Inleiding

Sinds jaar en dag bestaat er onder de beroepsgroep huisartsen een levendige discussie over de ANW-diensten op de huisartsenposten en in de kleinschalige waarneemgroepen. Vanuit de oorspronkelijke waarneming binnen Hagroverband, waarvan met name de dienstfrequentie als steeds belastender werd ervaren, werden ruim 10 jaar geleden door en voor huisartsen de eerste Huisartsendienstenstructuren (HDS) opgezet. Later volgde financiering door de overheid en kreeg de organisatie, het bestuur en beheer een formeel-juridische structuur. De afgelopen jaren schoten de huisartsenposten (HAP) als paddestoelen uit de grond.

Huisartsenposten

Met de komst van de huisartsenposten daalde het aantal diensten per huisarts aanzienlijk. Tientallen huisartsen in ons land hebben op vrijwillige basis naast hun eigen dagelijkse praktijkvoering tijd en energie gestoken in de opzet en ontwikkeling van de ANW-zorg vanuit deze regionale posten. Inmiddels functioneren er, naast de kleinschalige dienstenstructuren (KDS) voor circa 250.000 Nederlanders, 125 huisartsenposten onder het bestuur van circa 60 HDS-organisaties. Op deze posten is de kwaliteit van de geleverde ANW-zorg een belangrijk thema. Dit geldt niet in de laatste plaats voor de triagerende doktersassistentes.

Discussie ANW-diensten

De discussies over de ANW-zorg gaan over diverse onderwerpen: de dienstbelasting en de toenemende zorgconsumptie, het honorarium cq uurtarief, de verkoop van diensten, het seniorenbeleid, integratie van de huisartsenposten met SEH afdelingen, de registratie-eisen en de individuele 24-uurs zorgplicht van praktijkhouders, zijn daarbij de meest voorkomende thema’s.

Opvattingen beroepsgroep tot heden

Uit eerder onderzoek onder de leden van de LHV (2004 ev) naar hun opvattingen over 24-uurs huisartsenzorg, bleek 77 % van de respondenten (praktiserende huisartsen: praktijkhouders, hidha’s en waarnemers ea.) deze zorg als ‘gebruikelijke’ (huisartsen)zorg te zien. 20 % was het daar niet mee eens. Ruim de helft van de LHV-leden (58%) vond dat de huisarts-praktijkhouder voor op naam ingeschreven patiënten, verantwoordelijk moest blijven voor het organiseren van deze ‘gebruikelijke’ 24-uurs zorg ofwel een 24-uurs zorgplicht had.

METHODE

In het najaar van 2010 heeft HuisartsVandaag in samenwerking met VPHuisartsen twee enquêtes gehouden over de ANW-zorg. Deel I ging over ‘Feiten en Getallen’ met het focus op de feitelijke werklast en de verkoop van ANW-diensten. [zie eerdere publicatie deel I]. Deel II vroeg meer naar persoonlijke ervaringen met en visies op de (acute) huisartsenzorg buiten normale praktijkuren.

Doel van de ANW-enquête

Het doel van de ANW-enquête deel II is inzicht te krijgen in de ervaringen en opinies van de huisartsen in ons land met betrekking tot de ANW-zorg. Opnieuw is aan huisartsen de vraag voorgelegd of de verplichting tot het verrichten van ANW-dienst in zijn huidige vorm gehandhaafd moet blijven. Blijft de formele, individuele verantwoordelijkheid voor de organisatie en uitvoering van ANW-zorg bij de praktijkhouders liggen of gaat deze gedeeld worden met alle andere praktiserende huisartsen? Of kan deze verantwoordelijkheid beter worden overgedragen aan de huisartsendienstenstructuren? En hoe staan huisartsen tegenover integratie van huisartsgeneeskundige spoedzorg met de SEH-afdeling van het ziekenhuis?

