Volgens VPHuisartsen heeft de bewindsvrouw voor deze buitenproportionele korting van de praktijkhoudende huisarts een aantal willekeurige argumenten bij elkaar gezocht waarbij niet duidelijk is waarom deze, ieder voor zich, aanleiding zouden moeten zijn tot het besluit om de praktijkhoudende huisarts te korten. Wij zullen dat hieronder verduidelijken. De gevolgen van de korting voor de kwaliteit, beschikbaarheid en betaalbaarheid van de zorg worden door de minister in haar brief aan de Kamer niet benoemd. Het kortingsbesluit getuigt door het ontbreken van een logische en samenhangende argumentatie binnen een omschreven beleidskader meer van opportunisme dan van ratio.

Wat zijn de argumenten van de minister voor deze korting?

In de brief die minister Schippers  heeft gestuurd aan de leden van de Tweede Kamer draagt zij als reden voor de korting de volgende argumenten aan:

1.	Het budget huisartsenzorg is in 2010 overschreden met 45 miljoen euro – ANW: 22 miljoen euro – M&I : 23 miljoen euro		45
2.	Huisartsen zijn mede verantwoordelijk door de overschrijding van het budget geïntegreerde eerstelijns zorg met 70 miljoen euro		35
3.	Ook in 2009 was er sprake van een overschrijding van het budget huisartsenzorg. Hiervan dient nog 30 miljoen te worden vereffend		30
4.	Het niet realiseren van de taakstelling doelmatig voorschrijven rechtvaardigt een aanvullende korting van 22 miljoen euro		22
		Totaal	132 miljoen

De minister schrijft in haar brief aan de leden van de Tweede Kamer dat het kostenonderzoek uit 2008  (betreft het jaar 2006) heeft aangetoond dat huisartsen ruim meer verdienen dan het norminkomen. Op basis hiervan acht zij een korting van 132 miljoen verantwoord.

Commentaar VPHuisartsen

De minister stelt dat het budget huisartsenzorg zowel in 2009 als in 2010 is overschreden. Feitelijk gaat het, voor een belangrijk deel, om overschrijdingen die het gevolg zijn van een onvoorzien toegenomen drukte op de huisartsenposten. In 2010 was hiermee een bedrag van 17,2 miljoen euro gemoeid en in 2009 gaat om 16,3 miljoen euro. Huisartsen hebben van dit geld echter niets ontvangen. Zij worden op de huisartsenpost niet per verrichting betaald maar doen dienst voor een vast bedrag per uur. Huisartsen zijn in deze periode niet meer uren dienst gaan doen maar hebben hun productie per gewerkt uur moeten verhogen.

Door niet de huisartsenposten maar de inschrijftarieven van huisartsen te verlagen worden praktijkhouders afgestraft voor het feit dat ze zonder extra beloning op de huisartsenpost harder zijn gaan werken. Principieel belangrijker is echter dat de minister met deze maatregel de praktijkhouders tot budgethouders maakt voor de spoedzorg op de huisartsenposten. Dit ondanks het feit dat  zij geen invloed hebben op het volume van de zorgvraag en de infrastructurele kosten van deze posten. (Er is in Nederland geen ondernemer te vinden die zonder nacalculatie bereid is om de verantwoordelijkheden en risico’s van deze positie in de spoedeisende zorg te aanvaarden. Ook de huisartsen niet.)

