Momenteel worden we in Europa en in Nederland geconfronteerd met vormen van verzet. Van sociaal en professioneel verzet tegen ‘het systeem’. Zo hebben we inmiddels een Brexit. En in Nederland moet het roer om. Waar komt dit verzet vandaan? Wat kunnen we eraan doen? En wat kan de huisartsenzorg eraan doen?
We begonnen als mensheid met de ontwikkeling van het natuurlijk systeem. Daaronder vallen het gezin, de buurt, het dorp, de kroeg, et cetera. Alles wat dichtbij, veilig en kleinschalig is en waar de contacten face to face zijn. Zorg is om deze reden een natuurlijk systeem kwaliteit. Faalt dit systeem dan is ‘angst’ het resultaat. Omdat dit natuurlijk systeem grootschalige problemen niet aankan, kwam er het ‘regelsysteem’.
De staat, justitie en verzekeraars zijn hier voorbeelden van. Faalt dit systeem dan is ‘boosheid’ het resultaat. Als derde stap kwam de ‘zelfsturende mens’. Deze stelt zelf vast welke weg in de wereld voor hem de beste is. Faalt hij, dan is ‘verdriet’ het resultaat.
Tot zover deze wetenschappers.
One size fits all
Volgens mij hebben we momenteel te maken met een vierde stap: ‘De kolonisatie door het regelsysteem van het natuurlijk systeem en de zelfsturende mens.’ Dit door het bijna overal, soms dwingend toepassen van de typische regelsysteemlogica van one size fits all. Ook daar waar deze size overduidelijk niet (meer) past.
Men past slechts de regels toe. Angst, boosheid en verdriet zijn het resultaat.
Wat deze ontwikkelingen voor betrokkenen betekent wordt veelal genegeerd. Want men past slechts de regels toe. Angst, boosheid en verdriet zijn het resultaat. Vooral bij mensen met minder zelfsturingmogelijkheden.
Maar ook bij hen die deze kwaliteit wel voldoende hebben zien we verzet. Professionals van uiteenlopende aard, vaak werkzaam in een natuurlijk systeem setting c.q. de eerstelijn zijn inmiddels regelmatig boos, angstig en verdrietig over wat de inmiddels vele regelsysteemlogica hun professionaliteit en daarmee de zorg aan hun patiënt of cliënt aandoet. Buurtzorg is er een reactie op, Het Roer Moet Om een andere.
Het probleem is echter dat veel regelsysteempolitici en -managers dit probleem nog steeds niet zien. En zo in toenemende mate zelf een bedreiging worden voor ‘waar ze voor staan’.
Waarom het roer nog steeds vastzit
Een (zorg)verzekeraar is een juridisch-financieel regelsysteem. Regels en procedures zijn de hard- en software van dit systeem. Polis en contract gaan voor inhoud en situatie.
Een verzekering is een soort van omgekeerde loterij: als je schade hebt wil je graag dat jij die niet hoeft te betalen. En net als bij een loterij moet je veel deelnemers hebben om zoiets te laten functioneren. Bij een zorgverzekering liefst meer dan een miljoen. Tot eind jaren tachtig vorige eeuw kende Nederland twee typen van zorgverzekeraars. Je had het ziekenfonds voor mensen beneden een bepaald inkomen. En particuliere ziektekostenverzekeraars voor mensen daarboven.
Een ziekenfondsverzekerde betaalde een percentuele premie naar inkomen, had geen eigen risico en zag nooit een zorgnota. De huisarts kreeg voor deze verzekerden een abonnement uitgekeerd. Ziekenfondsen werkten regionaal, kenden de zorgverleners en met de grote werd jaarlijks onderhandeld. Ze hadden een acceptatieplicht wat betreft hun verzekerden.
Particulier verzekerden betaalden een nominale premie naar geschat kostenrisico, hadden meestal een eigen risico en zagen de nota’s van de aan hen verleende zorg. De huisarts stuurde deze verzekerden iedere keer een consultnota. Particuliere ziektekostenverzekeraars werkten landelijk en hadden meestal geen direct contact met de zorgverleners. Deze verzekeraars mochten verzekerden weigeren.
Eind jaren tachtig kwam PvdA-staatssecretaris Hans Simons met een nieuw stelselplan: iedereen zou een ziekenfondsverzekering krijgen. De particuliere ziektekostenverzekeraars, werkgevers, VVD en CDA waren tegen. Simons exit.
En er werd een nieuw stelsel van de grond getrokken: het huidige. Een stelsel met een basisverzekering dat op macroniveau voor de helft een percentuele premie kent. En wat betreft de basisverzekering een acceptatieplicht. Maar verder gewoon een particulier stelsel is. Waar concurrentie een belangrijke rol kreeg toebedeeld. Tussen verzekeraars. Maar ook tussen zorgverleners.
Het duurde tot 2006 voor dit stelsel van start kon. En tien jaar later hebben we Het Roer Moet Om. Er gaat blijkbaar iets niet goed.
Het huidige stelsel had de volgende gevolgen voor de huisartsenzorg:
- Van ongeveer 30 procent patiënten met een consulttarief ging de praktijk naar 100 procent van de patiënten met een consulttarief. Een administratieve lastenverzwaring van 233 procent.
- Naast meer administratie werd deze ook nog eens ingewikkelder: S1, S2 en S3.
- Van bemoeienis vroeger met één dichtbij ziekenfonds heeft de praktijk nu te maken met minstens vier landelijk werkende, ver weg zorgverzekeraars met ieder hun eigen administratieve en andere wensen en methoden.
