Samenvatting van het onderzoeksrapport van Vita Kemp,
met commentaar van VPHuisartsen

Inleiding

Vita Kemp heeft bij het onderzoek naar de prestaties Intensieve Zorg (ITZ) gedegen werk geleverd. Een meer dan zestig pagina’s tellende scriptie geeft inzicht in de tijd en bijbehorende kosten die huisartsen besteden aan de prestaties Intensieve Zorg. Met de resultaten kan worden vastgesteld of de NZa deze prestaties van een redelijk tarief heeft voorzien.

Het onderzoek toont aan dat, volgens de in de beleidsregel van de NZa opgesomde uitgangspunten voor de bekostiging van huisartsen, het tarief voor deze prestaties beduidend hoger zou moeten zijn dan nu het geval is.

‘De bekostiging van de huisartsenzorg: Een onderzoek naar de bekostiging van de huisartsenzorg en de motivatie van praktijkhoudende huisartsen bij het leveren van intensieve zorg.’

De volledige scriptie van Vita Kemp kunt u vinden via deze link [pdf].

In dit onderzoek is ook gekeken naar het oordeel van huisartsen over het 3-segmenten model. Daaruit komt naar voren dat huisartsen wel kunnen leven met dit model, maar dat er veel prestaties zijn waarbij de beloning als onrechtvaardig laag wordt beschouwd, gelet op de hoeveelheid tijd die moet worden geïnvesteerd om de betreffende zorg te leveren.

Tijdsbesteding

Door middel van een tijdsbestedingsboekje zijn door 41 huisartsen in iets meer dan een maand 369 ITZ-visites in kaart gebracht. Huisartsen brengen deze prestatie dus gemiddeld negen keer per maand in rekening.

Aan het feitelijk medisch-technisch handelen wordt niet meer dan vijfenhalve minuut per visite besteed.

Het onderzoek toonde dat een dergelijke visite overdag gemiddeld ruim 48 minuten duurt en in de ANW zelfs 58 minuten. De meeste tijd wordt besteed aan steunende gesprekken, gevolgd door reistijd en dossiervorming. Aan het feitelijk medisch-technisch handelen wordt niet meer dan vijfenhalve minuut per visite besteed. Dat was voor de onderzoekster nogal een verrassing. Veel huisartsen zullen dit echter herkennen.

Maria van den Muijsenbergh vond in 2003 al dat palliatieve zorg voor een heel belangrijk deel neerkomt op het voeren van steunende gesprekken en in veel mindere mate op medisch-technisch handelen. Vita Kemp ontdekte dat de meer intrinsiek gemotiveerde huisartsen relatief meer tijd besteden aan het leveren van de ITZ-zorg dan de huisartsen die meer extrinsiek zijn gemotiveerd.

Bovendien bleek in het onderzoek dat een visite Intensieve Zorg vaak werk met zich meebrengt dat de volgende werkdag wordt gedaan. Denk hierbij aan overleg met medebehandelaars en consulenten. Voor dit overleg is op dit moment geen betaaltitel voorhanden. Door de onderzoekster wordt terecht bepleit om hiervoor wel een prestatie in het leven te roepen.

Toedeling van kosten

Een belangrijk resultaat van dit onderzoek is dat het een methodiek heeft opgeleverd om een kostenberekening te maken van een willekeurige prestatie in de huisartsenzorg. Daarbij gaat het om zowel de arbeidskosten van de huisarts als de praktijkkosten. Hierbij heeft de onderzoekster gebruikgemaakt van gegevens die door de NZa zelf zijn aangeleverd in de beleidsregels huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.

Praktijkkosten
Op basis van het kostenonderzoek 2010 stelt de NZa dat de praktijkkosten van een huisarts €184.336,63 per jaar bedragen (prijspeil 2015). Hiervan moet 77 procent worden verdiend uit gereguleerde tarieven. Dit komt neer op €184.336,63 x 0,77 = 141.939,21 euro. De overige 23 procent wordt verondersteld uit de zogenaamde vrije tarieven te komen (S2 en S3).

