Over waarom de huisartsenzorg jaarlijks voor minstens een half miljard gratis werk verzet. En waarom dit moet stoppen.
Kreta, augustus 2017.
Beste nieuwe minister van VWS,
Het was bijna weggezakt, maar kwam weer boven drijven dankzij huidige ontwikkelingen in de huisartsenzorg. Ik doel op mijn uit 2001 stammend onderzoek ‘De Praktijk Blijft Anders!‘ m.b.t. de toenmalige District Huisartsen Vereniging 13 DHV13). Ik was daar toen directeur.
Het waren rond 2000 roerige tijden: Een dreigend huisartsentekort. Dienstenstructuren op komst. Praktijkondersteuning op komst. Een nieuw verzekeringstelsel op komst. En veel boze en stakende huisartsen.
Een multi-level analyse van de kansen en bedreigingen van de huisartsenzorg in betreffende DHV was hard nodig om hier gericht op in te kunnen spelen. Het resultaat was een aantal mogelijkheden ‘hoe met dit alles om te gaan’.
Twee daarvan zijn helaas nog steeds actueel want nog steeds niet gerealiseerd. Daar wil ik het met u over hebben.
Uit het rapport ‘De Praktijk Blijft Anders !’ uit 2001.
Werkbelasting huisartsen.
Een belangrijk item rond de huisartsenzorg is dat van de werkbelasting. De eerste vraag die hierover werd gesteld is die betreffende de ervaren werklast. Als de professionele draagkracht van de huisarts op 100 mag worden gesteld, voor hoeveel procent moet u zich dan inspannen om de reguliere werklast te verwerken?
De vraag werd als volgt beantwoord:
Bijna 40 procent (39,2) van de huisartsen lijkt het werk met gemak aan te kunnen. De ervaren draaglast is in ieder geval minder dan 100 procent. Bij een even groot percentage is dit precies honderd procent.
Ongeveer één vijfde (20,8%) stelt dat de draaglast hoger is dan de draagkracht. Bij 13,3% is dit zelfs meer dan 120 procent.
Een volgende vraag was natuurlijk of er verschillen zaten in de belasting gezien de diverse werkzaamheden die worden gedaan. Per werkzaamheid konden de huisartsen een rapportcijfer geven tussen 1 en 10. Hoe hoger het cijfer, hoe groter de belasting.
Hieronder het overzicht:
* De gemiddelde tijd per patiënt tijdens het afspraakspreekuur. Gemiddeld cijfer: 4,6.
* Het aantal patiënten per dag op het spreekuur. Gemiddeld cijfer: 5,4
* Het afleggen van thuisbezoeken. Gemiddeld cijfer: 4,2
* Overige patiëntgebonden activiteiten. Gemiddeld cijfer: 5.8
* Het ‘bellen’, ‘overleg met anderen’, ‘controleren’ etc. door u opdat de patiënt inderdaad de zorg krijgt die deze nodig heeft. Gemiddeld cijfer: 6,7
* Gestructureerd overleg als FTO’s, met de fysiotherapie, wijkverpleging etc. Gemiddeld cijfer: 3,9
* Administratie e.d.. Gemiddeld cijfer: 5,6
* Het management van de praktijk. Gemiddeld cijfer: 4,2
* Het overleg met de Hagro. Gemiddeld cijfer: 4,5
We zien hier dat de ervaren belasting per werkzaamheid sterk verschilt. ‘Overige patiëntgebonden activiteiten’; met name ‘bellen’ etc., en ‘de administratie’ worden als belastend ervaren.
En verderop in het rapport: Het bellen etc. om er voor te zorgen dat de patiënt die zorg krijgt die nodig is kost het totaal aan huisartsen in DHV13 per dag minstens 4,1 werkweek (van 38 uur) aan tijd!
Omgerekend voor alle Nederlandse huisartsen komt dit overeen met een 1,5 jaar per werkdag !
