Bestuur LHV
Postbus 20056
3502 LB Utrecht
Rotterdam, 27 januari 2010
Geacht bestuur,
Zowel in mijn opzegbrief als in mijn recente brief aan De Huisarts heb ik al in enige mate aangegeven, wat mij stoort in deze bestuursperiode van de LHV.
Ik vrees dat mijn twijfels al begonnen, toen dit bestuur etaleerde hoezeer de verhoudingen tussen LHV enerzijds en VWS en ZN anderzijds waren verbeterd, volgens VWS en ZN “dankzij” de nieuwe toonzetting door het nieuwe LHV bestuur. Op dat moment voelde ik de bui al hangen: dit bestuur wordt ingepakt. We gaan terug naar oude tijden, waarin je voortdurend moet aantonen hoezeer je werkt aan kwaliteit, wat zulks dan ook moge zijn, en maar moet afwachten of daar enige daadwerkelijke waardering tegenover staat.
Ik spreek nadrukkelijk over waardering en niet over beloning. Ik behoor tot de groep huisartsen die wel begrijpt dat materiële verbetering in de jaren van het zuur en de zéér kortstondige periode van het zoet, direct gevolgd door de kredietcrisis, er voor onze beroepsgroep niet inzat. Al wil ik er graag aan toevoegen dat de kredietcrisis zeker niet door de semipublieke sectoren als zorg en onderwijs is veroorzaakt, maar door de graaicultuur in deze tijd van marktdenken en mediamacht, juist door hen, die dit marktdenken zozeer voorstaan. In plaats van met pek en veren het land uit gejaagd, behouden zij hun macht, gesteund door het vermogen om in de toekomst elkaar interessante en lucratieve posities toe te spelen in raden (van advies, van commissarissen, van bestuur, van toezicht).
We zitten in een maatschappelijke situatie, waarin er een overdaad is aan mensen, die wat voor Master of doctoraal dan ook hebben gehaald op enig economisch, juridisch of bedrijfskundige gebied, meestal in een avondopleiding aan een schimmig instituut of in het beste geval aan de Erasmus Universiteit (mijn Alma Mater), maar die van zorg of onderwijs inhoudelijk geen snars verstand hebben. Er bestaat zelfs een basaal wantrouwen ten aanzien van professionals: die spreken immers een andere taal, zijn menselijk betrokken. Wat betreft de medische zorg kennen ze meestal wel een vriendje-specialist, die hen tussendoor het 2e-lijns medisch kanaal inloodst, indien de nood aan de man komt, hierin geleid door hun grote voorbeeld, de minister-president, die ook de huisarts passeerde om zich vervolgens in het schijnbaar meest matige ziekenhuis van de regio Rotterdam te laten mis-/behandelen. Die 2e-lijns medische zorg kent in hun ogen meetbare uitkomsten. In dit denken worden zij dan gesteund door het Algemeen Dagblad en Elseviers Magazine, welke de diverse surrogaat-uitkomsten breed uitmeten. 2e-Lijns instellingen werken ook dankbaar hieraan mee dankzij de overhead aan beleidsmedewerkers en managers, die uit het zorgbudget mee-eten voor salarissen, die niet zijn gevat in een CAO en al helemaal niet onder beheersing staan van de NZa. Geld, dat dus niet wordt besteed aan zorg!
In deze maatschappelijke situatie komen dit soort mensen dus ook aan de slag bij VWS en zorgverzekeraars. Sterker nog: elke medisch-inhoudelijk deskundige bij de zorgverzekeraars is door dit soort lieden vervangen. Eén troost: dit soort lieden vervangt elkaar ook bijna jaarlijks: ze grijpen derhalve terug op het werk van hun voorganger zonder kritische blik of enige inhoudelijke vernieuwing, óf ze verzinnen wel een nieuw beleid of een nieuw project, wat 10 jaar eerder ook is verzonnen en mislukt, maar bij gebrek aan historisch besef en diepgang is dat niet meer bekend.
