Eerstelijnszorg = dichtbijzorg: een dwingend advies om dit in ere te herstellen.
In MEDZ nummer 2 van 2017 wordt uitvoerig stilgestaan bij de voordelen en bedreigingen van de eerstelijnszorg als kleinschalige zorg. Met name waarom deze zorg zo moet blijven. En welke grootschalige organisatorische O&I-veranderingen er dreigen aan te komen. Elk artikel hierover heeft een eigen ‘teller’-kwaliteit. Ik wil proberen onder al deze ‘tellers’ een gemeenschappelijke ‘noemer’ te leggen. En wat er mee moet gebeuren.
De aanloop
Mijn opleiding is medische sociologie en organisatiekunde. Ik heb tijdens de studie als verpleeghulp in twee algemene ziekenhuizen gewerkt. En later als groepsleider in een forensisch-psychiatrische kliniek. Ik heb verder de nodige ervaring met politiezorg. Met name wat betreft het werk van de wijkagent. Ik heb dus billen gewassen, mensen aan hun aandoeningen zien overlijden en gevaarlijke patiënten geïsoleerd. Ik ken de zorg zo uit eigen ervaring. En dat was denk ik mijn professionele redding.
In het eerste ziekenhuis werd geëxperimenteerd met ‘teamverpleging’. Het tweede wilde daar niets van weten. Later was ik in de thuiszorg interim-manager van wat nu een ‘zelfsturend team’ heet.
En daarna interim-manager in een fusie ziekenhuis. Een protestant en katholiek ziekenhuis wilden samengaan. Het eerste met een ‘autonomie in eigen kring’-cultuur. Het tweede gelijk haar kerk meer georiënteerd op ‘Hiera archia’ = ‘Het heilige oude’. Het was niet verwonderlijk dat de professionals uit het eerste ziekenhuis wilden overstappen op ‘zelfsturende teams’. Als ik vroeg hoe zoiets moest werken bleef het stil. Hier lag dus een professionele uitdaging.
In 1996 publiceerde Zorgvisie mijn eerste artikel over ‘zelfsturende teams’. In de vakliteratuur was er tot dan toe niets over te vinden. Het bleef daarna stil tot Buurtzorg het als organisatieprincipe ging toepassen.
Zelf heb ik er kort mee geëxperimenteerd. Wat opviel was dat de toepassing zo natuurlijk ging. Het ‘waarom’ daarvan bleef mij echter een raadsel. Tot 2008. Het was toen een hele schok, maar het resultaat was het inzicht dat wij allen al jaren ervaring hebben met zelfsturende teams. Als klant en als uitvoeder. Zonder dat we dit weten of beseffen. Maar zo gauw we iets in een organisatie gaan doen, vergeten we dat allemaal en voegen we ons naar wat de managers daar voor ons hebben verzonnen. Vreemd.
Logica van het gevoel
Tijdens mijn search naar ‘zelfsturende teams’ kwam ik de studie van Cornelis tegen: ‘Logica van het gevoel. Stabiliteitslagen in de cultuur als nesteling der emoties’.
Er zijn drie stabiliteitslagen in onze cultuur. De eerste is het ‘natuurlijk systeem’. Het tweede het ‘regelsysteem’. Als laatste ‘de zelfsturende mens’.
Het ‘natuurlijk systeem’ is de bron van ons menselijk bestaan, en is alles wat kleinschalig, informeel en ‘dichtbij’ is: gezin, familie, de school om de hoek, de kroeg, de club, het dorp, de buurt, etc. Zorg en opvoeding vinden primair hier plaats, door middel van ‘zelfsturing’. Faalt het ‘natuurlijk systeem’ dan is ‘angst’ het gevolg.