Los van het feit dat dit goed aangeeft hoe ‘verstopt’ de zorg in ons land blijkbaar is, mag dit gegeven net zo goed indicator worden genoemd van ‘de mate van verspilde huisartsenzorg in Nederland’. Iedere dag opnieuw. Zorgcentrales zouden deze activiteit (grotendeels) moeten overnemen. Dat zal niet alleen minder werkdruk voor de huisarts en efficiencywinst voor het geheel geven; het zal tevens een (regionaal) totaaloverzicht opleveren waar de ‘verstopping’ zich het ernstigst manifesteert.
Tot zover het rapport uit 2001.
Hoe nu verder naar 2018 ?
Wat betreft de (ervaren) werklast van de huisarts zijn ‘administratie’ en ‘zorgen dat de patiënt de zorg krijgt die nodig is’ nog steeds werklastveroorzakers nummer één. Nu alleen nog erger dan rond 2000. We gaan daar nu op in.
- Administratie.
Voor de stelselwijziging van 2006 bestond de huisartsenpraktijk gemiddeld voor 70 procent uit ziekenfondsverzekerden en voor 30 procent uit ‘particulieren’. Voor de eerste groep kreeg de praktijk vier maal per jaar een abonnementstarief afgestemd op ‘leeftijd’, ‘geslacht’ en ‘achterstandswijk’ van de patiënt. De particulieren kregen een consultnota thuisgestuurd.
Na 2006 kreeg voortaan iedere patiënt iedere keer een consultnota thuisgestuurd. Gezien het feit dat ziekenfondsverzekerden vaker een beroep doen op de huisartsenzorg betekende dit dat de praktijk gemiddeld ineens 4,13 keer zoveel consultnota’s mocht versturen. Een flinke structurele toename van de administratieve werklast dus. De NZa maakte dit systeem verder nog eens flink ingewikkeld met haar S1, S2 en S3.
Nederland kent zo momenteel het meest ingewikkelde en dus de huisartsenzorg meest belastende systeem van betaling van huisartsenzorg! Ik verwacht dan ook dat de 2001-score van 5,6 m.b.t. ‘administratie’ inmiddels de 8,0 is genaderd.
Mijn advies is zo snel als mogelijk een ‘op maat’ inschrijf- en abonnementstarief in te stellen. Nu op maat van de zorgzwaarte van iedere ingeschreven patiënt. Gebaseerd op de vereveningsdata van deze patiënt. De praktijksom van de zorgzwaartes van deze patiënten is tevens een objectieve indicator wat betreffende praktijk aan zorgzwaarte te verstouwen heeft en in welke richting de oplossing moet liggen als deze structureel te hoog is.
- Regionale zorgcentrales.
In 2000 werd berekend dat de Nederlandse huisartsenzorg PER DAG 1,5 jaar kwijt is aan het regelen dat de patiënt de zorg krijgt die deze nodig heeft.
Gezien het feit dat we nu negen landelijk werkende zorgverzekeraars hebben die allen verschillend inkopen en hun resultaten geheim houden, 388 gemeenten die hetzelfde doen, toenemende vergrijzing, complexere zorg, patiënten die langer thuis moeten blijven wonen,etc., verwacht ik dat de 2001-werklastscore van 6,7 m.b.t. het bellen etc. om er voor te zorgen dat de patiënt die zorg krijgt die nodig is inmiddels is opgelopen tot 8,8 of meer. Anders gezegd: door de Nederlandse huisartsenzorg wordt nu PER DAG (minstens) 2 jaar besteed aan deze zorgregel-activiteiten. Dat is (minstens) 8,7 miljoen uur per jaar ! Afhankelijk wie je er voor moet betalen kost zoiets minstens een half miljard euro per jaar.
DE HUISARTSENZORG LEVERT DEZE ZORG TOT OP HEDEN GEHEEL VOOR NOPPES!
