De vergoeding voor de huisartsenzorg is al jaren ingekaderd in het macrobudget huisartsenzorg. Dit is een rekenfoefje van de overheid, die daarmee vaststelt wat er maximaal aan huisartskosten in een jaar gegenereerd mag worden en daarmee nooit voor verrassingen komt te staan. De NZa gebruikt ditzelfde macrobudget om de tarieven vast te stellen. Niet inspanning en onkosten bepalen de tarieven, maar de ruimte die er is in het macrobudget.
Dit heeft voor ons als ongewenst neveneffect, dat bij overschrijding van het macrobudget, door wat voor reden ook, de vergoeding van tarieven naar omlaag wordt bijgesteld of dat de minister besluit de tarieven niet te indexeren.
Er zijn diverse oorzaken geweest die er in de afgelopen jaren voor hebben gezorgd dat huisartsen meer en andere verrichtingen gingen doen. Zo is het DBC systeem in de tweede lijn verder verfijnd en merken wij dat er kennelijk een prikkel ( kostenbesparende?) bij de tweedelijn is om patiënten sneller te ontslaan, respectievelijk naar de eerste lijn terug te verwijzen.
De bevolking vergrijst en blijft met grotere multimorbiditeit langer zelfstandig wonen. De huisartsen worden steeds vaardiger en hebben steeds meer apparatuur tot hun beschikking. Patiënten kunnen dus voor een uitgebreider pakket aan zorg en langer in de eerste lijn behandeld worden.
Er wordt een beroep op huisartsen gedaan om gestructureerde chronische zorg te leveren. De patiënt is mondiger geworden en is meer zorgconsument dan patiënt hetgeen ook door de overheid is gestimuleerd met de invoering van de ZVW met de verzekerde ‘klant als koning’ die meer zorg en keuzemogelijkheden moet worden aangeboden. Door al deze ontwikkelingen wordt een intensiever beroep op onze expertise gedaan en dit genereert extra consulten en visites.
De overheid wil dat de huisarts basiszorg verleent, de chronische zorg gestructureerd aanbiedt en zorg uit de tweedelijn overneemt en dat alles binnen het macrobudget.
Dat wringt. Als huisartsen meer verrichtingen doen, horen die eveneens vergoed worden en hoort dit niet tot een tariefafslag te leiden. Als zorg niet wordt betaald, kan de continuïteit van het zorgaanbod niet worden gegarandeerd. In een tijd van crisis en bezuinigen lijkt het ons van groot belang dat goedkope huisartsenzorg, waar mogelijk, de plaats in kan blijven nemen van de dure tweedelijnszorg.
De praktijkomzet van de huisarts
In de twee eerdere VPH artikelen hebben we laten zien dat de onkostenvergoeding voor een huisarts-normpraktijk € 162.538/jaar moet zijn. Het inkomen uit zo’n normpraktijk is €188.000/jaar. De praktijkomzet van een normpraktijk van 2350 zielen komt zo op €350.538/jaar.
Welk bekostigingssysteem ook gekozen wordt, de totale kosten van de huisartsenzorg zullen op basis van bovengenoemde getallen altijd hoger worden dan nu het geval is. Als we van de NZa cijfers van 2010 uitgaan d.w.z. van een onkostenvergoeding van € 97.645 en een inkomensvergoeding van €102.859 (totale omzet €200.504) stijgen de totale kosten € 150.034 per normpraktijk. Dat geeft een verhoging van de totale kosten huisartsenzorg met €1.021.508.085.
Dat is veel geld, maar laten we proberen om de zaken in perspectief te zien, huisartsen lossen 96 % van alle zorgvragen zelf op. De kosten van deze verhoging zijn op het totale budget in de zorg nog geen 1,56% en per Nederlander € 63. We besparen, en daar komen we in het laatste artikel op terug, er een drie-viervoud mee. Het is dus goed besteed geld.
Op dit moment hebben wij een vergoeding volgens een onduidelijk gemengd systeem. Aan de hoogte van het abonnementshonorarium en de hoogte van het consulttarief lijkt geen andere systematiek ten gronde te liggen dan dat de totale som van al deze posten niet meer mag bedragen dan er in het macrobudget huisartsenzorg voor gereserveerd is. De VPHuisartsen is van mening dat er een andere bekostigingssystematiek aan de financiering van de huisartsenzorg ten grondslag hoort te liggen.