- Zorgverzekeraars moeten nu met iedere praktijk jaarlijks onderhandelen maar doen dat niet. Is te belastend en te duur. Gevolg: TROG of anders geen contract.
- De praktijk moest zich ook nog eens aansluiten bij zorggroepen. Hetgeen de nodige extra overlegtijd en energie vergt.
- Dit alles moest allemaal ook nog eens plaatsvinden onder de regelmatig niet goedkeurende paraplu van allerlei oude en nieuwe autoriteiten met mogelijk nog meer regelsysteem eisen dan die van de huidige zorgverzekeraars. Zo is bijvoorbeeld samenwerking dichtbij uiterst lastig geworden omdat dit tot kartelvorming zou leiden.
- En daar kwam dan ook nog de decentralisatie van een veel natuurlijk systeem zorg richting de gemeente bij. Die hier ieder hun eigen wiel mochten uitvinden. Dit proces is nog volop in ontwikkeling en vergt ook de nodige extra aandacht van de huisartsenzorg.
- En de patiënt mocht en mag daar allemaal niets van merken.
- Terwijl deze ook regelmatig z’n frustraties heeft hoe zijn verzekeraar of gemeente soms met zijn zorg omgaat.
Conclusie: Hoewel misschien toen een begrijpelijke reactie op het Plan-Simons is het nu bijna dertig (!) jaar oude stelsel achterhaald, onnodig ingewikkeld, op allerlei wijzen contraproductief, onnodig duur, en past het niet op de huidige ontwikkelingen in de zorg. En het is geen natuurlijk systeem stelsel. Het is hier(om) dat het roer nu nog steeds vastzit.
Wat te doen?
Ik zie twee mogelijkheden om het roer weer los te krijgen:
1. Een ELXIT.
2. Een nieuw maatstelsel.
1. ELXIT
Een belangrijke legitimering van het huidige stelsel was dat door concurrentie de kosten van de zorg in de hand gehouden zouden moeten gaan worden. Dat geldt misschien voor de aanbieders die hoge zorgkosten genereren, maar is zo’n stelsel eigenlijk wel van nut en kan het in die zin ook iets opleveren in die sector in de zorg die als geheel totaal minder dan tien procent van deze kosten genereert; de eerstelijn geheten? Zo’n sector heeft zo’n stelsel helemaal niet nodig.
Integendeel: Dat levert daar altijd minder op dan het kost. Door de huisartsenzorg werd deze vraag uiterst relevant. Het Roer Moet Om was haar antwoord.
Dus als het niet anders kan is een ELXIT, een exit van de eerstelijn uit het huidige stelsel, de eenvoudigste methode om het roer weer recht te krijgen. Gewoon goed uitleggen waarom dit voor iedereen beter is. Zeker ook naar de patiënt of cliënt. En dan zonder contract de boel regionaal zelf maar gaan regelen.
Beter zou daarom zijn over te gaan tot een nieuw stelsel: het maatstelsel.
Je houdt dan wel twee stelsels naast elkaar. Beter zou daarom zijn over te gaan tot een nieuw stelsel: het maatstelsel. Want daarmee laat ons zorgregelsysteem zien zelf ook te begrijpen dat het roer om moet.
2. Nieuw maatstelsel
Het maatstelsel kent de volgende kenmerken:
- De basisverzekering wordt weer door regionale zorgverzekeraars vormgegeven.
- De regio kent minimaal ongeveer één miljoen verzekerden. Deze zijn verplicht verzekerd in de regio waar deze wonen. En de regio valt samen met daar relevante gemeentegrenzen.
- Er is landelijk één nominale premie.
- Het eigen risico wordt (evenredig) gekoppeld aan de percentuele premie die via de belastingdienst wordt betaald. Gevolg: minder zorgmijding.
- De regionale zorgverzekeraar (de R.Z.) verkrijgt zijn budget middels de nominale premie die hun verzekerden zelf betalen en de risicoverevening die betreffende R.Z. ontvangt voor deze verzekerden.
- De R.Z. en relevante gemeenten maken samen voor iedere vijf jaar een regioplan wat betreft de eerstelijnszorg en de mantelzorg.
- De huisartsenzorgpraktijk sluit op dit vijfjarig plan aan met een eigen praktijkplan.
- Dit op maat van de eigen praktijkpopulatie en andere relevante dichtbij zaken en ontwikkelingen.
- De financiering van de huisartsenzorg vindt plaats op grond van een nieuwe, op maat abonnementbetaling per ingeschreven patiënt. Hoe dat werkt komt later een keer aan de orde.
Conclusie
Al met al kan het roer fors om. Maar niet binnen het huidige regelsysteemstelsel. Daar blijft het gewoon in vastzitten. Dit geldt niet alleen voor de zorg. En niet alleen voor Nederland, maar ook voor diverse andere ontwikkelingen in Europa. We zien het overal waar regelsysteemlogica (gedwongen) wordt toegepast in situaties waar deze niet (meer) past. Het is meer dan tijd dat onze regelsysteemprofessionals dit gaan zien en begrijpen. Zien en begrijpen dat zoiets niet werkt. Wat betreft de toegepaste onlogica. En daarmee het terechte verzet dat ze er mee oproepen. Dit artikel is dan ook vooral voor hen geschreven.
Lees ook deze uitgebreide aanvulling van de auteur van dit stuk: ‘Hiera agora’; oftewel ‘de heilige markt’
Hans van der Schaaf is van oorsprong medisch socioloog, bestuurder en oud directeur van een districtshuisartsenvereniging. Hij heeft bij zorgverzekeraars gewerkt. Zijn huidige functie is Projectmedewerker verbetering Primary Care op de universiteit van Kreta