Althans, de kosten daarvan vinden we terug bij de huisartsen en hun praktijkpersoneel die regelmatig al jaren te veel uren moeten draaien om deze benodigde zorg te regelen. Het is gewoon roofbouw op hun draagkracht. DAT MOET DUS STOPPEN!
Het is aan de inkopers van zorg; dus zorgverzekeraars en gemeenten c.q. ZN en de VNG te regelen dat de zorg die is ingekocht ook daadwerkelijk drempelloos en direct toegankelijk is voor hen die deze zorg op enig moment nodig hebben. Alleen inkopen volstaat dus niet. Men moet ook monitoren ‘òf’ en ‘hoe’ deze zorg in de praktijk voorhanden is. Dit ook in samenhang met zorg die niet zelf is ingekocht. Dit is een complex proces dat geleerd moet worden. Vanuit een regionaal zorgverzekeraars-gemeenten totaal-overzicht. Hoe het daar met vraag en aanbod zit op enig moment. En welke aanbodmogelijkheden op enig moment wel en niet voorhanden zijn. En welke patronen zich daar in voordoen. En hoe je daar in kunt sturen. Tom-Tom doet het. De politie doet het. Dus waarom de inkopers van zorg niet ? Voor zoiets heb je regionale zorgcentrales nodig. Ik schat een twintig. Daarna minder.
En ja, dit gaat inderdaad geld kosten. In het begin flink wat. Naarmate men leert hoe dit proces in elkaar zit minder.
Beste minister, u heeft wat dit betreft twee opties:
– Of u geeft de NZa onmiddellijk opdracht een beleidsregel toe te voegen aan de vele die er al zijn die deze regelzorg, verleend vanuit de huisartsenpraktijk, nu eindelijk eens betaalbaar stelt. Kost minstens een half miljard per jaar. En lost het probleem niet op.
– Of u regelt dat er regionale zorgcentrales komen. Als structurele oplossing. En begrijpt dat dit elders geld gaat kosten. Namelijk bij de zorgverzekeraars en de gemeenten. Mogelijk eerst ook een half miljard per jaar.
Beste nieuwe minister van VWS, het is duidelijk: Wat betreft ‘administratie’ en ‘het regelen van zorg’ moet het NU echt anders in de huisartsenzorg. Omdat het u anders niet gaat lukken de komende kabinetsperiode: De huisartsenzorg loopt dan opnieuw vast. Weer op ‘overbelasting’. Net zoals rond 2000.
Kritische groet,
Hans van der Schaaf.
VPHuisartsen geeft op haar website ruimte om een mening en visie te uiten, zonder deze altijd te delen. VPHuisartsen staat in deze voor een gemengde bekostiging en niet voor een abonnementsstelsel.
Beste Hans,
Je brief aan de nieuwe minister van VWS legt op een originele manier een aantal problemen bloot die zich al tientallen jaren in wisselende gedaante voordoen in de huisartsenzorg. Ik wil graag ingaan op het aspect van de bekostiging. Deze wordt door jou onnodig ingewikkeld genoemd en die vaststelling deel ik helemaal. De oplossing is wat VPHuisartsen betreft nog niet zo simpel als je voorstelt.
Minister, ZV en Nederlandse Zorg autoriteit zetten in op populatiebekostiging met als argument dat dit zou leiden tot een redelijker inkomensverdeling onder huisartsen en groot gemak in het declaratieverkeer. De werkelijkheid is natuurlijk dat zij graag van tevoren willen weten wat de huisartsenzorg gaat kosten en dat weet je heel precies als je die zorg herverzekert bij de beroepsgroep. Daaraan zijn echter nadelen verbonden.
Zo hebben we een jaar of twintig geleden gezien dat specialisten ophielden met het schrijven van herhaalrecepten en hun patiënten daarvoor verwezen naar de huisarts. Het is inmiddels gemeengoed geworden dat vrijwel alle herhaalreceptuur door de huisarts wordt verstrekt en we zijn voor deze nieuwe taak (verantwoordelijkheid) nooit gehonoreerd.
