen af vanwege de overschrijding van het macrobudget die dat zou opleveren. Zij heeft bovendien al geld voor de huisartsenposten (plus ongeveer € 13.614 euro ANW-vergoeding per huisarts/normpraktijk) uitgetrokken. De inkomsten uit de diensten horen in de optiek van het CTG/NZa tot het norminkomen.

Naar aanleiding van de ingestelde ANW vergoeding vindt een korting op het dagbudget plaats van € 5.600 per normpraktijk. De gemiddelde praktijk gaat er daadwerkelijk maar € 8000 op vooruit indien 300 ANW-uren dienst wordt gedaan.  

Door de jaren heen vindt indexatie plaats volgens het CBS prijsindexcijfer, met uitzondering van de jaren 2006 t/m 2009, vanaf 2002 vindt er bovendien een efficiencykorting plaats van 0,8% . Als we kijken wat het CTG, en de latere NZa, als norminkomen vaststellen, en we zetten daar de jaarlijks met 2% geïndexeerde bedragen volgens Hay tegenover, dan komen we tot de volgende tabel:

 

	CTG / NZa dag	nacht	Hay geïndexeerd 2%	verschil
2001	€ 90.007		€ 132.547	€ 42.540
2002	€ 94.021	€13.614	€ 135.198	€ 27.563
2003	€ 92.217	€14.010	€ 137.901	€ 31.674
2004	€ 94.144	€12.500	€ 140.659	€ 34.015
2005	€ 95.829	€14.850	€ 143.473	€ 32.794
2006	€ 96.404	€15.060	€ 146.342	€ 34.878
2007	€ 96.404	€12.500	€ 149.269	€ 40.365
2008	€ 96.404	€12.500	€ 152.254	€ 43.350
2009	€ 96.404	€12.500	€ 155.300	€ 46.396
2010	€102.859	€19.500	€ 158.406	€ 36.047

 

Als de minister de herijking volgens Hay had gevolgd zou de huisarts in de afgelopen 11 jaar bijna 370.000 euro meer hebben ontvangen. Opvallend is overigens dat het ministerie de noodzaak tot een functiewaardering nooit ter discussie heeft gesteld. Er was volgens de minister op dat moment echter niet voldoende ruimte in het macrobudget huisartsenzorg om de huisarts conform een nieuwe functiewaardering te betalen. 

Daarnaast werd er geen sterke behoefte gevoeld door de politiek om de huisartsen marktconform te betalen. Er werd gesteld dat er al veel geld aan de huisartsenposten uitgegeven was en men wist dat de huisartsen, vaak uit plichtsbesef, ondanks de achterblijvende honorering, gewoon hun werk zouden blijven doen. 

Uit het bovenstaande wordt duidelijk dat huisartsen in de afgelopen 10 jaar een kleine € 370.000 is onthouden. Hier kan nog eens ongeveer €100.000 aan niet betaald ondernemersrisico over 10 jaar bijgeteld worden. 

De honorering van de medisch specialisten

Bij de berekening van het uurtarief van de vrij gevestigde specialisten wordt hun norminkomen gedeeld door het aantal declareerbare uren per jaar. Met dat uurtarief kwamen zij vervolgens tot een consulteenheid en de prijs voor diezelfde eenheid, die dan vervolgens weer in een DBC opgenomen kon worden. De overheid en de specialisten spraken eind 2005 af dat er een norminkomen voor de specialisten zou worden vastgesteld. De daartoe ingestelde commissie Korthals Altes kwam in 2006 op een bedrag van € 205.260 omzet, het aantal declareerbare uren werd vastgesteld op 1555 per jaar. Dat leverde een uurtarief op van € 132/uur. In dit bedrag is een deel kosten inbegrepen o.a. AOV en pensioen. 

Het norminkomen in het jaar 2010 is voor specialisten in loondienst €188000 (inclusief pensioen en AOV), wat neerkomt op een uurtarief van € 121 . De vrijgevestigde specialisten zitten hoger, namelijk € 200.595 (uurtarief €129)- € 282.000 (uurtarief € 181) Hier zit een klein deel praktijkonkosten bij inbegrepen.

Er is gestipuleerd dat de specialisten 1555 productieve uren per jaar hebben, de rest van de uren zijn werkgerelateerd, maar niet declarabel. 