In tabel 1 is schematisch aangegeven wat de voor- en nadelen zijn van 3 varianten van bekostiging. Verderop in het artikel wordt het gemengde systeem nog verder onderverdeeld.
Tabel 1
|
Volledig abonnement |
Gemengd systeem |
Volledig verrichtingen |
Huisarts heeft ‘garantie-inkomen’ |
+++ |
++ |
+ |
Loon naar werken |
+ |
++ |
+++ |
Risico op (on)derbetaald meerwerk |
+++ |
+ |
– |
Eenvoud onderhandelingsproces |
+++ |
+ |
+ |
Nodigt uit tot innovatie |
– |
+ |
++ |
Eenvoud declaratieproces |
+++ |
+ |
++ |
Bij de onderstaande rekenvoorbeelden gaan we uit van een huisartsenpraktijk van 2350 zielen, zonder M&I’s, ketenzorg of ANW toeslag. Er is bovendien geen ondernemersrisico opgenomen. Het ontbreken van ondernemersrisico maakt meerjaren contracten wenselijk, immers, huisartsen kunnen geen financiële reserve opbouwen om mogelijke bedrijfsmatige tegenslagen verantwoord op te vangen.
Het abonnementssysteem
Het volledig abonnementssysteem gaat uit van € 350.538 aan totale kosten die door de verzekeraars vergoed worden in 4 of 12 termijnen.
Het resulteert in een vergoeding per patiënt van € 149, 17 per jaar, (€ 37,29 per kwartaal of € 12,43 per maand).
Het gemengde systeem I en II
De huisartsenpraktijken, met hun laagdrempelige 24-uurs bereikbaarheid, kunnen in sommige opzichten beschouwd worden als instellingen zoals ambulanceposten of brandweerkazernes. Zij horen er te zijn, of ze gebruikt worden of niet. Dat brengt vaste basiskosten met zich mee. Huisartsen zijn uiteraard niet de volle 24 uur productief. Op werkdagen worden zij verondersteld 10 uur per dag bereikbaar te zijn op hun praktijkadres. De rest van de tijd participeren ze in een ANW/dienstenstructuur.
Met 1555 productieve uren op de 2500 beschikbare arbeidsuren per jaar kunnen we er van uitgaan dat de huisarts 6 uur per dag declarabele (dagzorg)productie kent. Hiermee bedoelen we dat in deze tijd consulten en visites, dus inkomensvormende arbeid verricht wordt. De overige 4 uren moet de huisarts uiteraard beschikbaar zijn zonder dat hij deze, financieel gezien, productief kan maken.
Wij zijn van mening dat de onkosten voor de praktijkvoering volledig vergoed moeten worden in een abonnementssysteem.
Het gemengde systeem I (een abonnementstarief zonder stand-by vergoeding)
Het gemengde systeem I resulteert in een abonnementshonorarium van € 69,17 per jaar per verzekerde voor de totale praktijkkosten.
Het consulttarief wordt dan, weer met de rekeneenheid 3,9/patiënt /jaar € 20,51. Naar de mening van de VPHuisartsen vormt dit bekostigingsmodel een goed evenwicht tussen de volledige vergoeding van de onkosten enerzijds en inkomen (‘loon naar werken’) anderzijds .
De huisartsen van wie patiënten weinig komen zijn hier qua omzet slechter af dan bij de overige twee systemen. Dit model prikkelt tot innovatie zoals het opzetten van chronische zorg. Het doet recht aan zelfstandig ondernemerschap omdat het inkomen volledig gerelateerd is aan geleverde inspanning.
Er is hierbij bovendien sprake van een consultvergoeding die rechtstreeks van het uurtarief is afgeleid.
Het gemengde systeem II (een abonnementssysteem met stand-by vergoeding)
Als het uitgangspunt is dat de huisartsenpraktijk als voorziening beschouwd en vergoed moet worden is het, op basis van 40% niet declarabele arbeidsuren, redelijk om ook 40% van het netto inkomen van de huisarts in het abonnementstarief te verrekenen.
Dit zou dan leiden tot een abonnementstarief van €101,17 /verzekerde per jaar. Als we kijken naar de 60% van het inkomensdeel van €188.000 die dan nog vergoed moet worden betekent dit, bij 3,9 consulten per patiënt per jaar, een consulttarief van € 12,31 per consult.
