Aan de minister van VWS
mevrouw drs. E. Schippers

Amsterdam, 29 juni 2015

Geachte minister Schippers,

Wij nemen als Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (VPHuisartsen) de vrijheid om u een aantal van onze vragen en overwegingen voor te leggen met betrekking tot de huisartsenzorg. En hopen dat u bereid bent om op onze inbreng te reageren. VPHuisartsen is na Het-Roer-Moet-Om-debat (HRMO) in de Rode Hoed op 10 juni jl. door de initiatiefnemers (LHV/NHG/InEen) van de vervolggesprekken niet uitgenodigd. Vanwege het algemeen belang van een de discussie over de toenemende problemen in de huisartsenzorg hebben we daarom gekozen voor de vorm van een open brief, zodat ook andere partijen kennis kunnen nemen van de inhoud en deze kunnen betrekken bij de gedachtevorming hoe de ambities van het HRMO-manifest gerealiseerd kunnen worden.

Meer gelijkwaardige onderhandelingspositie

Zoals u heeft kunnen horen tijdens het HRMO-debat in de Rode Hoed ervaren huisartsen hun onderhandelingspositie tegenover de zorgverzekeraars, bij het maken van afspraken over de voorwaarden waaronder huisartsgeneeskundige zorg wordt geleverd, als zeer ongelijkwaardig. Huisartsen zijn op grond van hun financieel afhankelijke positie wel gedwongen tot het sluiten van een contract. Maar zorgverzekeraars zijn niet verplicht tot het voeren van onderhandelingen. De invoering van de macrobeheersheffing (MBH) waarbij zorgverleners c.q. praktijkhouders achteraf risicodragers zijn, zal deze ongelijkwaardigheid ontegenzeggelijk versterken.

U heeft tijdens het debat aangegeven (nog) niet over te willen gaan tot het buiten de mededingingswet plaatsen van de huisartsenzorg, hetgeen onze voorkeur zou hebben. U zei eerst te willen onderzoeken hoe vanuit de inhoud gezocht kan worden naar een meer gelijkwaardig speelveld binnen de ruimte die de wet biedt.

De vraag is welke mogelijkheden u als minister heeft om, binnen de grenzen van de mededingingswet, de regulering van de markt zodanig bij te sturen dat het speelveld van de onderhandelingen meer gelijkwaardig wordt. Graag horen wij daarop uw antwoord. Vanuit onze eigen expertise zien wij een aantal mogelijkheden om binnen het wettelijk raam van de mededingingswet te komen tot meer balans in het systeem en die willen we graag aan u voorleggen:

Verruiming van de bagatelregeling

VPHuisartsen stelt voor de huidige bagatelregeling tot een omzet van 8 miljoen euro te verruimen. Dit geeft aan de meeste HAGRO’s en lokale samenwerkingsverbanden de ruimte om gezamenlijk op te trekken in de richting van de zorgverzekeraar. Tegelijkertijd is het niet te verwachten dat samenwerking van circa 20 huisartsenpraktijken een marktverstorend effect zal hebben.

Uitbreiding van het aantal gereguleerde tarieven

Door de NZa een aanwijzing te geven om meer tarieven te reguleren (bijvoorbeeld de chronische zorg en M&I-tarieven) vervalt de noodzaak om hier onderhandelingen over te voeren en liggen meerjarenafspraken in het verschiet.

Naar ons oordeel is het bij dergelijke meerjarenafspraken noodzakelijk om een landelijk orgaan in het leven te roepen (huisartsenkoepels, overheid, zorgverzekeraars, kwaliteitsinstituut en patiëntenvertegenwoordigers) waarin consensus wordt bereikt over de samenstelling van het gewenste huisartsenaanbod en de kostprijs van de verschillende omschreven prestaties afgestemd op de beschikbare middelen in het macrozorgbudget. Dit landelijk orgaan hebben wij als Raad voor de Eerstelijns Zorg (REZ) beschreven in een advies onzerzijds [pdf] bij uw aantreden als minister in 2010.

Een dergelijke REZ heeft een wezenlijk andere functie dan het vigerende bestuurlijk overleg.

De vaststelling van kostprijsuurtarief door de NZa

De ACM heeft aangegeven dat huisartsen over projectplannen met elkaar in overleg mogen treden zolang er gesproken wordt over kostprijzen en niet over marktprijzen. Dat laatste is niet toegestaan omdat er dan ondernemersbelangen in het geding zouden zijn. Om de onderhandelingen over vrije prestaties die een regionaal karakter hebben mogelijk te maken, stellen wij voor dat u de NZa een aanwijzing geeft om een kostprijsuurtarief te berekenen. Het gaat hierbij om de integrale kostprijs (arbeidskosten en praktijkkosten) van één uur huisartsgeneeskundige inzet.