Patiëntgebonden uren

Het Comité WAKE UP!! heeft onderzoek gedaan onder praktijkhoudende huisartsen waaruit bleek dat de zelfstandig gevestigde huisarts 1435 declareerbare uren zonder, en 1568 uren met M&I en ketenzorg heeft. Uiteraard wordt er meer uren per dag gewerkt, administratie, bespreking met assistentes, accreditatie, maar dit zijn geen uren waar verrichtingen voor gedeclareerd kunnen worden en deze moeten dus niet meegenomen worden bij de berekening van het uurtarief . De verhouding tussen declarabele en niet declarabele arbeidsuren was bij de huisarts in de afgelopen jaren 65 : 35.

Het is overigens opmerkelijk dat de meeste burgers in Nederland banen van maximaal 1960 uur per jaar hebben en dat de huisarts voor zijn norminkomen de zorg voor 2550 daguren heeft en zich bovendien verantwoordelijk heeft gemaakt voor de overige 6210 ANW uren. 

Norminkomen huisarts en consulttarief

Bij herijking van het inkomen van de vrijgevestigde huisarts moet allereerst gekeken worden naar een passend norminkomen voor de basisdagzorg. Dit bedrag wordt vastgesteld voor huisartsenpraktijken met 2350 patiënten en van gemiddelde samenstelling (leeftijdsopbouw). Hiernaast moet gekeken worden naar een passende vergoeding voor de ANW- uren. De VPHuisartsen is van mening dat de huisarts , als specialist generalistische zorg, in aanmerking genomen dat deze een vergelijkbare scholing/vervolgopleiding en verantwoordelijkheid heeft, qua functiewaardering ondergebracht moet worden bij de groep specialisten in loondienst. 

Wij zullen hier laten zien wat dan moet veranderen: het norminkomen wordt dan € 188.000. Dit is zonder M&I, ketenzorg en ANW vergoeding. We rekenen 1435 declareerbare uren en dat levert een uurtarief op van € 188.000 : 1435= € 131 zonder onkosten maar inclusief pensioenpremie en arbeidsongeschiktheidspremie. 

Het consult tarief wordt op 10 minuten gezet omdat dit veel meer aansluit bij de werkelijkheid van alledag dan het huidige 9 euro tarief voor 20 minuten. Overschrijding wordt per eenheid van 5 mintuen afgerekend. Er is geen maximum. Bij een uurtarief van €131 en een consultduur van 10 minuten betekent dat de consultprijs dan €131 : 6 = € 21,83 wordt. We gaan er van uit dat alle onkosten in de abonnementsvergoeding betaald worden (NB hier komen we nog op terug in het artikel ‘toekomstige financiering huisartsenzorg’). 

Bij een herijking is het van belang dat de gestegen AOV premie en de pensioenpremies voldoende opgenomen zijn in dit inkomen. 

Andere aspecten van het inkomen , ANW, M&I,ketenzorg.

Omdat de huisartsen de verantwoordelijkheid hebben voor 2550 uren dagzorg is de VPHuisartsen van mening dat de ANW vergoeding geen onderdeel uitmaakt van het norminkomen. De NZa hanteert dit beginsel sinds 2002 ook. Omdat praktijkhouders, op grond van hun 24-uurs zorgplicht, verantwoordelijk zijn voor het (laten) leveren van deze ANW-zorg is het in onze ogen relevant te kijken wat de gevolgen zijn van verkoop van deze diensten. De verkoop is tenslotte een kostenpost, omdat de waarnemende huisarts een hoger uurloon mag rekenen dan de praktijkhoudende arts zelf krijgt uitbetaald. De inkoop van de waarneming voor de (verplichte) ANW diensten is een verliespost en verlaagt het norminkomen aanzienlijk. 

Ketenzorg

De ketenzorg en de M&I vergoedingen zijn inkomsten uit het aanvullend – en bijzonder zorgaanbod en dienen niet tot het norminkomen voor het basiszorgaanbod te worden gerekend.

Dit heeft de volgende redenen:

1. lang niet iedere praktijk levert M&I ’s of ketens
2. het is extra zorgaanbod, bovenop het reguliere basisaanbod, dat veelal wordt vergoed uit aanvullende particulier polissen. 