Daar waar het natuurlijk systeem te klein is of het om andere redenen de problemen niet aan kan, daar zien we het ‘regelsysteem’ verschijnen: leger, politie, justitie, ziekenhuizen, verzekeraars, vakbonden, universiteiten. Kortom; organisaties met regels, standaarden en protocollen. En ‘regel’-management dat volgens de methode ‘Hiera archia’ wordt vormgegeven.Faalt het ‘regelsysteem’ dan is ‘boosheid’ het gevolg.
Sturing van zorg
Het probleem is nu dat mensen zoals ik op de universiteit -wat betreft management- alleen de regelsysteemmethode leren. Nog steeds. Taylor, Mintzberg, etc. Dat is ‘the state of the art’! Dat het ‘natuurlijk systeem’ al vele eeuwen meer succesvol een methode hanteert die ‘zelfsturing’ heet is niet in beeld. Laat staan dat deze wetenschappelijk verantwoord kan zijn.
Ik was zelf ook slachtoffer van deze situatie. En mijn search naar ‘zelfsturing’ had in eerste instantie dus een hoog ‘regelsysteem’ gehalte. Het was dus een hele verrassing te ontdekken dat het toepassen in de praktijk van deze ‘nieuwe’ methode zonder problemen ging. Totdat ik er dus achter kwam dat ieder van ons ‘zelfsturing’ al jaren kent en toepast. Maar uitsluitend binnen ‘natuurlijk systeem’ settings.
Nu wilt u natuurlijk weten hoe ‘zelfsturing’ werkt. Gezien de kennis van nu heel logisch: als een neuraal netwerk dat een patroon van wenselijke, maar te organiseren, gebeurtenissen horizontaal op de rails zet, aanstuurt en controleert. Het kleinst mogelijke netwerk is twee personen. Het patroon kan een standaard zijn. Het resultaat is een proces dat op gewenste wijze hopelijk het gewenste resultaat oplevert. ‘Zelfsturing’ doe je dus niet alleen. En krijgt horizontaal vorm. In een ‘regelsysteem’ is er steeds één leidinggevende en het proces krijgt vertikaal vorm. Het (kwaliteits-)verschil lijkt me duidelijk.
Het probleem nu met sturing van zorg is dus dat de méér-kwaliteit die zelfsturing levert, niet bekend is en wetenschappelijk niet wordt gezien of erkend. En dat er dus altijd automatisch op een ‘regelsysteem’-methode wordt overgestapt. Ook waar deze niet past. Zie hier in het kort de crisis rond het huidige zorgstelsel. En waarom Het Roer Echt Om Moet.
Een volgend probleem is dat als bestaande regelsysteemlogica niet goed meer werkt of aanpassing behoeft, de enige methode om dat te doen ‘opschaling’ is: het bestaande regelsysteem zo groot maken dat alle benodigde functies er nu allemaal wel in passen. Het systeem zélf of de methode van sturing veranderen is niet in beeld. Zie hier de O&I-logica.
De eerstelijnszorg c.q. de huisartsenzorg zit dus met het probleem dat ze al jaren aan ‘zelfsturing’ doet, maar dit niet weet, laat staan dat dit als een valide sturingswijze wordt herkend en erkend. En om deze redenen en dankzij het huidige zorgstelsel wordt belaagd met regelsysteemlogica en bijhorende methoden die vaak niet op de zorg passen of deze minstens professioneel frustreren.
Wat te doen ?
Om de eerstelijnszorg ‘dichtbijzorg’ te laten blijven is het dus nodig dat ‘zelfsturing’ c.q. multi-professionele zelfsturende wijkteams daar de norm worden. Niet alleen bij Buurtzorg. Dat betekent een nieuwe professionaliseringsslag. Maar schrik niet. U doet het dus al jaren. Het gaat er alleen om dat u dat gaat beseffen en de onderliggende logica en methode officieel als de uwe gaat benoemen. U realiseert zich zo een mentale en professionele firewall tegen de vaak niet-passende regelsysteemlogica.
