Een nadere verklaring:
Integratie SEH en HAP
Het is omwille van doelmatigheid een goede zaak dat onnodig gebruik van de Spoedeisende Hulp wordt beteugeld. Ruim 50% van de SEH-bezoekers zijn zelfverwijzers. Volgens de VHN kunnen die in de helft van de gevallen naar de huisarts met een maximale besparing van € 150 miljoen per jaar.
De vraag is op welke wijze en onder welke condities huisartsen en huisartsenpost daartoe bereid zijn en aan kunnen bijdragen. Het vergroten van het zorgaanbod op de huisartsenposten lost dit probleem niet op. Publieksvoorlichting, regelgeving en polisvoorwaarden kunnen hierbij wel een preventieve rol spelen. Daarbij zullen de verwachtingen van de ‘zorgconsument’ moeten worden bijgesteld tot een selectiever gebruik van kostbare spoedzorg. De overheid zal moeten stoppen met uitdragen dat op de zorgmarkt de patiënt klant en koning is en op elk moment van de dag (avond of nacht) recht heeft op de zorg die hij wenst. Spoedzorg is geen snackbargeneeskunde.
De gevolgen van integratie van HAP en SEH, voor werklast en dienstfrequentie van praktijkhouders die de verantwoordelijkheid dragen voor de organisatie van de ANWspoedzorg, zijn niet duidelijk. In de ANW-enquete van HuisartsVandaag en VPHuisartsen van 2012 is duidelijk geworden hoe groot de onvrede is over de stijgende werklast en het hoge percentage niet-spoedeisende zaken.Terwijl een solide en transparante businesscase nog niet beschikbaar is, zijn al wel de afspraken gemaakt en de toezeggingen gedaan, zonder dat de uitvoerders zich hierover hebben kunnen uitspreken. De vraag is of praktijkhouders in deze situatie en op deze manier risicodrager willen blijven voor de generalistische spoedzorg in ons land.Overschrijdingen in 2012 die het gevolg zijn van de integratie HAP-SEH zullen niet tot tariefskortingen leiden in de basiszorg, mits goed onderbouwd en gemonitord, zo zegt het akkoord. Inzake het opnieuw beboeten van praktijkhouders bij overschrijdingen van het ANW-zorgbudget na 2012 staat echter niets vermeld. Bij ongewijzigde organisatie van de generalistische spoedzorg, blijven praktijkhouders de risicodragers van een te krap VWS-budget. Dat kan ook in 2013 weer gebeuren.
Indien integratie huisartsenpost en SEH wenselijk en mogelijk is, is het onzes inziens een goed moment de organisatie van de spoedzorg buiten de reguliere openingstijd van de praktijk in handen te geven van zelfstandige zorginstellingen voor generalistische ‘Eerstelijns Spoedzorg’, de voormalige HAP. Deze zorginstellingen hebben een eigen budget, los van het huisartsenkader. Ze voeren een autonoom personeel- en kwaliteitsbeleid op basis waarvan beschikbare, gemotiveerde en gekwalificeerde medewerkers w.o. huisartsen, aangetrokken kunnen worden. De zorgverzekeraar contracteert dan voortaan de spoedzorg in ANW vooral bij deze grootschalige zorginstellingen en mogelijk bij de kleinschalige huisartsendienstenstructuren.
Aanbod avondspreekuren en E-health
Er is geen betrouwbaar zicht op de behoefte onder verzekerden aan een avondspreekuur. Ook niet op de uitvoerbaarheid hiervan voor de praktijkhouders en op de financiële en personele consequenties. Het lijkt vaak meer een publiciteitstrekker van NPCF, verzekeraars en politiek, dan een serieus thema waarmee reële problemen in de zorg doelmatig worden opgelost. De vraag is of het zorgbudget besteed moet worden aan dergelijke consumentenservice. De ervaring van veel zorgaanbieders in eerste en tweede lijn is niet bijzonder positief waar het gaat om het gebruik van een dergelijke voorziening. Daarbij hebben praktijkhouders geen regulier avondspreekuur nodig om ook buiten praktijkuren hun (terminale) zorgpatiënten te begeleiden wanneer dat nodig is. Zolang er een 24 uur zorgplicht bestaat voor praktijkhouders zal de combinatie van spoeddiensten en het aanbod van een avondspreekuur extra kosten genereren. Dit zal sneller tot budgetoverschrijdingen leiden waardoor uiteindelijk huisartsen voor hun extra inzet achteraf beboet kunnen worden.