Het zou dus niet correct zijn de gemiddelde inkomsten M&I per normpraktijk in mindering te brengen op het norminkomen door wijziging cq. Verlaging van het consult- of abonnementstarief. Ketenzorg kan door iedere rechtspersoon geleverd worden, de inkomsten hieruit zijn onzeker en mogen nooit gerekend worden tot het norminkomen voor de basiszorg. 

De NZa probeert de kosten van M&I en chronische zorg overigens onder te brengen in het basiszorgaanbod, zoals omschreven door NHG en LHV. Wij geven met bovenstaande redenen aan dat dit onjuist is. 

M&I

De M&I zijn grotendeels substituerende verrichtingen (die dus uit de 2^e lijn komen en in de 1^e lijn geleverd worden). Wij hebben gezien dat de honorering hiervan niet onder een structurele financiering valt. In opzet wil de NZa de vergoeding voor de M&I’s vanaf 2009 beëindigen met 2010 als overgangsjaar. Mogelijk worden ze opgenomen in chronische zorgvergoedingen of als opslag in het abonnement. 

De VPHuisartsen is van mening dat alle M&I ’s als aparte verrichtingen op de 13000 lijst moeten blijven staan. Er moet o.i. een prikkel blijven om de levering van deze M&I in de praktijk te implementeren maar ook te blijven uitvoeren. Als opslag zal er, naar verwachting, binnen de kortste keren in gesneden worden of zal er geprobeerd worden dit onder te brengen in het abonnementstarief. Bij M&I verrichtingen tegen een aparte vergoeding kunnen wij concurreren met een product dat transparant berekend gaat worden (en vergoed!). Wij komen daar in ons laatste artikel over de substitutie op terug. 

Hoe het met de M&I in 2011 verder zal gaan is nog verre van zeker. Het is goed denkbaar dat de vergoeding ervan verdwijnt zonder alternatief, het kan zijn dat het alleen vergoed wordt in ketens, maar ook dat een praktijk dit (nog) niet levert. De opbrengsten uit de M&I Behoren, we herhalen het nog maar eens, ook geen onderdeel vormen van de basisinkomsten omdat het niet leveren van deze zorg onafwendbaar leidt tot een verlaging van de basisinkomsten. 

Ondernemers risico

De VPHuisartsen is van mening, in tegenstelling tot de opvatting van VWS, dat huisartsen wel degelijk ondernemersrisico lopen. Wij baseren dat o.a. op het failliet gaan van het LDD, dat per aangesloten huisarts tot een, nergens te verhalen, schade leidde tot wel € 15000! Verder op de intrekking van een aantal M&I vergoedingen en POH regelingen. Hier zijn investeringen voor gedaan die nog niet terugverdiend zijn terwijl de regeling gestopt wordt. 

Groeipraktijken kunnen hun hoge startkosten niet doorberekenen in hun tarieven en zijn daarmee niet in staat hun hoge startkosten terug te verdienen. Naar onze mening is het wenselijk om, alleen al door deze ontwikkelingen, het ondernemersrisico op ongeveer 10%, van de verrichtingen te berekenen.Dit zou verlaagd kunnen worden naar 6% indien er 5 jarige (of langere contracten) kunnen worden afgesloten en de betalingsvoorwaarden verbeteren.

Het is ons inziens discutabel of gestegen arbeidsongeschiktheidspremie en pensioenskosten in het ondernemersrisico horen of in het inkomensdeel, maar het zal duidelijk zijn dat stijging van deze posten wel doorberekend moet kunnen worden. 

Samenvattend:

Het inkomen van de huisarts loopt ver achter (€ 50.000 – € 80.000) bij wat marktconform is. Dit is een situatie die al jaren bestaat. Hierdoor zijn huisartsen in de afgelopen 10 jaar ongeveer € 370.000 aan inkomen tekort gekomen. VPHuisartsen bepleit de instelling van een commissie Hay 2.0 die bindend adviseert over een inkomensherijking van de huisarts en over verrekening van de oude inkomensachterstand.

De VPHuisartsen gaat zich hier hard voor maken.

 

VPHuisartsen – december 2010

W.N. van den Berg
W.B.M. Harmsen
R.E. Koeleman