Hieronder de meest relevante zaken die ons straks in 2013 gaan raken. Als je dit leest, en het is even werk, maar dan weet je waar we met de huisartsgeneeskunde naar toe gaan met deze minister. Het commentaar is deels geleverd door iemand vanuit de ledenraad van de LHV aangevuld met ons commentaar van VPHuisartsen.
De conclusies:
-Ze wil af van inschrijftarief en de inschrijving op naam!!
-Ze wil een volledig vrij EPD voor alle zorgverleners inclusief de “nieuwe toetreders”
-Ze wil huisartsen variabel gaan betalen of zelfs geheel niet. Geen verplichte contracten met alle ha, iets wat overigens nu ook al zo is, maar door de sterke binding van patiënt met huisarts niet van de grond komt.
-Ze vindt de marktmacht van huisartsen te groot.
-Ze wil af van begrip basiszorg en de hele huisartsenzorg in transparante plannen, protocollen en verrichtingen vatten. Hieruit voorkomend vindt ze dat de huisartsenzorg deels ook door niet huisartsen kan worden gedaan (zoals praktijkassistentes, nurse practitioner, opgeschaalde wijkverpleegkundigen, apothekers, etc)
-Ze ziet wel in dat het feit dat de verzekeraars nog niet volledig risicodragend zijn voor de 2e lijn beperkend werkt op de substitutie en is bereid te “ontschotten” en te zorgen dat het geld de patient volgt naar de huisarts mits de verzekeraar/ha samen cijfermatig aantonen dat meer zorg wordt overgenomen van de ziekenhuizen.
Mocht u behoefte hebben de hele brief te lezen, dan kan dat via deze link, http://huisartsvandaag.nl/doc/uitvoeringstoets.pdf
Voor diegene met wat minder tijd onderstaande samenvatting uit haar brief, in vet ons commentaar.
Inleiding:
Mensen moeten zo min mogelijk hinder ondervinden van de schotten tussen stelsels en de financiële belangen van deelsectoren. We zien nog teveel eenvoudige ingrepen die naar de specialistische zorg worden geschoven en relatief veel intramurale oplossingen in de langdurige zorg Het BKH (budgettair kader zorg) is alleen maar gebaseerd op schotten, aangebracht door de overheid en dus ook te slechten door de overheid. Die eerste lijn is nog onvoldoende op orde: we zien nog teveel versnippering, de organisatiekracht ontbreekt veelal en de aansluiting met de nulde- en tweedelijnszorg is onvoldoende. Daarnaast kan de bereikbaarheid en toegankelijkheid verbeterd worden, kan diagnostiek meer in de buurt georganiseerd worden, vinden e-health en andere nieuwe zorgvormen nog onvoldoende toepassing en komt taakherschikking nog onvoldoende tot recht.
Zo te lezen doen we het niet best, ondanks het feit dat de Nederlandse huisartsgeneeskunde wereldwijd maar ook door onze patiënten hoog wordt gewaardeerd.
Een inschrijftarief heeft het voordeel dat de aanbieder ook wordt beloond voor het niet behandelen en dus geen volumeprikkel heeft. Anderzijds belemmert het inschrijftarief innovatie en is de prikkel om goed bereikbaar of langer open te zijn (bijv. avondspreekuren) beperkter. Ook beperkt het de komst van nieuwe toetreders (er is immers al voor de zorg betaald).
Het feit dat het inschrijftarief niet tot verrichting overschrijdende goede patientenzorg(basiszorg) leidt is niet eens een onderwerp?
Het huidige systeem, dat gebaseerd is op betalen van verrichtingen en beschikbaarheid biedt geen mogelijkheden tot het honoreren van ‘resultaten’.
Sinds het BHK is ingevoerd niet nee!
Patiënten kunnen relatief weinig bij hun huisarts terecht buiten werktijden (weinig avondspreekuren). Daarnaast lijkt het aanbieden van online diensten nog beperkt te zijn, terwijl uit onderzoek blijkt dat patiënten hier weinig gebruik van zouden willen maken. Denk hierbij aan online afspraken plannen, email of online consult, online anamnese en/of inzage in eigen medisch dossier. Daarnaast wordt nog weinig gebruik gemaakt van ICT en internet ter ondersteuning van diagnostiek en behandeling.