Bovendien weten we dat de NZA uitgaat van 8882 consulteenheden per normpraktijk per jaar. Zo kun je berekenen dat per consulteenheid door de huisarts €141.939,21 / 8.882 = 15,98 euro aan praktijkkosten wordt uitgegeven.

Ook weer op basis van NZa-gegevens geldt voor de prestatie Intensieve Zorg ‘dag’ een factor 2,58 en voor ITZ ANW een factor 4,45. De praktijkkosten voor een ITZ ‘dag’ bedragen dus €15,98 x 2,58 = 41,23 euro. Bij intensieve zorg ANW gaat het om €15,98 x 4,45 = 71,11 euro.

Deze wijze van toerekenen van praktijkkosten is te gebruiken bij alle prestaties met een gereguleerd tarief.

Arbeidskosten
Voor de arbeidskosten neemt de onderzoekster haar toevlucht tot een andere systematiek. De arbeidskosten van 2016 bedragen volgens de NZa 128.311,42 euro per jaar, gebaseerd op het prijspeil van 2015 en daarbij wordt uitgegaan van een werkweek van 40 uur.

In het onderzoek wordt ervan uitgegaan dat een huisarts 45 weken x 40 uur = 1800 uur per jaar werkt. De kostprijs van één uur huisartsenzorg komt neer op €128.311,42 / 1800 uur = 71,28 euro. Gemiddeld duurt een ITZ overdag 48 minuten en 25 honderdsten. De arbeidskosten voor een intensieve visite ‘dag’ komen neer op 57,32 euro.

Gemiddeld duurt een intensieve visite ANW 58 minuten en 38 honderdsten. De arbeidskosten voor een intensieve visite ANW komen neer op 69,36 euro.

De onderzoekster berekent uit de opgave van de arbeidskosten van de beleidsregel in feite een uurtarief (ook al zal de NZa het nooit zo willen noemen). Het is echter wel een bruikbaar tarief dat gebruikt kan worden om de arbeidskosten van alle soorten prestaties te berekenen. De wijze van berekenen doet recht aan het principe van loon naar werken en tijd kost geld.

Op basis van deze systematiek is de kostprijs op basis van ‘NZa-uitgangspunten‘ voor een ITZ-visite overdag 98,55 euro (NZa maximumtarief 69,99 euro). En voor een visite in de ANW 140,47 euro (NZa maximumtarief 120,72 euro). In beide gevallen is het maximumtarief van de NZa beduidend lager dan de door de onderzoekster berekende kostprijs (respectievelijk 28,56 en 19,75 euro).

Commentaar VPHuisartsen

Het tarief voor de ITZ-verrichting ITZ-ANW zou in feite hoger moeten zijn dan de kostprijs zoals berekend in dit onderzoek. De randvoorwaarden die nodig zijn voor het leveren van deze prestatie zijn door de onderzoekster nader gepreciseerd: ‘Praktijkhoudende huisartsen geven vaak hun privénummer aan de patiënt, zodat zij de patiënt zelf kunnen begeleiden in de laatste levensfase. Het is belangrijk dat huisartsen dan beschikbaar zijn, ze kunnen niet ver weg en geen alcohol nuttigen.

‘In de kostprijs ITZ-ANW is geen bedrag vastgelegd dat de beschikbaarheid van de huisarts vergoedt. Bij het verlenen van palliatieve zorg vindt amper taakdelegatie plaats, deze complexe vorm van zorg wordt dan ook zelden overgedragen aan een waarnemer of huisarts in dienst van de praktijkhouder.

‘Behalve de complexiteit zijn ook de kosten een reden om geen intensieve zorg uit handen te geven. Omdat er dan een vergoeding in geld of tijd moet worden geregeld voor de beschikbaarheid van de waarnemer. Het tarief van de prestatie Intensieve Zorg is hier niet toereikend voor.’

Op basis van de resultaten van het onderzoek met betrekking tot de tijdsduur en overige inspanningen, die het leveren van deze prestatie vraagt van huisartsen, acht VPHuisartsen een verhoging van het ITZ-ANW tarief richting de 200 euro alleszins gerechtvaardigd. Een alternatief zou zijn dat er een vast bedrag komt voor de praktijkkostencomponent van deze prestatie en een tijdsgerelateerd tarief voor de arbeidskosten van de huisarts.