De nieuwe beleidsregel, die op de site van de NZa te vinden is, volgt op het bezwaar van VPHuisartsen dat vorig jaar werd gehonoreerd bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb).

Waar ging het ook al weer om bij de uitspraak van het CBb?

Op 1 december 2015 heeft het CBb VPHuisartsen in het gelijk gesteld. De huisartsen maakten vorig jaar bezwaar bij de NZa tegen het verbinden van een contractvereiste aan veel zorgprestaties van huisartsen.

Dit vereiste vormt namelijk een belemmering voor de vrije artsenkeuze van patiënten. Een huisarts zonder contract mag dergelijke prestaties immers niet in rekening brengen en kan ze dus ook niet leveren. Voor patiënten vormt dit een hinderpaal bij het kiezen van een huisarts die geen contract heeft met een zorgverzekeraar.

Het CBb heeft in het vonnis aangegeven dat verzekerden alles waarvoor ze verzekerd zijn moeten kunnen betrekken bij de arts van hun keuze. Daarbij mag het ontbreken van het contract met de zorgverzekeraars geen hinderpaal vormen. De NZa heeft van de rechter de opdracht gekregen om binnen drie maanden te komen met een nieuwe beleidsregel die recht zou doen aan het geformuleerde vonnis.

In feite betekent deze uitspraak dat de directe relatie tussen een huisarts en zorgverzekeraar niet meer nodig is om prestaties (geheel of grotendeels) uitbetaald te krijgen. Het feit dat de patiënt behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg, waarvoor hij/zij verzekerd is, moet voldoende zijn. Dit geeft aanleiding tot andere verhoudingen op de zorgmarkt. Een contract van een zorgverzekeraar zal onderscheidend moeten zijn om de huisarts ertoe te verleiden dit te tekenen.

Om welke prestaties gaat het en voor welke maatregelen heeft de NZa gekozen?

In onderstaande tabel vindt u alle prestaties waar een contractvereiste voor bestaat in de tariefsbeschikking van de NZa en waar dus een aanpassing dient te worden gedaan. Prestaties zoals het consult, visite, inschrijftarieven et cetera kenden van oudsher al geen contractvereiste. In de laatste kolom kunt u zien welke aanpassingen de NZa wel en niet heeft gedaan naar aanleiding van de uitspraak.

Toelichting op de door de NZa gedane aanpassingen

Segment 1
De NZa heeft er voor gekozen om voor de POH-GGZ geen terugvaloptie te creëren voor huisartsen zonder contract. De NZa motiveert dit door te stellen dat de patiënt recht heeft op goede triage en eerste behandeling van psychische, psychiatrische of psychosociale klachten onder verantwoordelijkheid van de huisarts. De huisarts heeft nooit de plicht gehad deze taken over te dragen aan een POH-GGZ-functionaris en kan deze taken ook prima zelf vervullen. Kortom: patiënten hoeven ook bij de huisarts zonder contract niets tekort te komen.

Commentaar VPHuisartsen

De NZa gaat echter volledig voorbij aan het feit dat bezuinigingen met name in de GGZ en het eigen risico zorgen voor meer patiënten die om psychische hulp aankloppen bij de huisarts. De vergoeding voor een POH-GGZ is dus niet een vergoeding voor normale huisartsenzorg voor patiënten met een specifieke zorgvraag, maar een vergoeding voor aanvullende kosten die een huisarts maakt als hij gespecialiseerd personeel inzet om een deel van de gedelegeerde taken van de GGZ over te nemen. Inmiddels is de POH-GGZ in de huisartsenpraktijk zo ingeburgerd dat je in feite van basiszorg kunt spreken.

Afgezien van het feit dat wij zien dat de werkzaamheden van de POH-GGZ in veel gevallen een substituerend karakter hebben, doet zich een veel belangrijker bezwaar voor: de module POH-GGZ is ingezet omdat een huisarts zonder ondersteuning veelal niet in staat blijkt het toegenomen volume GGZ-vragen binnen een normpraktijk naar behoren te kunnen afhandelen. De NZa heeft ook niet voor niets in de laatste beleidsregel het aantal uren POH-GGZ uitgebreid tot 36 uur per 2350 patiënten.

Doordat de NZa geen terugvaloptie creëert, krijgt de huisarts zonder contract meer huisartsgeneeskundige GGZ-vragen te verwerken dan hij aan kan. Dat zal onvermijdelijk leiden tot verwijzingen waarbij het eigen risico van de patiënt wordt aangesproken. Dit is volgens VPHuisartsen niet in lijn met de eis zoals de rechter aan de NZa heeft gesteld.

Bovendien is de terugvaloptie het gewone consult of dubbel consult. De huisarts zonder contract mist hier dus de opslag in het inschrijftarief die de huisarts met contract wel heeft en die het mogelijk maakt extra personeel in te huren om te kunnen voldoen aan de zorgvraag.