Deelnemers

Voor deel I van de enquête meldden zich 1027 huisartsen aan van wie 771 de enquête volledig invulden. Bij deel II waren er 1227 aanmeldingen en gaven 1093 huisartsen antwoord op alle vragen. Naast praktijkhouders (zelfstandig, dienstverband, apotheekhoudend) gaat het daarbij ook om hidha’s en waarnemers. Behalve naar kenmerken als leeftijd, geslacht en provincie, is naar praktijklokatie (stedelijk, verstedelijkt platteland en platteland), praktijkvorm (solo, duo, groepspraktijk) en dienstenstructuur (HDS, KDS) gevraagd. Waar dat relevant is worden de enquêteresultaten naar deze onderscheiden kenmerken weergegeven en vergeleken.

Publicatie enquêteresultaten II

De resultaten van de ANW-enquête worden op de site van HuisartsVandaag en van VPHuisartsen gepubliceerd onder de volgende hoofdstukken:
I     Werklast, marktwerking en zorgconsumentisme
II    Organisatie en beleid van HDS/KDS
III   Randvoorwaarden voor toekomstige ANW-zorg
IV   Beroepsorganisaties en ANW-zorg
V    Kenmerken deelnemers, representativiteit en reacties
In dit artikel wordt hoofdstuk I gepubliceerd.

I WERKLAST, MARKTWERKING EN ZORGCONSUMENTISME

In deel I van de ANW-enquête is de feitelijke werkbelasting aan de orde geweest: 66% van de 754 deelnemende huisartsen levert in 2009 gemiddeld meer dan 40 uur dagzorg per week. Ruim 38% van de deelnemers verricht per jaar 30 of meer ANW-diensten en ruim 41% doet, naast de reguliere dagzorg, meer dan 225 uur dienst per jaar. Dat is het equivalent van 6 voltijdse werkweken. De werkbelasting wordt door bijna 69% van deze huisartsen als ‘hoog’ gekwalificeerd en 62% stelt dat de dienstbelasting (het aantal diensten) is toegenomen ten opzichte van voorgaande jaren.

Vier op de vijf praktijkhouders verkopen hun diensten

In deel II wordt door 51.1% van de praktijkhouders aangegeven dat het aantal diensten veel, of veel te veel is. 43,3% beoordeelt het aantal diensten als normaal. In 2009 verkoopt 42,5% van de praktijkhouders tot 20% van hun ANW-diensten. Gemiddeld 1 op de 5 praktijkhouders verkoopt geen enkele dienst, 4 op de 5 dus wel. Bijna 13% verkoopt zelfs de helft of meer van de toegewezen diensten. Bij verkoop van diensten betaalt de praktijkhouder aan de waarnemer circa € 15-25 per uur meer dan hij/zij zelf als honorarium van de HAP ontvangt. Hoewel niet veel verschillend blijken praktijkhouders op het platteland minder vaak hun diensten te verkopen dan van de twee andere lokaties.

De verkooppercentages ANW-diensten per praktijklokatie

	0%	1-20%	50% of meer
Stedelijk gebied	20,4%	42,8%	13,6%
Verstedelijkt platteland	18,9%	43,2%	13,5%
Platteland	24,8%	40,6%	9,6%

Op de vraag of het lukte ANW-diensten te verkopen, antwoordden de praktijkhouders in 26.2% dat dit voor alle gevraagde waarnemingen het geval was. Bij een derde lukte dat voor de meeste diensten en voor 20,1% lukte dat slechts voor een enkele dienst of in het geheel niet. Het volume verkochte diensten zou dus kunnen stijgen bij een grotere beschikbaarheid van waarnemers.

Verkoop ANW-diensten in relatie tot de beschikbaarheid van waarnemers.

Zorgconsumptie op de Huisartsenpost

Met de gegevens uit beide enquêtes wordt duidelijk dat een ruime meerderheid van de praktijk-houders (bijna 70%) van mening is dat de werklast van de diensten ‘hoog’ is en nog steeds toeneemt (ruim 62%). Van de praktijkhouders verkoopt 80% ANW-diensten en zou, indien mogelijk, meer willen verkopen. Welke oorzaken noemen de geënquêteerden en welke oplossingen beoordelen zij als succesvol met betrekking tot de stijgende werkdruk? In dit verband is gevraagd naar hun opvattingen over de ANW-zorg. Een ruime meerderheid vindt dat burgers alleen recht hebben op hulp op de Huisartsen- post indien er sprake is van spoedeisende problemen. Een bijna even groot deel van de huisartsen vindt dat de introductie van ‘de Zorgmarkt’ waarbij patiënten zorgconsumenten zijn van vraag- gestuurde 24-uurs zorg, bijgedragen heeft aan het zorgconsumentisme met een oneigenlijk en ondoelmatig gebruik van ANW-zorg .