Een tweede belangrijke oorzaak van de overschrijdingen in 2009 en 2010 komt voort uit een onvoorziene toename van het aantal verrichtingen dat door huisartsen is gedaan in het kader van modernisering en innovatie (M&I). Dit betreft een stimuleringsregeling die tot doel heeft huisartsen te prikkelen om werk uit de tweede lijn over te nemen en op die manier besparingen op de zorgkosten te realiseren. In het Vogelaarakkoord (2006) zijn hierover afspraken gemaakt, waarbij er in eerste instantie geen plafond verbonden zou zijn aan de zorgkosten ten behoeve van substitutie.
Tussen 2006 en 2010 is de gemiddelde stijging van het budget M&I slechts 19 miljoen euro per jaar geweest.
Het feit dat er in de achterliggende jaren sprake is geweest van een overschrijding van het aantal verwachte M&I verrichtingen betekent niet meer en niet minder dan dat huisartsen zich bovengemiddeld hebben ingespannen om deze substitutiezorg te leveren. Hierdoor zijn ook extra besparingen in de tweedelijn gerealiseerd. Huisartsen worden dus afgestraft met een korting omdat ze het door VWS gewenste en gestimuleerde gedrag vertonen.

Hetzelfde geldt voor de overschrijding van de uitgaven voor de geïntegreerde eerstelijns zorg. Ook hier gaat het om een door VWS gewenste ontwikkeling met als doel de kwaliteit van zorg te verbeteren en de zorg betaalbaar te houden door deze zoveel als mogelijk in de geïntegreerde eerstelijn te laten uitvoeren. Overigens speelt hierbij nog iets anders. De uitgaven voor geïntegreerde eerstelijns zorg zijn uitbetaald aan een klein deel van de huisartsen (circa 5 %). De korting als gevolg van de overschrijding op deze post wordt echter hoofdelijk omgeslagen per praktijkhouder. Het is te begrijpen dat dit door veel huisartsen als onbillijk wordt ervaren. Bovendien, het kan niet vaak genoeg worden gezegd, gaat ook deze korting weer ten koste van de basiszorg.

Tenslotte een reactie op de opmerking van de minister dat uit het kostenonderzoek van 2008 is gebleken dat huisartsen ruim meer verdienen dan het norminkomen. Een norminkomen, wat overigens al 28 jaar niet is herijkt. Dit methodologisch omstreden onderzoek van de NZa is weliswaar uitgevoerd in 2008 maar betrof het jaar 2006! Het verbaast ons zeer dat minister Schippers op basis van 5 jaar oude cijfers durft te beweren dat een korting van 20.000 euro per praktijk verantwoord is. Dat verbaast des te meer omdat in de jaren 2006 t/m 2010 de indexering van de tarieven achterwege is gebleven en er bovendien door haar voorganger aanvullende kortingen zijn opgelegd en er een prestatiebekostiging is ingevoerd (variabilisering inschrijftrarief). Het zal duidelijk zijn dat deze kortingsmaatregelen hun sporen hebben nagelaten op de ontwikkeling van het inkomen van de huisarts.

Conclusie

In de conclusie zetten we onze bezwaren tegen de argumenten van de minister om de korting op te leggen nogmaals op een rij. Vervolgens worden enkele opmerkingen gemaakt over de gevolgen voor de kwaliteit, beschikbaarheid en betaalbaarheid van de zorg.

• Praktijkhoudende huisartsen draaien op voor de toegenomen drukte op de huisartsenposten. Huisartsen hebben part nog deel aan de kosten van de toegenomen zorgvraag in de ANW en zijn er bovendien financieel niet beter van geworden.
• Praktijkhoudende huisartsen worden ongevraagd tot budgethouders gemaakt van de spoedzorg. Huisartsen zijn geen (her)verzekeraars en missen in de organisatie van de ANW-zorg de noodzakelijke sturingsinstrumenten. Die zijn immers in handen van de HDS-zorginstelllingen.
• Praktijkhoudende huisartsen worden afgestraft voor gewenst innovatief gedrag vanwege een budgetoverschrijding. Dit is de dood in de pot van iedere innovatie van het vak. Dit geldt zowel voor de overschrijdingen in het M&I-segment als in de geïntegreerde eerstelijns zorg.
• Het is onjuist en tendentieus om te beweren dat huisartsen ruim meer verdienen dan het norminkomen omdat dit in het jaar 2006 zou zijn vastgesteld door middel van een omstreden onderzoek van de NZa. Ook de minister weet heel goed dat er na die tijd een groot aantal kortingsmaatregelen zijn genomen die negatieve gevolgen hebben gehad voor de inkomenspositie van de huisarts. Bovendien is het 28 jaar geleden vastgestelde norminkomen niet meer aan de orde. In het Vogelaarakkoord is immers overeengekomen dat nieuw werk ook nieuw geld zou opleveren.