Er is bij deze bekostigingssystematiek in ieder geval een kostenvergoeding voor de niet declarabele arbeidsuren. Het prikkelt huisartsen om te innoveren, huisartsen die het verrichting getal van 3,9 niet halen schieten er minder bij in dan als de stand-by vergoeding niet betaald wordt en huisartsen die veel verrichtingen doen krijgen extra inkomen en dus loon naar werken.
Het verrichtingensysteem
In dit systeem worden alle praktijkkosten inclusief het inkomensdeel, in het consulttarief ondergebracht. Er wordt geen abonnement betaald. Het consulttarief ligt dan op € 38,25 per consult.
Verfijning
In al deze bekostigingssystemen is, afhankelijk van de specifieke onkosten die worden gemaakt, of het extra werk dat moet worden geleverd, een verfijning aan te brengen. Denk aan de leeftijdsgebonden toeslag en de toeslag op verzekerden in achterstandswijken zoals we die nu kennen. In gebieden waar sprake is van extreem hoge huisvestingslasten zou ook een toeslag kunnen worden geïntroduceerd.
Onze voorkeur
De VPHuisartsen is van mening dat de huisartsenpraktijk een voorziening is waar iedere inwoner van Nederland op moet kunnen rekenen. Dicht in de buurt, laagdrempelig, goed geoutilleerd, toegankelijk en waarin bekwame professionals huisartsenzorg bieden.
Huisartsen zijn vrije ondernemers die 2500 uur per jaar verantwoordelijk zijn om zorg te verlenen, wanneer dat nodig is. De VPHuisartsen kiest vanwege dit karakter van de huisartsenpraktijk als voorziening voor een gemengd systeem, waarbij de vaste kosten middels een abonnementssysteem vergoed worden en de verrichtingen het inkomensdeel opleveren en waarbij het tarief voor deze verrichtingen (met consulteenheden van 10 minuten) is afgeleid is van ons uurtarief van € 123,06
De M&I en de ketenzorg blijven als aanvullende zorg naast de basiszorg, apart vergoed worden waarbij bij de vaststelling van de M&I en ketenzorgtarieven ook het uurtarief van de huisarts mede een uitgangspunt vormt. Linksom of rechtsom zal de huisarts voor het leveren van deze aanvullende zorg meer arbeidsuren maken en dat dient overeenkomstig gehonoreerd te worden.
Samenvattend
Macrobudget
VPHuisartsen bepleit dat het macrobudget huisartsenzorg wordt losgelaten (en eventueel samengevoegd met het budget van de tweedelijn). Vasthouden aan een gefixeerd macrobudget huisartsenzorg maakt een eerlijke vergoeding van onkosten en een faire, markconforme beloning van de huisarts onmogelijk en staat daarmee doelmatige en toekomstbestendige zorg in de weg.
Honorering
Naar onze mening is een honorering van de huisarts volgens een gemengd systeem (zonder stand-by vergoeding) het meest zuiver. De onkosten worden hierbij volledig uit het abonnementshonorarium vergoed. Jaarlijks wordt bekeken wat deze onkosten zijn en worden deze naar de reële kostenstijging aangepast.
Het inkomen van de huisarts wordt gevormd door de geleverde verrichtingen.
Het consulttarief is hierbij een afgeleide van een marktconform uurtarief dat jaarlijks geïndexeerd wordt (CBS) en dat in 2010 rond de € 125 euro ligt. Het consulttarief wordt met een starteenheid van 10 minuten en verder per 5 minuten berekend.
De huidige vergoedingstructuur van ketenzorg en M&I blijft intact. Op basis van de geleverde inzet en gemaakte kosten dient de hoogte van deze tarieven opnieuw gecalculeerd te worden.
Contracten die aan de voorafgaande voorwaarden voldoen worden voor een langere pariode (bij voorkeur 3-5 jaar) vastgelegd. In de contracten tussen verzekeraars en huisartsen moet het ondernemersrisico worden opgenomen. Bij kortdurende contracten in elk geval 10% van de jaaromzet.
Amsterdam, december 2010
VPHuisartsen
W.N.van den Berg
W.B.M. Harmsen
R.E. Koeleman