	Praktijkhouder		Niet-praktijkhouder
Burgers hebben in alle gevallen recht op laagdrempelige toegang tot huisartsgeneeskundige hulp op de huisartsenpost (HAP of KDS)	44	5,0%	19	9,5%
Burgers hebben alleen in spoedeisen de gevallen* recht op toegang tot huisartsgeneeskundige hulp op de huisartsenpost (HAP of KDS)	670	75,7%	135	67,8%
Invoering van ‘de Zorgmarkt’, waarbij patiënten zorgconsumenten zijn van vraaggestuurde 24-uurs zorg, heeft bijgedragen aan het zorgconsumentisme** met een oneigenlijk en ondoelmatig gebruik van ANW-zorg .	610	68,9%	120	60,3%

* met spoedeisend wordt bedoeld: uitstel van huisartsenzorg leidt tot directe gezondheidsschade

** zorgconsumentisme: gedrag van burgers waarbij deze zich opstellen als klant van snel en makkelijk te consumeren zorg, primair gebaseerd op de eigen wensen en behoeftes en niet of minder op de maatschappelijke context of op de consequenties van dit gedrag. (meerdere antwoorden mogelijk)

Praktijkhouders over toegang tot HAP en KDS en effect zorgmarkt op zorgconsumptie

Beperking oneigenlijk en ondoelmatig gebruik ANW-zorg

Er zijn de huisartsen verschillende mogelijkheden voorgelegd om de zorgconsumptie op de HAP of KDS te beperken. In grote lijnen is de trend in de beantwoording bij praktijkhouders en niet-praktijkhouders min of meer gelijk. Relatief hoog scoren de Eigen Bijdrage en een betere voorlichting over een passend gebruik van de ANW-zorg. Waarnemers zijn iets minder overtuigd van het positieve effect van de Eigen Bijdrage of het Eigen Risico. Hidha’s zien in dit verband nauwelijks heil in het vrijgeven van de (huisartsen)zorgmarkt. Ook onder praktijkhouders en waarnemers scoort deze optie het laagst. Van alle deelnemers verwacht een kwart dat triage door de huisartsen in plaats van door doktersassistenten, de beperking van de zorgconsumptie zal bevorderen.

Mogelijkheden beperking zorgconsumptie	P	H	W
Invoering van een Eigen Risco	28,2%	24,6%	14,8%
Invoering van een Eigen Bijdrage	65,4%	70,2%	50,8%
Triage door huisartsen i.p.v. dokterassistenten	25,0 %	24,6%	25,0%
Betere voorlichting over gebruik van ANW-zorg	62,3%	70,2%	76,6%
Aangepaste verzekeringspolis m.b.t. ANW-zorgconsumptie	44,0%	29,8%	27,3%
Kleinschaliger opzet HAP	19,1%	17,5%	23,4%
Invoering avond-/weekendspreekuur in Hagroverband	16,6%	22,8%	28,1%
Volledig vrijgeven van (huisartsen)zorgmarkt in ANW (SOS-model)	8,4%	1,8%	7,8%
Geen mening	4,2%	3,5%	1,6%

P: Praktijkhouders (885) H: Hidha’s (57) W: Waarnemers (128) Overigen (23 aio’s en gepensioneerden) niet meegerekend

Praktijkhouders over mogelijkheden beperking zorgconsumptie

Niet-spoedeisende zorg op de Huisartsenpost

Uit onderzoek (Paul Giesen, 2009) ) http://medischcontact.artsennet.nl/blad/Tijdschriftartikel/Te-snel-naar-de-huisartsenpost.htm, is gebleken dat circa 80% van de hulpvragen op de HAP medisch gezien niet van spoedeisende aard is. Wordt dit ook zo door de dienstdoende huisartsen ervaren?