Toen het aantal herhaalrecepten ging oplopen werd de prestatie afgeschaft en opgenomen in het inschrijftarief (IT) Ik noem dat ‘stille’ substitutie. Die hebben we ook gezien bij de zorg voor schildklierpatiënten en zo kan ik nog wel een aantal voorbeelden geven. Jouw voorbeeld van min of meer verborgen administratieve lasten illustreert dit mooi. Ja, populatiebekostiging geeft gemak met betrekking tot het declaratieverkeer maar herbergt het risico in zich dat er in dat abonnement allerlei nieuw werk wordt gestopt waar je te laat achter komt.
Een ander probleem dat zich voordoet is het beschrijven van populaties in de mate waarin zij druk leggen op de huisarts. Jij stelt voor om daarvoor de verevening te gebruiken. Dat lijkt een mooi uitgangspunt omdat je per individu een aantal gegevens kunt benoemen die relevant zijn voor zorgzwaarte. De vraag blijft of de gegevens uit de verevening voorspellen hoe zorgzwaar een patiënt voor de huisarts zal zijn.
Je kunt je ook afvragen waarom allerlei patiënt gerelateerde overlegtijd in het IT is opgenomen en niet een eigen tarief kent. Steeds meer communicatie over en met patiënten vindt plaats zonder dat er sprake is van een vis à vis contact. Iedere huisarts kan je vertellen hoeveel tijd je kwijt bent aan het bellen over patiënten. Ook het MDO heeft zijn intrede gedaan en vraagt veel tijd terwijl er vaak geen vergoeding tegenover staat. Dan zijn er ook regelmatig patiëntcontacten die 30 of 40 minuten in beslag nemen waarbij nooit meer dan een dubbelconsult kan worden gedeclareerd.
Als al die tijd declarabel zou worden gemaakt door het invoeren van nieuwe prestaties als bijvoorbeeld een C3 en C4 en een prestatie ‘overleg’wordt er recht gedaan aan het principe van loon naar werken en zijn allerlei opslagen in het IT niet meer nodig. Als je intensieve praktijk hebt blijkt dat uit het aantal gedeclareerde prestaties met de daaraan verbonden minuten. Het grote nadeel van een dergelijke systematiek is dat je je als huisarts de hele dag afvraagt of je niet een declarabele prestatie bent vergeten.
VPHuisartsen blijft een gemengde honorering voorstaan maar met een sterk versimpelde architectuur zodat huisartsen weer weten waarvoor ze wel en niet worden gehonoreerd. De mix moet zo worden gekozen dat er niet ongezien nieuw werk in het IT wordt geschoven en anderzijds de huisarts niet verwordt tot een consultboer. Dat is geen gemakkelijke opgaaf.
met vriendelijke groet,
Wouter van den Berg, voorzitter VPHuisartsen
T.a.v. punt 1.
Dat door de stelselwijziging de administratieve last is toegenomen zoals wordt beschreven is lariekoek.
Voor 2006 was die veel belastender vanwege het verschil particulier en ziekenfonds.
Om vanwege de genoemde reden over te gaan op alleen inschrijfgelden is dan ook geen verstandig advies en zou ik als huisarts zeker niet overnemen.
Ik weet nog dat we facturen moesten versturen naar alle particulier verzekerden en de ellende van herinneringen.
Het was een verademing en een enorme financiële boost toen ik de consulten kon declareren via VECOZO bestanden en de zorgverzekeraars het met de verzekerden regelde. Heerlijk. De praktijk was van heel veel gedoe af, dit scheelde uren per week.
Ik vermoed dat Van der Schaaf nooit huisarts geweest is maar ook niet weet hoe de administratie in een huisartsenpraktijk verloopt.