Dit is toch wel in tegenspraak met wat het NHG onlangs publiceerde in MC bij monde van Arno Timmermans, die middels onderzoek van het NIPO een aantal van die mythes doorprikte. het blijkt dat patiënten daar helemaal niet zo’n behoefte aan hebben. Aannames gebaseerd op drijfzand, maar die heb je blijkbaar nodig als je beleid wil veranderen
De meeste prestaties in de huisartsenzorg hebben maximumtarieven, dus bieden in principe onderhandelingsruimte voor verzekeraar (deze kan bijvoorbeeld alleen het maximumtarief betalen de bereikbaarheid en service in orde zijn). In de praktijk wordt door verzekeraars echter standaard het maximum tarief betaald. Verder contracteren zorgverzekeraars alle huisartsen.
Wat zegt ze hier: ze motiveert de verzekeraar per praktijk een wisselend M&I tarief te betalen en naar gelang de gunst van de verzekeraar sommige huisartsen niet meer te contracteren. Ongeveer alsof het een DBC onderhandeling over een knie-operatie in de 2e lijn is.
Tegelijkertijd zie je weinig nieuwe toetreders die ook (delen van) huisartsenzorg kunnen leveren. De verzekeraar staat op het standpunt dat hij al heeft betaald via het inschrijftarief. Dit is een grote blokkade voor meer dynamiek waarbij nieuwe aanbieders in het ontstane ‘gat’ springen en de zorg leveren die nodig, wenselijke op maat is.
Dus weer een pleidooi voor afschaffing van inschrijftarief/ION en stimulering van partijen à la SOS artsen.
Huisartsen hebben daarom een beroepsnorm vastgesteld die zegt dat de maximale rijafstand tussen de huisarts en zijn patiënten 15 minuten mag zijn (15 minuten norm). Daarom kunnen huisartsen patiënten die verder wonen weigeren. In dunbevolkte regio’s zorgt deze norm ervoor dat de keuze voor patiënten voor een huisarts vaak erg beperkt is.
Wil ze de norm afschaffen, of de norm misbruiken om anderen dan huisartsen in te kunnen zetten?
Patiënten wisselen mede als gevolg van het voorgaande relatief weinig van huisarts. Volgens de Commonwealth Fund Survey 2011 blijft 80 % van de mensen langer dan 5 jaar bij dezelfde huisarts. Dit wordt deels verklaard doordat patiënten in het algemeen tevreden zijn over hun huisarts en een vrije sterke band hebben met de huisarts. Echter, een deel van de patiënten blijkt niet tevreden te zijn, maar ondervindt belemmeringen bij overstappen. Uit de Meldactie Huisartsenzorg van de NPCF uit 2009 blijkt dat 14% van de panelleden aangeeft zeker te willen veranderen van huisarts en dat daarvan de helft (52%) aangeeft dat er een belemmering is om te veranderen.
Zie hier: het komt natuurlijk niet in haar kraam te pas, maar de meeste patienten zijn gewoon tevreden over hun huisarts. Ze kan (wil) dit eigenlijk niet geloven.
Veelvoorkomende oorzaak is een volle praktijk, afspraken tussen huisartsen, geen toestemming oude huisarts, te lange reistijd, Ik vraag u daarom in de marktscan die u in 2012 gaat uitvoeren extra aandacht te besteden aan overstap belemmeringen voor patiënten die niet tevreden zijn over hun huisarts en aanbevelingen te doen om dit te ondervangen.
Ziedaar de link met het NMA onderzoek bij de LHV! Wat heeft ze toch tegen huisartsen? voor 7% van alle patienten die belemmeringen ondervinden verander je desnoods het hele systeem!
Ook het feit dat een patiënt zich moet laten uit- en inschrijven is een drempel om te wisselen.
DAG ION, DE BIJL AAN DE WORTEL VAN DE HUISARTSGENEESKUNDE!!
Verzekeraars geven aan dat de marktmacht van huisartsen groot is. Dit wordt mede verklaard door de sterke relatie tussen huisarts en patiënt. Verzekeraars zijn erg voorzichtig bij het niet contracteren van een huisarts omdat dit aanzienlijke imagoschade kan opleveren voor de verzekeraar.
Dat is toch wat we juist willen: een sterke relatie met de patiënt. Misschien wordt het tijd samen met onze patiënten op te trekken richting de overheid.
Tot op heden zijn verzekeraars nog niet risicodragend voor de tweedelijnszorg. Het doorverwijsgedrag van huisartsen heeft een grote invloed op de kosten in de tweede lijn. Het gebrek aan risicodragendheid van verzekeraars voor de kosten in de tweede lijn kan een verklaring zijn voor het feit dat verzekeraars huisartsen die weinig doorverwijzen (en veel zorg zelf doen) niet extra belonen. Mogelijk hebben verzekeraars nu geen baat bij een scherpe inkoop in de eerste lijn, want ze lopen hierdoor het risico dat ze verzekerden kwijt raken die gehecht zijn aan hun huisarts. Vanaf 2012 worden verzekeraars in geleidelijke stappen risicodragend voor de kosten in de tweedelijnszorg met als bedoeling dat de verzekeraars daardoor hun rol als inkopers beter gaan oppakken.