De volgende stelling over hetgeen zijzelf in de ANW-diensten ervaren, werd de geënquêteerden daarom voorgelegd.

“Ik besteed veel tijd aan hulpvragen die ook door de eigen huisarts overdag behandeld kunnen worden”.

	Praktijkhouders		Hidha’s		Waarnemers
Volledig mee eens	427	48,2%	22	38,6%	58	45,3%
Enigszins mee eens	308	34,8%	26	45,6%	46	35,9%
Neutraal	60	6,8%	2	3,5%	11	8,6%
Enigszins mee oneens	62	7,0%	7	12,3%	9	7,0%
Volledig mee oneens	28	3,2%	0	0,0%	4	3,1%

De uitkomsten van het onderzoek van Giesen komen indirect goed overeen met de antwoorden op bovengenoemde stelling: gemiddeld 82,9% [alle praktijkhouders 83,1%, hidha’s 84,2% en waarnemers 81,3%] van alle dienstdoende huisartsen (HAP/KDS) zegt veel tijd te besteden aan niet-spoedeisende hulpvragen.

Verschil GDS en KDS

Wanneer in dit verband de ervaringen van praktijkhouders op de HAP worden vergeleken met die van de KDS, is er een duidelijk verschil. Slechts 41% van de hulpvragen is volgens de KDS-huisartsen van niet-spoedeisende aard. Volgens de praktijkhouders op de HAP is dat in 85,1% het geval. Hoewel de zorgvraag in KDS-regio’s doorgaans boven het landelijk gemiddelde ligt (de Groot en Moes, 2010), http://medischcontact.artsennet.nl/blad/Tijdschriftartikel/Kleinschalige-huisartsenzorg-loont.htm , wordt het verschil mogelijk veroorzaakt doordat in HAP-regio’s burgers bij spoed sneller een beroep doen op de SEH-afdelingen van een ziekenhuis en in KDS-regio’s hiervoor de dienstdoende huisarts consulteren.

Praktijkhouders HAP over percentage niet-spoedeisende hulpvragen

Gebruikelijke 24-uurs zorg. De basis voor de collectieve verantwoordelijkheid van huisartsen voor de 24-uurszorg is het besluit van de LHV Ledenraad (2006) waarin is vastgesteld dat 24-uurszorg ‘gebruikelijke zorg’ is. Daarmee is het een gezamenlijk gedragen verantwoordelijkheid van de beroepsgroep om 24 uur per dag en 7 dagen per week huisartsenzorg te bieden. De feitelijke verantwoordelijkheid voor de uitvoering van dit besluit  cq de levering van 24-uurs zorg, is in handen gelegd van de individuele praktijkhouders. Overigens bestaat er geen regelgeving die de huisarts verplicht 24-uurs zorg te leveren. Het is de beroepsgroep zelf die hiervoor kiest en daarmee de juridische normstelling invult. Een andere invulling door de beroepsgroep van wat zij onder ‘gebruikelijke zorg’ verstaat zal tot een andere invulling van de juridische normstelling leiden (naar KBS Advocaten, 2005)

24-uurs zorg: gebruikelijke zorg met leveringsplicht voor de individuele huisarts-praktijkhouder

Als er in ANW-diensten enerzijds sprake is van een hoog percentage niet-spoedeisende zaken en er anderzijds structureel een stijgende werklast en zorgconsumptie optreden, is de vraag relevant wat de juridische basis is voor de inzet van huisartsen in de ANW-zorg, buiten hun reguliere dagzorg . Enkele jaren geleden (2004) was 77% van de respondenten in een LHV-Ledenonderzoek van mening dat huisartsenzorg 24-uur per dag beschikbaar moest zijn en als ‘gebruikelijke zorg’ moest worden beschouwd. 20% was het daar toen niet mee eens. Ruim de helft van de geënqueteerde LHV-leden (58%) vond tevens dat de huisarts-praktijkhouder verantwoordelijk moest blijven voor het organiseren en leveren van die 24-uurs zorg voor eigen patiënten. Hoe denken huisartsen in het huidige tijdsgewricht over de individuele organisatie- of leveringsplicht van de praktijkhouders met betrekking tot de 24-uurs huisartsenzorg?