Lees daarom het artikel uit 1996 over ‘zelfsturende teams‘. En dat over ‘systeem-perversiteiten’ uit 2006. Samen vormen zij het begin van genoemde firewall.
Het tweede punt is dat organisaties als verzekeraars en gemeenten duidelijk moet worden dat zij zich naar de logica van de zorg moeten gaan richten i.p.v., zoals nu, andersom. Het wijk- of buurttype waar de eerstelijnszorg vorm krijgt dient de kwalitatieve noemer te worden van deze zorg. En dan niet alleen voor gezondheidszorg, maar ook voor sociale zorg en bijvoorbeeld die van de wijkagent.
Als laatste iets speciaals wat betreft de zelfsturing door huisartsen.
Dit speciaals heeft betrekking op de hoge mate van ‘indexicality’ ,de soms complexe ‘natuurlijk systeem’ context waarbinnen de huisartsenzorg vorm moet krijgen.
Van universitaire scholing wat betreft de ‘state of the art’ van de professie met bijhorende standaarden en goede communicatie met de patiënt, ga je naar scholing in de praktijk en dan los als zelfsturende professional. De meeste huisartsen doen dat hun professionele leven lang op één plek. Met als gevolg het kunnen opbouwen van een relatie met de patiënt en diens specifieke context. Een belangrijk aspect dat naast de standaarden moet worden toegepast. Want het in een verkeerde context toepassen van op zich juiste standaarden kan perverse resultaten geven.
Het is hier dat de kwaliteit van de professionele zelfsturing doorslaggevend wordt voor de kwaliteit van de te genereren zorg. Het drama in Tuitjehorn geeft aan dat dit niet altijd gezien of begrepen wordt. Dit omdat buitenstaanders, ook professionele, de context niet kennen of kunnen inschatten. Momenteel dus een kwetsbaar kwaliteitspunt van en voor de huisartsenzorg.
Mijn advies is om in het kader van nascholing een cursus te organiseren waarin iedere huisarts goed zicht krijgt op keuzen die deze maakt in wat voor soort van contexten. En hoe collega’s dat doen. Daar wordt de professionele zelfsturing zeker niet slechter van.
Terug naar de bron
Het ‘natuurlijk systeem’ dus weer als bron. Waar ‘zelfsturing’ geleerd en vaak alleen daar wordt toegepast. Zonder erkenning. Maar altijd samen: in het Grieks is ‘liefste’ of ‘schat’ ΜΑΤΙΑ ΜΟΥ (matja moe): ‘mijn ogen’: hij of zij die samen met mij overlegt en toeziet dat de dingen goed gaan.
Het Griekse woord voor ‘de bron’ is Η ΓΗ (ie jie). Alles wat uit de bron komt is goed en heet hier Η ΥΓΕΙΑ (ie iejieja) . Iets is dus gezond als het uit de bron komt. De bron voor de zorg is het dichtbij ‘natuurlijk systeem’. Niet het ver weg ‘regelsysteem’.
Dat we tegenwoordig deze bron steeds vaker kwijt zijn zien we bij mensen die op populisten stemmen. Je ziet bij hen de angst voor nog meer afkalving van hun eigen ‘natuurlijk systeem’ en reageren hun boosheid hierover af met een stem tegen de ‘regelsystemers’; de ‘elite’. Dit is de diepere dimensie van de huidige crisis in de zorg en in onze samenleving. Als we dit niet stoppen ontwricht dit ons straks allemaal.
We moeten dus zuinig worden op wat we nog aan ‘natuurlijk systeem’ hebben. En waar het kan deze versterken. Dit door de regelsystemers uit hun mentale bubbel te halen en te laten zien dat ze de zorg in al hun wijsheid kapot organiseren. En door de ‘dichtbij’-kwaliteit van de zorg te beschermen en waar mogelijk deze weer op te bouwen. Vanaf vandaag.
Hans van der Schaaf
Kreta, 9 april 2017.