Ze lijkt het te begrijpen maar net ook weer niet. Ja de verzekeraars zijn weinig risicodragend in de tweedelijn. nee de conclusie is niet scherp inkopen (dit leidt tot enge dingen als verwijs quota / perverse impulsen om mensen in de eerste lijn te houden). De conclusie moet zijn huisartsen te helpen patiënten in de eerste lijn te houden en onnodige tweedelijnszorg aan te pakken.
Het betekent wel dat overschrijdingen in de huisartsenzorg in principe moeten worden gecompenseerd binnen de huisartsenzorg. Het is overigens niet uitgesloten dat in de toekomst groeiruimte voor de medisch specialisten en ziekenhuiszorg in bredere zin beschikbaar kan komen voor de huisartsenzorg. Als voor verzekeraars duidelijk is dat de zorg doelmatiger in de eerste lijn wordt uitgevoerd is er geen reden waarom zij hun inkoop hier niet op aanpassen.
Inderdaad; verzekeraars moeten nu maar eens boter bij de vis doen, doen wat ze zeggen. Schippers heeft met de 2e lijn afgesproken dat een groei van 2,5% per jaar mogelijk is. Zou ze dat terugdraaien naar 2% en die 0.5% naar de eerste lijn schuiven, dan krijgen we er geld bij i.p.v. te bezuinigen. Dat we bezuinigen is dus niet een kwestie van geldtekort, maar een politieke keuze jegens die lastige huisartsen
Er staat geen specifieke prestatie tegenover het inschrijftarief. Het inschrijftarief is bedoeld voor het ‘beschikbaar zijn’ van de hulsarts, maar het is niet duidelijk wat de huisarts daarvoor moet doen. In de praktijk is de enige voorwaarde het hebben van ingeschreven patiënten. Ook de reguliere verrichtingentarieven (consulten, visites, etc) zijn ongelabeld.
Daar komt de aap uit de mouw. Ze begrijpt gewoon niet wat basiszorg is. De manager vind dat professionaliteit (de aandacht voor de patiënt van alle dag) in getallen uitgedrukt moet worden.
Echter, zolang verzekeraars het maximale inschrijftarief betalen aan de huisarts, is het onaantrekkelijk om andere aanbieders te contracteren voor het verlenen van delen van de huisartsenzorg. Er is dus geen gelijk speelveld, waardoor andere aanbieders die delen van de huisartsenzorg willen aanbieden moeilijk een eigen praktijk kunnen starten. Dit geldt overigens ook voor nieuwe aanbieders die zonder ingeschreven patiënten werken, zoals de S0S-arts
Het masterplan van de minister is dus: afschaffen inschrijftarief zodat verrichtingen volledig kostendekkend worden en andere aanbieders dan huisartsen ook voor kostendekkende tarieven (liefst iets lager natuurlijk) verrichtingen laten aanbieden.
De verzekeraar bereid is aanbieders te compenseren via de M&I-module, omdat deze ziet dat de aanpak bijvoorbeeld tot minder doorverwijzing naar de tweede Iijn (substltutle) of minder voorgeschreven geneesmiddelen leidt. Tot nu tot gebeurt dit echter weinig. Mogelijk komt dit doordat de tweede lijn alsnog volstroomt met andere zorg, mede omdat verzekeraars vooralsnog niet volledig risicodragend zijn voor de kosten in de tweede lijn.
Dat zou best eens kunnen.
Zoals eerder genoemd is bij integrale bekostiging de zorggroep meestal De hoofdcontractant. Dit betekent dat de andere zorgverleners die via de Integrale bekostiging worden gefinancierd geld krijgen via de hoofdcontractant en niet meer rechtstreeks van de verzekeraar. Ik krijg signalen dat hierdoor de zorggroepen, voornamelijk bestaande uit huisartsen, een grote en ongewenste machtspositie hebben gekregen binnen de eerste lijn. Dat kan twee kanten hebben: dat er wel wat van de grond komt maar het kan ook beperkend werken.
Regelen we het goed omdat we zelf niet mogen onderhandelen en dan zijn we weer te sterk. Wie zijn toch die klagers? De armlastige zorgverzekeraars?