Wijzigende opvattingen met afnemend draagvlak voor individuele 24-uurs zorgplicht

In de ANW-enquête van HuisartsVandaag en VPHuisartsen is de deelnemers niet gevraagd naar hun mening over de beschikbaarheid voor de bevolking van (spoedeisende) huisartsenzorg, gedurende 24 uur per dag. Ook niet of zij vinden dat huisartsen het best in staat zijn overdag en buiten kantooruren deze urgente huisartsenzorg te bieden. Er wordt door HuisartsVandaag en VPHuisartsen vanuit gegaan dat een overgrote meerderheid van de beroepsgroep daar, onder heldere voorwaarden, achter staat. Wel is gevraagd naar de opvattingen over de wijze waarop deze beschikbaarheid is gerealiseerd: als individuele 24-uurs zorgplicht voor praktijkhouders, gedurende 7 dagen per week.

Uit de enquête blijkt dat er op dit moment een (krappe) meerderheid is onder praktijkhouders en hidha’s voor handhaving van deze 24-uurs zorgplicht waarbij de huisarts-praktijkhouder zelf verantwoordelijk is deze zorg te (laten) leveren (52% resp. 51%). Ruim zes van de tien waarnemers zijn er eveneens voor. In hoeverre hierbij nog een zeker belang meespeelt ten aanzien van de eigen werkvoorziening, is niet uitgevraagd. Ten opzichte van de uitslag van de LHV-enquête in 2004 is er sprake van een duidelijke trendverschuiving. Van de praktijkhouders is op dit moment 40% tegen de individuele verplichtstelling waartoe de LHV-Ledenraad in het verleden besloot.

24-uurs zorgplicht praktijkhouders

	Praktijkhouder		Hidha		Waarnemer
Volledig mee eens	230	26,0%	13	22,8%	43	33,6%
Enigszins mee eens	229	25,9%	16	28,1%	37	28,9%
Neutraal	73	8.2%	6	10,5%	13	10,2%
Enigszins mee oneens	160	18,2%	15	26,3%	23	18,0%
Volledig mee oneens	193	21,8%	7	12,3%	12	9,4%

Praktijkhouders over de individuele 24-uurs zorgplicht

De factoren die samenhangen met dit afnemende draagvlak zijn van verschillende aard. Op de vraag of de mening met betrekking tot de ANW-diensten de laatste jaren gewijzigd is, wordt door de deelnemers een aantal gegeven factoren gewaardeerd.

Mening van praktijkhouders over ANW-diensten gewijzigd door

	Praktijkhouder
Toegenomen werkdruk	584	66,0%
Toename aantal ANW-diensten	242	27,3%
Het honorarium	431	48,7%
Ervaring met de grootschalige opzet HAP	203	22,9%
Verlies typische huisartsgeneeskundige kenmerken	233	26,3%
Combinatie diensten met eigen praktijkvoering	318	35,9%
Opstelling overheid tegenover huisartsen (VWS/NZa)	410	46,3%
Opstelling zorgverzekeraars tegenover huisartsen	316	35,7%
Mijn mening is ongewijzigd	156	17,6%

Praktijkhouders over gewijzigde mening t.a.v. ANW-diensten

De drie belangrijkste factoren hierbij, die ook elders in de enquêteresultaten (in kritische zin) zullen terugkomen, zijn de toegenomen werklast, het honorarium en de opstelling van de overheid jegens de beroepsgroep.

Professionele Kernwaarden

Over de meer inhoudelijke kant van het werken in ANW-diensten, is de volgende stelling ter beoordeling aan de praktijkhouders voorgelegd.