Dat biedt de mogelijkheid om op regionaal niveau, en eventueel in overleg met de zorgverzekeraar, voorstellen voor te bereiden die goed zijn voor regionale groepen patiënten. Het maken van een kostenoverzicht voor huisartsgeneeskundige inzet van een dergelijk project wordt daarmee een minder gecompliceerde exercitie. In het algemeen zal het neerkomen op: geschat aantal in te zetten uren maal uurtarief.

Vervolgens zullen zorgverzekeraars bepalen of ze een project kunnen en willen inkopen en wat het ze waard is. Huisartsen zullen individueel moeten beslissen of ze voor het geboden bedrag in staat en bereid zijn e.e.a. te implementeren in hun praktijk. Met name voor de projecten in S3, waar op dit moment de meeste pijnpunten liggen, heeft deze gang van zaken grote voordelen. Zeker wanneer het ‘nieuw budget’ voor ‘nieuwe zorg’ betreft dat niet afkomstig is uit het budget basishuisartsenzorg.

Wij zijn benieuwd naar uw reactie op bovenstaande concrete voorstellen.

Macrobeheersinstrument/heffing: boete op geleverde zorg bij toenemende zorgvraag

Tot slot willen wij uw aandacht vragen voor het volgende. Het terugvorderen van budgetoverschrijdingen via het MBI is in de afgelopen jaren een effectief drukmiddel geweest in de onderhandelingen tussen VWS en huisartsen. Elk jaar te krap begroten geeft daarmee een drukmiddel dat door huisartsen als oneigenlijk wordt ervaren. Huisartsen hebben de wettelijke ruimte (WGBO en BIG) niet om zorg te weigeren of op te schorten. Er is bovendien geen monitor die inzichtelijk maakt of geleverde zorg (nog) valt binnen de ruimte van budgettaire kaders.

Met de geplande maatregelen voor de omvorming c.q. ‘verfijning’ van het macrobeheersinstrument voor de gehele huisartsenzorg naar een meer individuele macrobeheersheffing, worden met name de praktijkhouders zonder contract onevenredig hard getroffen. De hoogte van een eventuele heffing bij overschrijding van het macrobudget voor huisartsenzorg wordt hiermee immers mede bepaald door het wel of niet hebben van een contract met een zorgverzekeraar.

Eufemistisch wordt dit het ‘bevorderen van contractering’ genoemd. Feitelijk betekent het dat je als praktijkhouder gedwongen wordt tot contractering. Die dwang tot contractering met een zorgverzekeraar zorgt per definitie voor een structureel ongelijkwaardige positie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.

VPHuisartsen vindt dat het risico van budgetoverschrijdingen hoort te liggen bij de inkopers en niet bij de leveranciers. Op dit moment bestaat er voor zorgverzekeraars weinig of geen prikkel om overschrijdingen tegen te gaan zolang de zorgverleners financieel risicodragend zijn.

Zorgverzekeraars beschikken bovendien over risicoverevening, die er voor de zorgverlener niet is. Tot slot beschikken de zorgverzekeraars inmiddels over met premiegeld opgebouwde reserves van 9,7 miljard euro, die ze kunnen inzetten als er meer zorg is gebruikt door hun verzekerden dan dat zij hebben ingekocht.
Daarnaast zou er beter moeten worden begroot, primair gebaseerd op de langjarige gemiddelde groei in de huisartsenzorg en op het maatschappelijk gewenste zorgaanbod in relatie met wat politiek economisch wenselijk en te bekostigen is.

In afwachting van uw antwoord,
namens het bestuur van VPHuisartsen,

Wouter N. van den Berg, voorzitter
Hans Nobel, secretaris

CC
Naar onderstaande personen en instanties is deze begeleidende brief verzonden.

• Actiegroep ‘Het Roer Moet Om’ tav Peter de Groof, Bart Meijman en Jacques de Milliano
• Commissie Volksgezondheid Tweede Kamer
• ACM tav de heer H. Don
• NZa tav mevr. J.C.E. Kursten
• VGZ tav de heer Ab Klink
• Menzis tav de heer Ruben Wenselaar
• Achmea tav de heer Olivier Gerrits
• DSW tav de heer Chris Oomen
• CZ tav de heer Wim van der Meeren
• LHV-bestuur tav mevr. Ella Kalsbeek
• NHG tav de heer Rob Dijkstra
• NPCF tav mevr. Wilna Wind