Waar of door wie is aangetoond dat avondspreekuren en de faciliteit om online afspraken te maken, het bezoek aan de HAP vermindert? Is het niet meer ‘aanbod stuurt de vraag’? Net als bij het avondspreekuur bestaan ook over de mogelijkheden van e-health overspannen verwachtingen. Vooral ICT-deskundigen, NPCF, zorginkopers en politiek missen vaak het zicht op de feitelijke toepassing(problemen) in de huisartsenpraktijk, met alle technische beperkingen, veiligheid- en gezondheidsrisico’s en financiële consequenties. Niet externe partijen maar de beroepsgroep zélf dient te beoordelen wat wenselijk en mogelijk is voor een goed zorgaanbod en waar het zelf verantwoordelijkheid voor kan en wil nemen.
Verwijsbeleid naar 2e lijn
Afspreken het aantal verwijzingen zo klein mogelijk te zullen houden, is bij huisartsen nogal overbodig. Het is altijd al hun professionele taak en intentie geweest. De afspraak over het actief verminderen van het aantal verwijzingen om daarmee de kans op overschrijdingen en strafboetes te verkleinen, is een ander verhaal. Het vergroot voor patiënten de kans op medische adviezen met een bijsmaak. In het akkoord ligt ondermeer besloten dat het voorkomen van boetes en tariefskortingen vanwege overschrijdingen in 2012, mee zal afhangen van de bereikte besparingen, onder andere door minder verwijzingen. De huisarts krijgt er dus financieel belang bij, minder patiënten te verwijzen! Intercollegiale toetsing m.b.t. het verwijsgedrag middels spiegelinformatie kan wellicht bijdragen aan een kritische reflectie maar dient niet te leiden tot financiële sancties op het ‘te ruime’ verwijsbeleid van huisartsen. Het is daarbij een onjuiste veronderstelling dat de huisarts die het minst verwijst, de beste dokter is.
Het is de vraag of de huisarts de meest aangewezen partij is rond het consulteren van medisch specialisten. Hierin zou de zorgverzekeraar een veel sterkere rol moeten spelen. Talrijk zijn de ervaringen van huisartsen met patiënten die als zelfverwijzer geholpen werden door de medisch specialist die vervolgens adviseert nog even langs te gaan bij de huisarts voor een verwijsbriefje. De kostbare markthype van pretpoli’s kan niet gestuit worden door de huisarts maar door zorgverzekeraars en toezichthouders. Deze laten het echter al jaren afweten hetgeen het draagvlak voor premiesolidariteit in ons zorgstelsel, ondermijnt.
Coördinatie eerstelijns GGZ
De huidige financieringssystematiek voor de POH GGZ werd de afgelopen jaren als weinig solide ervaren waardoor minder dan een derde van het beschikbare budget van € 38 mln. door praktijkhouders is benut voor de aanstelling van POH GGZ medewerkers! De enorme substitutie die beoogd wordt vanuit de GGZ naar de eerste lijn, zal niet van de grond komen indien de financieringssystematiek niet wordt aangepast. Vooralsnog ligt in het akkoord slechts de ambitie tot meer flexibiliteit vast en een verhoging van het budgettair kader oplopend tot 35 mln. in 2015. Zelfs met volledige benutting van de 3% groeiruimte (circa 64 mln.) voor uitsluitend de organisatie van de Basis GGZ, lijkt de financiering van de GGZ-substitutie via de huisartsenpraktijk, ontoereikend te zijn.
Principiëler is de vraag of de huisarts zit te wachten op het enorme substitutievolume van extra GGZ-cliënten dat als gevolg van bezuinigingen niet langer vanuit de reguliere GGZ begeleid wordt. Afspreken dat huisartsen bereid zijn de coördinatie op zich te nemen van de reorganisatie van eerstelijns GGZ, is een voorbarige actie. En al helemaal als zij risicodrager zijn van de gebudgetteerde financiering van deze zorg waarvan de omvang nog niet eens bekend is.
Doelmatig voorschrijven
Waar is de constatering op gebaseerd dat bij veel geneesmiddelengroepen sprake is van onnodig voorschrijven van dure spécialités en dat goedkopere geneesmiddelen niet adequaat benut worden? Alle HISsen zetten al jaren spécialités om naar generieke alternatieven. Deze systematiek ontbreekt doorgaans bij de medisch specialist. Er zijn in ieder geval nauwelijks nog eerstelijns geneesmiddelen in patent zonder generiek alternatief. Het lijkt er op dat de huisartsen nu verantwoordelijk worden gesteld voor het ondoelmatige voorschrijfgedrag vanuit de ziekenhuizen.