Dit soort mensen wil “meetbare” uitkomsten van de 1e-lijnszorg en een overzichtelijk geordend zorgveld. 8000 Zelfstandige professionals met een grote variatie in praktijkvoering is hen teveel. In hun ogen is het huisartsenvak simpel. Er zijn 90 (deze maand 91) NHG-standaarden. Daaruit bestaat het vak. Zet die standaarden om in protocollen en je hebt een eenvoudig te organiseren zorgsector. Je deelt de 1e-lijnszorg op in 91 zorgstraten, die prima op HBO (wellicht MBO) niveau zijn uit te voeren. Is dat praktisch niet uitvoerbaar in de 1e-lijn? Dan richt je de 1e-lijn anders in: geïntegreerde 1e-lijns zorg. Als je daar nu wat management en beleidsmedewerkers opzet, kun je de huisartsen onderbrengen in een beperkt aantal 1e-lijns organisaties. Dan komen de meetbare uitkomsten vanzelf wel; die fabriceren de bureaucratische evenknieën aan weerszijden wel aan de hand van surrogaat parameters. Het huisartsentekort zal overgaan in een overschot, want die protocollen worden afgehandeld door de goedkopere HBO-ers en MBO-ers, zodat de bijpassende DBC’s ook goedkoper kunnen.
Ongetwijfeld beschouwt u bovenstaand scenario als een karikatuur. Ik merk in het LHV-beleid in ieder geval niet dat er enige zorg is over ontwikkelingen, die in deze richting wijzen. Dat kun je van de LHV waarschijnlijk ook niet meer verwachten: het is een organisatie geworden, die huisartsen wil verbinden: maar op wat? De LHV moet er zijn voor zelfstandig gevestigde huisartsen, voor apotheekhoudende huisartsen, voor huisartsen in dienstverband bij huisartsen of gezondheidscentra, voor huisartsen in opleiding, voor huisartsen met een extra kwaliteitsregistratie. Wat heeft de LHV voor samenbindends te bieden? De LHV geeft geen leiding aan de kwaliteitsontwikkeling, want dat doet de NHG volledig eigenstandig. De LHV beheerst dit proces op geen enkele wijze, zelfs niet de randvoorwaarden voor implementatie van het NHG-kwaliteitsbeleid. De LHV is geen vakbond en dat kan ook niet met een zo gedifferentieerde achterban waarin zelfs de werkgevers en de werknemers vertegenwoordigd zijn. Op ethische en juridische kwesties laat de LHV zich het kaas van het brood eten, zoals in de recente zaak van de huisarts en de Burka-dame, waarbij de jurist (NB. niet een medicus) van de KNMG de piketpaatjes voor de medici sloeg zonder enig verstand van- en een opmerking over de medische kanttekeningen van de burka, en zoals in het vraagstuk van de verzending van medische dossiers, waarin de juristen van de KNMG met een volledig onuitvoerbare oekaze kwamen zonder weerwoord of begeleiding door de LHV. Als ondernemende organisatie heeft de LHV ook gefaald. Het debacle van LDD voorzag ik al in 2006: vanaf 2007 ben ik overgestapt op direct declareren via VECOZO: net zo vlot declareren, beter overzicht over het afhandeling van de declaraties en slechts zorgverzekeraars om in de gaten te houden in plaats van zorgverzekeraars plús LDD. Anno 2010 is mijn rekening-courant status met LDD over uitsluitend 2006 nog niet duidelijk!
Om wat voor achterban dan ook te plezieren bestaat de LHV nog. Wat doet de LHV dan? De LHV gaat halfslachtig mee in het nieuwe denken. Registers voor bijzonder bekwaamheden steunen de zorgverzekeraars in hun onbewezen gedachtegoed, dat er grote kwaliteitsverschillen zijn tussen huisartsen, omdat de beroepsgroep dat immers zelf erkent. Ook de NHG-accreditatie is een voedingsbodem voor deze gedachtekronkel, die zelfs al heeft geleid tot extra beloningen voor hen, die accrediteren. Dat accreditaties en keurmerken vrijwel altijd gaan over protocolletjes en processen op papier en vrijwel nooit over kwaliteitsuitkomsten en al helemaal niet over kwaliteit in de werkelijkheid van de spreekkamer, doet daarin niet ter zake. Als de organisaties van de beroepsgroep dit beleid initiëren en ondersteunen, is dat schaamlapje voor de zorgverzekeraars groot genoeg om naar buiten te treden met “ons” eigen beleid.