“In de ANW-zorg ervaar ik dat mijn werk steeds minder te maken heeft met  authentieke,  professionele kernwaarden als persoonlijk contact, een vertrouwde arts-patiëntrelatie,  contextgerichte huisartsgeneeskunst of met mijn poortwachtersol”.

Praktijkhouders over afname authentieke huisartsgeneeskundige kernwaarden in ANW-zorg

Volledig mee eens		301	34,0%
Enigszins mee eens		319	36,0%
Neutraal		91	10,3%
Enigszins mee oneens		109	12,3%
Volledig mee oneens		65	7,3%
Geen antwoord		0	0,0%

70% van de praktijkhouders ervaart in de ANW-zorg een verlies aan professionele kernwaarden. Bijna 20% ervaart dit verlies niet.

Tot slot is een vraag gesteld over het al dan niet onderbrengen bij de HDS, van de zorg voor terminale patiënten. Een opmerkelijk percentage praktijkhouders (73,4%) kiest ervoor om tijdens ANW-uren, in geval van terminale zorg, voor de eigen patiënten beschikbaar te zijn. In deze keuze verschillen de drie groepen onderling het meest waar Hidha’s en waarnemers in ongeveer 40% van de gevallen ervoor kiezen zelf de terminale zorg aan eigen patiënten te bieden.

Beleid ten aanzien van terminale zorg voor eigen patiënten	P	H	W
Delegeer ik in de regel aan HAP, KDS of Hagro	15,7%	28,1%	18,8%
Probeer ik naar vermogen zelf te blijven leveren	73,4%	38,6%	41,4%
Ik heb geen vast beleid in deze	10,8%	33,3%	39,8%
Geen antwoord	0,0%	0,0%	0,0%

CONCLUSIES

1 Circa 20% van de praktijkhouders verkoopt geen enkele dienst, de overige 80% verkoopt wel (een deel van de) ANW-diensten.

2 69% van alle huisartsen vindt de werkbelasting in de diensten hoog en 62% stelt dat de dienstbelasting ten opzichte van voorafgaande jaren is toegenomen (deel I).

3 Rond de 83% van alle huisartsen geeft aan veel tijd te besteden aan hulpvragen die ook overdag door de eigen huisarts kunnen worden behandeld.

4 Driekwart van de praktijkhouders vindt dat burgers alleen in spoedeisende situaties recht hebben op toegang tot huisartsgeneeskundige hulp op de huisartsenposten. 5% is van mening dat burgers in alle gevallen recht hebben op laagdrempelige toegang tot huisartsgeneeskundige hulp op de huisartsenpost.

5 Bijna 70% van de praktijkhouders is van mening dat de invoering van de Zorgmarkt heeft bijgedragen aan het zorgconsumentisme en daarmee aan een oneigenlijk en ondoelmatig gebruik van ANW-zorg.

6 Invoering van een eigen bijdrage (65%) en betere voorlichting over gepast gebruik ANW- zorg (62%) scoren het hoogst onder praktijkhouders bij de vraag over mogelijkheden oneigenlijke zorgconsumptie te beperken.

7 Ongeveer 52% van de praktijkhouders en hidha’s is het eens met een 24-uurs zorgaanbod, dat als ‘gebruikelijke zorg’ door de praktijkhouder wordt geleverd. Circa 40% van hen is tegen een dergelijke individuele leveringsplicht.

8 De belangrijkste factoren die de mening van praktijkhouders over de ANW-zorg de laatste jaren hebben doen wijzigen zijn:
– de toegenomen werkdruk (66%)
– het honorarium (48,7%)
– de opstelling van de overheid (VWS en NZa) jegens de huisartsen (46,3%)

9 Dat ANW-zorg steeds minder te maken heeft met authentieke professionele kernwaarden wordt door 70% van de praktijkhouders zo ervaren. Bijna 20% ervaart dit niet zo.

10 Bijna driekwart van de praktijkhouders probeert naar vermogen de terminale zorg voor eigen patiënten zelf te bieden. Van de hidha’s en waarnemers is dat resp. ruim 38,3% en ruim 40%.

Voor meer informatie mail naar: secretaris@vphuisartsen.nl

VPHuisartsen – januari 2011