De jaarlijkse, reeds ingeboekte, taakstelling van € 50 mln. geldt vanaf 1 juli 2012 tot 1 januari 2015 en zal in deze periode tot een korting leiden op het huisartsenbudget van totaal € 120 mln. Waarom wordt reeds nu een resultaatsverplichting door het LHV-bestuur geaccepteerd terwijl het gezamenlijk overleg met degenen in de tweede lijn die de spécialités voorschrijven, kennelijk nog moet starten?
Wat zijn de gevolgen voor de apotheekhoudende huisartsen van deze akkoordafspraak? Door het huidige vergoedingensysteem is levering van louter generieke geneesmiddelen zo langzamerhand verliesgevend. Dit heeft ernstige consequenties voor de levensvatbaarheid van de AHH-praktijken.
De vraag is welke concrete en effectieve maatregelen de overheid en zorgverzekeraars nemen richting de tweedelijn om te voorkomen dat het doelmatigheidsvraagstuk, inclusief de boete, steeds weer over de schutting van de huisarts wordt gegooid. Velen menen dat het LHV-bestuur een onhaalbare afspraak is overeengekomen met VWS. Er valt geen € 50 miljoen te besparen op het voorschrijven van generieke middelen. Wanneer het doel van € 120 mln. besparingen in de komende jaren (20+50+50 mln.) niet gehaald wordt, zal dat per saldo leiden tot een korting op de huisartsentarieven. De toegezegde 3% verruiming van het BKZH zal dan snel weer verdampt zijn.
Hoe hard zijn de afspraken?
Harde afspraken over de financiering van de huisartsenzorg op lange termijn, behoudens de € 100 miljoen reeds ingeboekte korting voor doelmatig voorschrijven, ontbreken. De toegestane 3% groeiruimte voor 2013 [circa € 64 mln.] is, anders dan bij ziekenhuizen en medisch specialisten, voorwaardelijk en afhankelijk gesteld van de mate waarin de akkoordafspraken hebben geleid tot ‘meer zorg voor minder’. Van de € 66 mln. groeipotentie dragen de huisartsen overeenkomstig het akkoord zelf in feite € 50 mln. bij door doelmatiger voor te schrijven.
De LHV is ten aanzien van het ‘doelmatig voorschrijven’ akkoord gegaan met een resultaatsverplichting voor huisartsen (structureel € 50 mln. op jaarbasis). De minster echter ging slechts een inspanningsverplichting aan met het voorkomen van een boete (tariefskorting) bij eventuele overschrijding over 2012. Dus tariefskorting over 2012 blijft mogelijk.
Huisartsen hebben in het verleden zeer slechte ervaringen opgedaan met het aangaan van resultaatsverplichtingen (EVS besparingen voor financiering POH ) tegenover de inspanningsverplichting (investering in POH) van de minster. De besparingen werden gerealiseerd maar de investeringen bleven vervolgens achterwege.
Dat er voor substitutie een extra bestedingsruimte beschikbaar is van 0.5% [ 11 miljoen] roept vragen op. Implementatie van chronische ketenzorg, als substitutie van klinische zorg, vraagt honderden miljoenen. Onduidelijk is op welke gloeiende substitutieplaat deze druppel van 11 miljoen nu terecht mag komen. De financiering van de ketenzorg bedraagt op dit moment
Zorgverzekeraars, NZa en NMA
Er wordt tussen VWS en de LHV wèl onderhandeld over het macrobudget en de randvoorwaarden terwijl de NMA zich niet roert of laat horen. Maar onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en landelijke huisartsenorganisaties over de verdere invulling van het budget, verbiedt diezelfde NMA. Mogen regionale huisartsenorganisaties of zorggroepen wel in onderhandeling met verzekeraars over de uitwerking van taken en betalingen? Of krijgen de verzekeraars straks de vrijheid bij volmacht de huisartsen op te leggen wat te leveren en tegen welke condities en prijs?
Het blijft een merkwaardige situatie dat VWS en LHV een akkoord sluiten over de huisartsenzorg maar dat de zorginkopers, de zorgverzekeraars, daarbij ontbreken. In hoeverre zijn zij wel gebonden aan de afspraken die minister Schippers maakte met de LHV? Meer zorg inkopen door de verzekeraar kan nog steeds lijden tot overschrijdingen van het huisartsenbudget!
VPHuisartsen