De LHV steunt de wens voor de ontwikkeling van geïntegreerde 1e-lijns samenwerkingsverbanden. Volgens mij, en de huisartsen in het bestuur zullen dat moeten beamen, hebben huisartsen, fysiotherapeuten, apothekers, maatschappelijk werkenden, medische specialisten, eigenlijk altijd wel samengewerkt; men wist elkaar te vinden op de meest doelmatige wijze: als het nodig is. Soms werd er in home-teams zelfs enigermate gestructureerd samengewerkt: onbezoldigd voor de vrije beroepsbeoefenaren, in de tijd van de baas voor de dienstverbanders, maar altijd wisten deze professionals elkaar te vinden uit verantwoordelijkheidsgevoel, uit betrokkenheid met de inhoud van het werk. De gezondheidscentra hebben nooit onomstotelijk de meerwaarde van hun structuur bewezen en al helemaal niet de noodzaak van de subsidiëring door de jaren heen. Desondanks krijgen de centra langs slinkse wegen nog steeds flinke extra middelen toegestopt door de zorgverzekeraars, zo verneem ik van huisartsen, die in die centra werkzaam zijn. De medisch-inhoudelijke meerwaarde van geïntegreerde samenwerkingsverbanden is een onbewezen hypothese, de stimulering ervan een politiek dogma. De enige objectieve meerwaarde is gelegen in het gemak, waarmee zorgverzekeraars grote groepen zorgverleners ineens kunnen contracteren en de eigen taal spreken met de managers van deze centra.
Een nieuwe meerwaarde van de gezondheidscentra tekent zich af. De zorgverzekeraars en overheid belasten de huisartsen in toenemende mate met administratieve ballast en slinkse kostenverhogingen.
Bij het gemis aan financiële speelruimte voor de vergoedingen aan huisartsen zou de LHV, als gewaardeerd gesprekspartner van ZN en VWS, toch tenminste aan deze ontwikkeling paal en perk hebben kunnen stellen. Ook op dit terrein van belangenbehartiging heeft de LHV gefaald.
Het meest veelzeggende vind ik de betaalmoraal van de zorgverzekeraars. Huisartsen leveren zorg. Nu is het gebruikelijk dat een leverancier betalingsvoorwaarden heeft. Zo niet in de zorgsector: daar heeft de betaler, de klant voor het zeggen hoe er betaald wordt: de declaratieprotocollen. Deze worden gekoppeld aan automatiseringssystemen die voor de zorgverzekeraars de ruimte scheppen om bij voortduring vele rechtmatige declaraties af te wijzen en zo geld achter te houden. Dankzij de koppeling met SBV-Z blijkt nu dat de afwijzingen veelal te maken hebben met een achterstallig eigen automatiseringssysteem: de zorgverzekeraars hebben gewoon veel geld achterover gedrukt. Hoewel ik dit in de laatste jaren al vaker aan de LHV heb aangegeven, vond de LHV het nooit een kwestie. Ik heb veel tijd (=geld) en gestoken in herdeclaraties en heel veel verlies voor lief moeten nemen dankzij dit gebrek aan steun en urgentie van de LHV. Ik ben ervan overtuigd dat deze problematiek ook voor een groot deel de ondergang van LDD heeft bepaald. Wat betreft de betaalmoraal van de zorgverzekeraars nog dit: de wettelijke betalingstermijn van declaraties is 30 dagen: bij VPZ wordt op zijn vroegst na 6 weken betaald!
Om het declaratieproces in te richten naar de wensen van de verzekeraars hebben huisartsen flink moeten investeren. De tijdelijke vergoeding daarvoor heeft zeker de kosten ervan niet gedekt.
Zo worden de kosten van het aansluiten op het LSP ook niet gedekt door de vergoeding daarvoor. Een uiterst simpele rekensom leert dat de vergoeding ontoereikend is voor de terugkerende softwarekosten en onderhoud bij de HIS-leverancier en het voldoen aan de zorgvuldigheidseisen richting de patiënten. Het ELP is op geen énkele wijze in het belang van de huisarts terwijl het wel de kwetsbaarheid van de huisarts vergroot. NICTIZ accepteert geen uitsluiting van inzage op het niveau van de huisartsenpraktijk, maar alleen op het niveau van het LSP en dat op basis van de dubieuze constructie van Klink. In de colportage wet is de methodiek van Klink (ja tenzij) verboden, voor de minister is het blijkbaar wel toegestaan? Hoe verhoudt zich dit met de WGBO: als de patiënt van mij inde spreekkamer verlangt, dat zijn gegevens niet via het LSP zichtbaar zijn, maar wel voor mij duo-maat in de praktijk? In dit schimmige spel kan ik aansluiting bij het LSP uitstellen, maar ik word er t.z.t. toch, zonder adequate kostenvergoeding, toe verplicht.