Dat de huisartsenpraktijk (over)belast is en daar deels niet voor betaald krijgt is een ander probleem. Dat heeft te maken met zorgakkoorden en budgettering waarin de LHV is mee gegaan. Dat zal alleen maar erger worden, zolang men op die heilloze weg blijft koersen.
Ook Het Roer Moet Om heeft die weg niet veranderd. Hoor je ook niet veel meer van.
Hallo Wouter,
Dank voor je reactie.
Linksom of rechtsom, er moet wat gebeuren. Daar zijn we het over eens.
Het voordeel van het abonnementsysteem vroeger was haar administratieve eenvoud. Maar wat er allemaal in zat was niet precies bekend (bij de huisarts). Want het was afgestemd op kenmerken van de zorgvrager: Leeftijd, geslacht en achterstandswijk.
De vereveningsdata doen dat ook, maar veel nauwkeuriger. En er zijn zorgconsumptiedata aan gekoppeld of aan te koppelen. Zoals die van de huisartsenzorg. Want die zijn bekend. Al meer dan 10 jaar. Zijn we precies waar we moeten zijn. Ook wat betreft trends.
Een stap verder zou zijn als je deze data één op één koppelt aan die van LINH. Het betreft hier een representatieve steekproef van praktijken en daarmee van de Nederlandse huisartsenzorg. Als deze LINH data nu worden bijgesteld wat betreft de activiteiten die jij noemt maar die (nog) niet worden betaald zijn we helemaal waar we zijn moeten: Niet iedere huisarts hoeft dan nog alles aan activiteiten bij te houden want deze krijgt deze per abonnement op maat betaald. En dat abonnement is nu zeer precies en ‘ very evidence based’.
Het voordeel dat praktijken bij een abonnementstarief geen declaraties meer hoeven bij te houden betekent dat deze data voor de vereveningsdata verloren gaan. Hetgeen weer betekent dat het belang van LINH toeneemt. En daarmee dat van de LINH praktijken. Misschien is het een oplossing deze praktijken te vragen het huidige declaratiesysteem te blijven bijhouden.
Kortom, linksom is er de mogelijkheid van vereenvoudiging door een abonnementstarief dat zeer precies is. Scheelt bakken werk aan administratie. De som van deze individuele abonnementstarieven is het budget dat de praktijk krijgt. En is tevens een indicator van de zorgzwaarte die deze praktijk te verstouwen heeft. En daarmee een precieze indicator van het eventuele teveel daaraan. Verder ben je met dit systeem van je jaarlijkse verzekeraarcontroles af.
Rechtsom het huidige systeem dat gezien je voorbeelden steeds ingewikkelder moet gaan worden. Iets wat de verzekeraars dus graag blijven controleren. Verder krijgt je hiermee dus ook maar deels zicht op de echte zorgzwaarte in de praktijk. En je blijf dus met gemiddelden aanmodderen wat betreft de ideale praktijkgrootte. Terwijl hier ‘zorg op maat’ meer dan nodig is.
Nou, ik zou het wel weten.
Warme groet !
Hans van der Schaaf.
Over het ZF-tarief vóór de invoering van de zorgverzekerinsgwet schijft Hans:
“een abonnementstarief afgestemd op ‘leeftijd’, ‘geslacht’ en ‘achterstandswijk’ van de patiënt”
Geslacht? Uh?
Voorts:
“Na 2006 kreeg voortaan iedere patiënt iedere keer een consultnota thuisgestuurd.”
Huh?
Hans mag dan in een grijs verleden directeur van een DHV zijn geweest, veel kennis omtrent de declaratiesystematiek van de huisarts in heden en verleden heeft er niet van opgestoken.
‘Geslacht’ er uit ?
Niet in de verevening.
Een nota thuis krijgen zegt niets over de afzender.
Feit is dat bij het abonnementssysteem vroeger zoiets niet gebeurde.
En wat mij betreft nu ook niet.