3.1. Doelen aanpassing bekostiging
Ik wil dat aanbieders van huisartsenzorg en integrale zorg worden geprikkeld om de zorg af te stemmen op de wensen en zorgbehoeften van hun patienten. Bij de beoordeling van het functioneren van aanbieders kan bijvoorbeeld gekeken worden naar:
• Medische inhoudelijke prestaties (bijvoorbeeld door het werken met zorgplannen en gezondheidsdoelen, preventie en multidisciplinaire samenwerking)
• Prestaties met betrekking tot servicegerichtheid (bijvoorbeeld openingstijden, telefonische bereikbaarheid, telefonische consulten en e-health) • Prestaties met betrekking tot doelmatigheid (bijvoorbeeld substitutie, gepast doorverwijzen en voorschrijven van geneesmiddelen)
Daar komt het management die mee eet uit de ruif: mdo, zorgplannen, indicatoren etc. Als we elke patiëntt in de praktijk zo gaan doen dan kunnen we terug naar een normpraktijk van 1200 patiënten wegens overleg/admin en het heeft natuurlijk niets meer te maken met de continue, holistische afwegingen die een professional maakt.
Ik wil daarom taakherschikking in de zorg bevorderen. Ik vind het belangrijk dat de Praktijkassistente en de verpleegkundig specialist (wijkverpleegkundige) een deel van de werkzaamheden van huisartsen kunnen overnemen. Dit voorstel is inmiddels aangenomen door zowel de Eerste als de Tweede Kamer. Deze wijziging maakt het mogelijk bevoegdheden voor de zelfstandige indicatie voor voorbehouden handelingen toe te kennen aan andere, nieuwe, beroepen. In het verlengde daarvan wordt een algemene maatregel van bestuur voor de pa en de vs voorbereid. Hierdoor mag de vs (zoals de verpleegkundig specialist acute zorg en de verpleegkundig specialist chronische zorg) straks zelfstandig bepaalde voorbehouden handelingen doen zoals injecties geven, receptgeneesmiddelen voorschrijven en puncties verrichten. De pa kan straks specifiek omschreven routinematige taken van artsen zelfstandig gaan uitvoeren, Ik wil dat de introductie hiervan sneller gaat en ga daarom extra financiële impulsen geven maar ook markt en cultuur aanpakken die dit belemmeren.
“downgrading” van ons vak: wij zijn duurder dan een wijkverpleegkundige dus die laat je huisartsenwerk doen, wij zijn goedkoper dan de specialisten dus ons laat de specialisten werk doen, de anderhalve lijn, met daarbij een management functie voor al die wijkverpleegsters die de basiszorg doen.
Ik zal u begin 2012 verzoeken om een uitvoeringstoets te doen die specifiek is gericht op het stimuleren van substitutie van de tweede naar de eerste Lijn. Het staat u daarnaast vrij om, vooruitlopend op de uitvoeringstoets substitutie, bij de uitvoeringstoets huisartsenzorg en integrale zorg alvast suggesties te doen voor aanpassingen in de bekostiging die substitutie bevorderen. In de huisartszorg en integrale zorg is geen financiële ruimte voor intensivering naast vastgelegde groeiruimte tenzij cijfermatig kan worden aangetoond dat meer zorg wordt overgenomen van de ziekenhuizen. In dat geval kan de groeiruimte omhoog worden bijgesteld.
Zie hier het BKH principe en de opdracht die de minister bij verzekeraars en huisartsen neerlegt om substitutie aan te tonen.
Een gepast gebruik van zorg vind ik een belangrijk uitgangspunt van ons zorgstelsel. De verwijsplicht voor medisch-specialistische zorg vind ik hier goed bij passen. Deze valt echter buiten het kader van deze uitvoeringstoets. Overigens blijkt uit cijfers van het ‘landelijk informatie netwerk hulsartsenzorq’ van het NIVEL dat huisartsen tussen 2003 en 2010 steeds meer zijn gaan doorverwijzen. Het aantal verwijzingen naar een medisch specialist zijn in die periode gemiddeld met jaarlijks 4% gestegen.
Tja, gepast gebruik drukt de kosten. Maar gepast gebruik past niet bij marktconsumentisme, zo gepropageerd door deze overheid. De zorgconsument wil alleen maar meer en beter. De enige die de zorgconsument weer patiënt met de juiste zorg kan laten worden is de huisarts. Overigens lijkt dit een voorschotje betreffende de beperking in het aantal verwijzingen die straks ook nog geregeld gaan worden via de Nza.
Hopelijk zal men, na dit gelezen te hebben niet denken, ach, het zal wel meevallen, of ach, het duurt mijn tijd wel uit. Besef dat de huisartsgeneeskunde zoals wij die kennen, als je niets doet, voor het grootste deel zal verdwijnen!!