Bij de komst van de POH in het verleden, moest er een werkgever zijn, die rechtspersoonlijkheid heeft. De gebruikelijke éénmans praktijken en maatschappen voldeden niet aan die voorwaarde. De wet op de openbare en persoonlijke vennootschappen kwam maar niet van de grond. Veel huisartsen zijn tegen hoge kosten kleine coöperatieve verenigingen aangegaan: een rechtsvorm die dichtbij de doelstelling stond. Inmiddels hebben de belastingdiensten op deze constructie de BTW losgelaten. Tal van coöperaties moeten weer ontbonden worden op advies van accountants en fiscaaljuristen. Nieuwe rechtspersonen moeten worden opgericht en ook moeten zelfstandige beroepsbeoefenaren zich inschrijven bij de Kamer van Koophandel.
Zorgverzekeraars bieden voortdurend nieuwe modules aan. Liefst noemen de grootste regionale zorgverzekeraars zich preferent; dat is de arrogantie van het dominant zijn. En liefst tooien ze de aanbiedingsbrieven met het logo van de LHV, die zich er ook voor leent. Deze modules worden aan steeds meer onbewijsbare en onhaalbare bewijslast gekoppeld. De Achmea modules met LHV-logo over de prescriptieresultaten (vooruitlopend op de voorwaarden voor de inverdienbare 172 miljoen korting van Klink) zijn gekoppeld aan niet geheel zuivere SFK kengetallen. Na het project VOS uit de vroege jaren 90 en de invoering van het EVS bij de invoering van de POH is de winbare ruimte op prescriptie so wie so al beperkt. Specialisten doen afbreuk aan de haalbare resultaten (het enige duidelijke argument van de LHV in de laatste jaren). De bewijslast is dus vrijwel onhaalbaar in deze modules en straks inde korting van Klink.
Ik begon deze alinea met de nieuwe meerwaarde van de gezondheidscentra. Met de toename van dit soort pesterijen, gekoppeld aan de prijsbeheersing (tarieven) door minister en NZa, proberen overheid en zorgverzekeraars juist het zelfstandig ondernemen onmogelijk te maken. Huisartsen worden steeds meer gedwongen richting die gezondheidscentra. Zelfstandig in HOED-vorming verder biedt geen tegenwicht tegen de bureaucratische druk. Die dwang richting gezondheidscentra is de zekere doelstelling van de overheid en de zorgverzekeraar. Tegelijkertijd zal het de doodsteek zijn aan de integrale continue en persoonlijke huisartsenzorg. Ik zie de LHV deze huisartsenzorg ten graven dragen, geflankeerd door het NHG. De rouwstoet zal worden voorgegaan door de opvolgers van Klink en Wiegel. Laten we elkaar geen knollen voor citroenen verkopen: het is de weg van de thuiszorginstellingen aan het einde van de vorige eeuw, het is de weg van de openbare apotheken naar Kringapotheken, naar Mediq apotheken. Het is de weg van de fysiotherapie en het wordt de weg van de huisartsenzorg.
Ik ga uit van goede trouw bij de LHV, maar de LHV geeft geen blijk van enige notie van zorg in deze richting, er is geen zorg voor randvoorwaarden van de huisartsenzorg, geen zorg over de verloedering van de inhoud van de huisartsenzorg, de LHV laat beleidsmakers uit andere studierichtingen weglopen met de inhoud van ons vak. Er is een te gediversifieerde achterban om zich druk te willen of kunnen maken. Veel huisartsen zijn moedeloos, voelen zich machteloos, voelen zich niet gesteund door hun beroepsorganisatie en zitten hun jaren uit. De LHV loopt achter de ontwikkelingen aan met als enige doelstelling dat ze nog aan tafel zit. De LHV mist de visie, mist regie en de sense of urgency.
Ik hoop u met bovenstaande duidelijk te hebben gemaakt, dat mij geen keuze overblijft dan de LHV te verlaten, met pijn in het hart. Ik denk terug aan de vele mooie, spannende en moeilijke jaren, de boeiende ontmoetingen en de plezierige contacten met en bij de LHV.
Met vriendelijke groeten,
Bart Adèr
VPHuisartsen – 19 februari 2010