Waar het gaat om de te verwachten effecten van deze kortingsmaatregel op de kwaliteit, beschikbaarheid en betaalbaarheid van de zorg volstaan wij met een puntsgewijze opsomming:

• Een volledige vertrouwensbreuk tussen de huisartsen en hun vakminister die tot gevolg heeft dat er niets meer gerealiseerd gaat worden van alle mooie plannen die met de voorgangers van minister Schippers in de steigers zijn gezet voor een sterke eerstelijn (nota’s Hoogervorst/Klink). Denk hierbij aan de geïntegreerde eerstelijns zorg, ketenzorg voor chronisch zieken en de substitutie van dure tweedelijns zorg naar de eerstelijn.
• Huisartsen zullen zich herbezinnen op hun positie in de spoedzorg. Onder de geschetste omstandigheden zullen zij zich niet kunnen verenigen met een positie als budgethouder van deze zorg. Gezien de formele verantwoordelijkheid van de HDS-en voor de organisatie van deze zorg dienen deze ook financieel risicodragend te worden.
• Zoals ook in vorige jaren is gebeurd zal deze korting leiden tot een verlaging van de inschrijftarieven en de tarieven van consulten en visites. De minister heeft immers geen ander instrument om kortingen op te leggen. Hierdoor wordt de basis onder de toch al wankele financiering van de basiszorg nog verder versmald. De korting zal aanleiding geven tot een verschraling van de basiszorg. Dat heeft niet alleen consequenties voor de kwaliteit van de huisartsenzorg maar ook voor de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg als geheel (Barbara Starfield).
• De korting van 132 miljoen euro komt neer op 20.000  euro per praktijk. Omdat er op de kosten van de huisartsenpraktijk niet kan worden bezuinigd, de kostenvergoedingen zijn immers al jaren structureel te laag, komt deze korting onvermijdelijk ten laste van het persoonlijk inkomen van de huisarts. Deze druk op de financiële positie van praktijkhouders zal aanleiding geven tot een sterk verminderde bereidheid onder pas opgeleide huisartsen om zich als praktijkhouder te vestigen. Dat leidt tot een logistiek probleem: niet iedere huisarts kan HIDHA of vaste waarnemer zijn. Overigens speelt dit probleem in sommige regio’s ook nu al.
• Er ontstaan versneld capaciteitsproblemen doordat er onvoldoende interesse is om de opleiding tot huisarts te volgen. Ook hiervoor geldt dat dit nu al aan de hand is.
• De migratie van huisartsen naar landen als Engeland, Zweden, Australie en Nieuw Zeeland neemt toe.
• Oudere huisartsen zullen versneld uittreden.

Het bestuur van VPHuisartsen maakt zich als gevolg van deze korting grote zorgen over de toekomst van het huisartsenvak. De aangekondigde korting leidt tot een definitieve breuk met een toekomstscenario waar meer dan 10 jaar hard aan is gewerkt door huisartsen, politiek en zorgverzekeraars. Een toekomstscenario dat uitzicht bood op een goed georganiseerde en breed geïntegreerde eerstelijn waarin kwalitatief goede zorg voor een groot aantal Nederlanders in de buurt beschikbaar zou zijn. Veelal zorg die anders in de veel duurdere tweedelijn plaats zou moeten vinden.

Tot onze spijt moeten we vaststellen dat minister Schippers geen alternatief beleidskader heeft. Het lijkt te gaan om een slecht overwogen en impulsief besluit dat geen ander doel dient dan het handhaven van begrotingsdiscipline.