• Er moet voor de SEH-bekostiging een scherp onderscheid worden gemaakt tussen specialistische zorg en haar tegenhanger de generalistische zorg.

• De NZa kan geen onderscheid maken tussen wat spoedeisend en niet-spoedeisend is . Daarom wordt alleen onderscheid gemaakt tussen dagzorg en zorg in ANW, waarbij de zorg in ANW per definitie als acute zorg wordt beschouwd.
• De NZa benoemt dat het aan het CVZ is om te bepalen welke (ANW) zorg tot ‘verzekerde zorg’ behoort: in ANW bijvoorbeeld alleen aanspraak mogelijk op acute zorg na een triage met als uitkomst U1 t/m U4.
• Geen eigen bijdrage voor zelfverwijzers naar de SEH omdat dit niet past bij het uitgangspunt van vraaggerichte en functioneel bekostigde zorg. De zorg in ANW moet 24 uur per dag zonder drempels toegankelijk zijn.
• Functionele bekostiging zorgt ervoor dat ziekenhuizen straks niet meer dan het passantentarief zullen krijgen voor generalistische zorg overdag en in ANW. Als in de ANW alle zelfverwijzers met generalistische zorgproblematiek van de SEH naar de HDS komen levert dit voor huisartsen een toename van de werklast op van 25%.
• De ‘veldnorm’ , die de beroepsgroep zich heeft opgelegd en waarbij huisartsen zich verantwoordelijk voelen voor 24/7 zorg, dient wettelijk te worden verankerd als een 24 –uurs zorgplicht voor de huisarts. Als dat niet gebeurt loopt bij de huidige honorering de beschikbaarheid gevaar, zo concludeert de NZa.
• Er dient een landelijk NZa maximumtarief te komen voor het ANW consult, -telefonisch consult en -visite. Daarnaast een beschikbaarheidtarief dat per regio fors kan variëren, afhankelijk van met name de regionale bevolkingsdichtheid. De tarieven worden eens per twee jaar herijkt. De NZa bepleit dat 50 % van de ANW-kosten via het beschikbaarheidstarief (inschrijftarief) wordt bekostigd.
• Niet huisartsen krijgen geld voor ANW-zorg maar samenwerkingsverbanden (HDS-en) die als contractant optreden. Daarnaast komt er een bekostigingssyteem voor kleinschalige waarneemgroepen.
• HDS-en worden ondernemingen die winst en verlies kunnen maken.
• Ook als je niet in een HDS werkt mag het uurtarief de 65 euro niet overstijgen.
• Huisartsen mogen straks in ANW de vastgestelde tarieven buiten kantooruren ook in de eigen praktijk hanteren, mits er een contract is met de zorgverzekeraar.

Specialistische zorg versus generalistische zorg
In de nota wordt een scherp onderscheid gemaakt tussen specialistische zorg en generalistische zorg. Alles wat op een HAP gebeurt is per definitie generalistische zorg en op de SEH hangt het af van wat er feitelijk wordt gedaan. Een scherpe omschrijving van wat generalistische zorg op de SEH nu inhoudt wordt echter niet gegeven. Bekostiging van incidentele generalistische dagzorg in het ziekenhuis, dient plaats te vinden vanuit het reguliere huisartsenkader (-budget).

Commentaar VPHuisartsen
Het ontbreken van een scherpe scheiding tussen generalistische zorg en specialistische zorg op de SEH van het ziekenhuis maakt het moeilijk om uit te maken in hoeverre er in de toekomst sprake zal zijn van substitutie. Daarbij kan er geen nulmeting worden uitgevoerd. Dit is relevant voor de structurele bekostiging van de huisartsenzorg. Zonder zicht op de door substitutie gegenereerde besparingen, zal het macrobudget huisartsenzorg niet snel substantieel worden aangepast. Dit is verder van belang omdat de minister, zoals deze notitie blijkt, niet alleen de diagnostische mogelijkheden voor huisartsen in de ANW-zorg wil vergroten,maar tevens de risicodragendheid van de zorgaanbieders.
Het is opmerkelijk dat de NZa voortdurend spreekt over generalistische zorg waar het huisartsenzorg betreft. Om ideologische redenen moet willens en wetens de functionele terminologie worden gebezigd. In werkelijkheid gaat het om huisartsen van wie verwacht wordt dat zij doen wat is opgelegd. De ziekenhuizen wordt duidelijk gemaakt dat zij voor geboden huisartsenzorg niet meer dan het huisartsentarief mogen declareren.
Tussen droom (zorgmarkt) en werkelijkheid (verplichte inzet ‘markmacht’ huisartsen) staan wetten in de weg en praktische bezwaren…

Spoed of geen spoed? Drempelloos
In dit consultatiedocument stelt de NZa op basis van inbreng van experts dat het niet goed mogelijk is een onderscheid te maken tussen spoedeisende en niet-spoedeisende zorg in de ANW-uren. Weliswaar worden er urgentieprotocollen gehanteerd maar deze zijn voor de bekostiging niet goed bruikbaar en door de zorgverzekeraar achteraf niet toetsbaar. Voor de bekostiging is dus alleen het tijdstip waarop de zorg wordt verleend bepalend. De NZa is van mening dat de bereikbaarheid van generalistische (acute en niet-acute) zorg drempelloos moet zijn, 24 uur per dag. Het past ook niet bij het karakter van vraaggestuurde zorg om drempels op te werpen.

Invoeren van prestatiebekostiging
De NZa adviseert om 50% van de kosten van acute generalistische zorg in de ANW via een beschikbaarheidvergoeding te bekostigen. Via een inschrijftarief. De NZa stelt dat deze vorm van bekostiging het mogelijk maakt voor aanbieders van generalistische zorg om winst te maken, wat in de huidige systematiek niet is toegestaan.

