De commissie heeft bij haar onderzoek voor een formeel juridische benadering gekozen. In het rapport wordt steeds weer gewezen op bestaande regelgeving in de vorm van voorschriften, richtlijnen, protocollen en wetten. De algemene conclusie is dat AMC, OM en IGZ volgens de richtlijnen hebben gewerkt. Wel zijn hier en daar wat schoonheidsfoutjes gemaakt. Met name de communicatie tussen IGZ en OM had in een bepaalde fase van het onderzoek beter gekund, maar in grote lijnen zijn er volgens de commissie geen verwijtbare fouten gemaakt. Het rapport benadrukt in de verschillende hoofdstukken dat IGZ en OM steeds zeer zorgvuldig met de privacybelangen van Nico Tromp zijn omgesprongen.

Ten aanzien van de LHV en KNMG ligt er vanuit de evaluatiecommissie het verwijt dat zij, ondanks dat ze nauwelijks wisten wat er speelde, geen genoegen hebben genomen met de uitleg van de Inspectie dat het hier om een heel bijzondere casus ging waarbij sprake was van medisch handelen ver buiten de gangbare praktijk. En dat de beroeporganisaties hebben opgeroepen tot onafhankelijk onderzoek. Daarmee is het vertrouwen in de Inspectie ondermijnd en de onrust in de beroepsgroep aangewakkerd.

Commentaar VPHuisartsen

In het evaluatierapport van de IGZ zelf wordt de omvang van de regelgeving en de procedures duidelijk. Er wordt getoetst aan maar liefst 9 wetten en 21 richtlijnen en veldnormen. Het is praktisch vrijwel onmogelijk om daar volledig aan te voldoen. Dat er gewerkt is volgens een strikt juridisch kader blijkt uit de opmerkingen, dat in strafrechtelijke zin de intentie van de huisarts er niet toe doet, en dat waarheidsvinding belangrijker is dan hoor en wederhoor.

In dit rapport blijkt de evaluatiecommissie ervoor gekozen te hebben een oordeel te vellen of bij de weg die is afgelegd, mogelijk procedurefouten zijn gemaakt. Dat blijkt niet het geval. Hooguit zijn er in de onderlinge communicatie tussen partijen verbeteringen aan te brengen. En de Inspectie moet zijn best gaan doen om meer vertrouwen onder huisartsen te krijgen. Huisartsenorganisaties moeten zich niet zo door hun achterban laten opzwepen maar juist hun best doen om de rust te bewaren. Dat zijn de leerpunten. O ja, en een enkel protocol verdient het om te worden aangepast.

Helaas heeft de commissie nagelaten om te onderzoeken of er ook een andere weg bewandeld had kunnen worden met mogelijk een ander eindresultaat als gevolg. Dit vormde de expliciete vraag van VPHuisartsen aan minister Schippers in november 2013. Die vraag zou worden meegenomen door de evaluatiecommissie, zo werd ons destijds verzekerd.

In de zaak Tuitjenhorn is sprake van een cascade aan gebeurtenissen waarbij iedere volgende stap lijkt te zijn ingegeven door de zorgen rondom patiëntveiligheid en met name de kans op recidive. Tromp had immers nog een spuit met 1 gram morfine in de kast van zijn praktijk en de coassistent meende te hebben begrepen dat hij mogelijk van plan zou zijn om die te gaan gebruiken. Dit argument rechtvaardigt volgens de commissie dat het AMC niet heeft gekozen voor collegiaal overleg maar voor een melding bij de Inspectie. In dat licht is het verbazend om in hetzelfde rapport te lezen dat de collega’s in het AMC overrompeld bleken toen de IGZ en het OM zulke drastische vervolgstappen zetten. Kennelijk hielden zij hem toch niet voor zo’n gevaarlijke gek die met zijn morfinespuit een bedreiging zou zijn voor de volksgezondheid in Tuitjenhorn.

Wat zou er gebeurd zijn als in een (moeilijk) collegiaal overleg ervoor was gekozen Tromp te confronteren met het verslag van de co-assistent? We zullen het nooit weten. En zo zullen we ook van veel andere stappen die in dit proces gezet zijn nooit weten wat de uitkomst was geweest als ze een andere richting waren uitgegaan, omdat er andere keuzes waren gemaakt.

In de epiloog van het rapport wordt er uitvoerig bij stilgestaan dat huisartsen bij de zorg rondom het levenseinde een soort vrijbrief zouden willen hebben om naar eigen goeddunken te kunnen handelen. De commissie benadrukt dat er niet voor niets richtlijnen en protocollen zijn die door de beroepsgroep zijn goedgekeurd. Daar hebben ook huisartsen zich aan te houden! Daarmee wordt duidelijk dat de commissie weinig begrepen heeft van de onrust onder de huisartsen. De beroepsgroep heeft geen moeite met het bestaan van protocollen en richtlijnen. Maar waar het om zeer complexe zorg gaat met een grote persoonlijke betrokkenheid, willen huisartsen niet op voorhand in de verdachtenbank worden gezet. Pas na gedegen onderzoek kan een eventuele veroordeling volgen. Niet ervoor, zoals zich bij Nico Tromp heeft voorgedaan.