Commentaar VPHuisartsen
Deze verandering van bekostiging, met als noviteit een inschrijftarief , biedt de verzekeraars een nieuwe mogelijkheid om kwalitatief betere en een groter volume ANW zorg onder nieuwe voorwaarden in te kopen met hetzelfde budget! Dit noemt minister Klink “prestatie”bekostiging. Hetzelfde principe van deze prestatiebekostiging wordt in 2011 in de dagzorg toegepast door de M&I als aanvullende zorg en POH-S financiering niet als 13-code, maar als 14-code te laten inkopen. Doordat alle mutaties , zoals vermeld, “budgetneutraal” moeten worden ingevoerd, moeten huisartsen de potentiële “winstuitkering” in de nieuwe systematiek vooralsnog als een fopspeen beschouwen.

Wat verandert er voor de ziekenhuizen?
Ziekenhuizen krijgen straks het passantentarief uitgekeerd voor zelfverwijzers met generalistische zorgvragen. Dat betekent overdag € 24,80 en in de nacht ongeveer 50% van het vigerende consulttarief op de HAP . Dit is ongeveer een kwart van het minimumtarief dat nu op de SEH wordt berekend. De NZa verwacht dat dit zal leiden tot substitutie van de tweede naar de eerste lijn. Men is er niet helemaal zeker van omdat ziekenhuizen ook zouden kunnen besluiten deze zorg efficiënter in te richten of omwille van de adherentie met verlies te werken.

Commentaar VPHuisartsen
Voor iedereen, behalve de NZa, is het zonneklaar dat ziekenhuizen voor €24,80 overdag geen consult kunnen doen. Ook het passantentarief in de ANW is daarvoor onvoldoende. Dit betekent dat men deze patiëntencategorie zal motiveren om de volgende keer de HAP te bezoeken of dat het ziekenhuis aan upcoding gaat doen door een DBC te openen waarmee de kosten wel in voldoende mate kunnen worden gecompenseerd. Dit leidt tot een toename van de kosten en de onwenselijke situatie dat het ziekenhuis huisartsgeneeskundige patiënten ‘specialistisch’ gaat vervolgen.

Huisartsen wettelijk verplichten tot 24/7 zorg
De NZa adviseert de minister de 24/7 zorgplicht voor huisartsen in de wet te verankeren. Bij de huidige vergoedingen vreest men dat de beschikbaarheid anders gevaar loopt.

Commentaar VPHuisartsen
Met dit advies bombardeert de NZa de huisarts tot de verplichte monopolist in de ANW zorg. Het zal voor een buitenstaander moeilijk te begrijpen zijn dat de NZa omwille van de marktwerking één van de aanbiedende partijen wettelijk wil verplichten om deze zorg te leveren. Overigens begrijpt een insider hier ook niets van. Er is in de acute generalistische zorg kennelijk geen sprake van een markt.

Conclusie VPHuisartsen

Met het aanwijzen van de huisarts als regisseur en hoofdrolspeler in de acute generalistische ANW-zorg geeft de NZa een ondubbelzinnig statement af dat er in dit deelgebied van de zorg geen enkele sprake is van marktwerking. Dit in weerwil van alle marktideologische doelredeneringen waarmee het 59 pagina’s dikke document is gevuld om ons anders te doen geloven. Als huisartsen er niet toe worden verplicht, is er geen andere partij die deze kwaliteit van ANW-zorg voor deze prijs gaat leveren.

In dit licht bezien is het onbegrijpelijk dat de NZa geen oog heeft voor de positie van de huisarts. Het systeem blijft immers alleen functioneren zolang de huisarts overeind blijft. Je zou verwachten dat de NZa gedachten ontwikkelt over versterking van de nulde lijn en/of het opwerpen van drempels bij de toegang tot de generalistische ANW-zorg. Een beroep doen op het moreel besef van de burger om onnodig gebruik, cq misbruik, te vermijden past niet binnen de marktideologie van de NZa. Onbewust dringt zich hier de vergelijking op met de kredietcrisis die werd veroorzaakt door een absoluut gebrek aan moreel besef in de financiële dienstverlening.

Het is voor huisartsen verbijsterend te moeten constateren dat de komst van de gereguleerde markt in de gezondheidszorg kan betekenen dat men als dwangarbeiders te werk wordt gesteld tegen een vooraf vastgesteld te laag uurtarief.

De VPHuisartsen is er voorstander van om maatregelen te nemen die het consumentisme onder zorgvragers tegengaan en de maatschappelijke verantwoordelijkheid bevorderen voor een doelmatig gebruik van kostbare ANW-zorg. Dat zal op den duur de enige manier zijn om de zorgkosten buiten kantooruren in de hand te houden. De VPHuisartsen bepleit experimenten te stimuleren die kunnen bijdragen aan de hiervoor genoemde doelstelling. Daarnaast dient er een bekostigingssystematiek te worden ontwikkeld die recht doet aan de professionele inzet van zorgverleners en garanties biedt om de acute huisartsgeneeskundige zorg in ANW, overeind te houden.

In de nota wordt een scherp onderscheid gemaakt tussen specialistische zorg en generalistische zorg. Alles wat op een HAP gebeurt is per definitie generalistische zorg en op de SEH hangt het af van wat er feitelijk wordt gedaan. Een scherpe omschrijving van wat generalistische zorg op de SEH nu inhoudt wordt echter niet gegeven. Bekostiging van incidentele generalistische dagzorg in het ziekenhuis, dient plaats te vinden vanuit het reguliere huisartsenkader (-budget).

VPHuisartsen – 3 februari 2010