De M&I-verrichtingen die in S1 zijn ondergebracht kunnen met ingang van de nieuwe tariefbeschikking ook zonder contract worden geleverd. Wel heeft de NZa een aantal omschrijvingen van deze prestaties aangepast met kwalitatieve eisen. In de meeste gevallen gaat het om een verwijzing naar de betreffende standaard.

Commentaar VPHuisartsen

We zijn het niet eens met het aanscherpen van prestatieomschrijvingen onder de noemer van kwaliteitsgarantie. Daar draagt de beroepsgroep immers zelf de verantwoordelijkheid voor.

De inhoud en omvang van de prestaties zijn op grond van artikel 11 derde en vierde lid Zvw nader geregeld in het Besluit en in de Regeling Zorgverzekering. Artikel 2.1 tweede lid van het besluit, bepaalt in dit verband dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten waarop recht bestaat mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk en bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. We vragen ons dan ook af of met het stellen van (nieuwe) kwaliteitseisen de NZa niet buiten haar bevoegdheid treedt.

Zeker vermeldenswaard is dat de NZa de prestatieomschrijving van het gewone consult heeft aangepast met de volgende zin:

Als het patiëntcontact heeft plaatsgevonden in het kader van een door de NZa beschreven zorgprestatie, maar deze zorgprestatie kan niet in rekening worden gebracht als gevolg van één of meerdere aanvullende voorwaarden die aan declaratie van deze zorgprestatie zijn gekoppeld, dan kan het patiëntcontact alsnog gedeclareerd worden op basis van het reguliere consult en de daarvan afgeleide prestaties.

Commentaar VPHuisartsen

Wij menen dat de NZa hiermee een soort algemeen restitutietarief creëert dat geen recht doet aan de grote verschillen in de te maken kosten voor het leveren van deze prestaties en dus onjuist is. Bovendien heeft het CBb hier nu juist het uitgangspunt van de NZa verworpen (r.o. 4.3.2) waarin zij stelt dat je als je de specifieke prestatie niet mag declareren er altijd een gewoon consult kan worden gedeclareerd. Het lijkt ons dan ook de vraag of de aanvullende omschrijving van het gewone consult juridisch stand houdt.

Segment 2
Ten aanzien van de multidisciplinaire zorg voor chronische patiënten heeft de NZa afgezien van een aanpassing, ondanks dat ze wel erkent dat de uitspraak van de rechter om een dergelijke aanpassing vraagt. Er zou met name een betaaltitel moeten worden gecreëerd voor de organisatie van de multidisciplinaire zorg.

Het argument om dat nu niet te doen is dat er nog onvoldoende zicht is op de kostenstructuur die aan een dergelijke organisatie ten grondslag ligt. De NZa hoopt in de loop van 2016 dit inzicht wel te verkrijgen en dan te komen met een omschrijving en maximumtarief voor deze prestatie.

Commentaar VPHuisartsen

De ketenprestaties in segment 2A, waarin multidisciplinaire samenwerking bij chronische zorg in het kader van DM2, COPD, VRM en Astma worden beschreven, vallen ook onder de uitspraak van het CBb en moeten contractvrij kunnen worden geleverd. De uitspraak richt zich immers op zorg die een burger van zijn huisarts mag verwachten.

Dat een alternatieve titel zorgvuldig zal moeten worden vormgegeven is een oplossing voor de lange termijn. Een terugvaloptie voor de korte termijn is, zoals boven omschreven, ook hier gewenst. De bekostigingstitel voor het patiëntencontact, het inschrijftarief en het consulttarief kunnen niet gebruikt worden voor de organisatie van multidisciplinaire zorg. VPHuisartsen heeft de NZa geadviseerd hiervoor de ‘oude’ M&I-verrichtingen met betrekking tot het leveren van gestructureerde zorg te hanteren.

Ten aanzien van de GEZ-modules stelt de NZa dat het hier gaat om zorgprestaties die een grote regionale diversiteit kennen. De invulling van de prestatie is afhankelijk van de organisatie van lokale aanbieders en het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar. Gezien de diversiteit van de afspraken ziet de NZa geen mogelijkheden om hier te komen met een terugvaloptie voor huisartsen zonder contract.

Commentaar VPHuisartsen

Wij zijn het eens met de NZa dat het bij de GEZ-modules gaat om specifieke afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en dat het niet mogelijk is daar in algemene zin een terugvaloptie voor te creëren.

Segment 3
Hierover schrijft de NZa:

Dit segment beschrijft per definitie geen basisaanbod huisartsenzorg maar vrij overeen te komen aanvullende beloning op basis van resultaat, dan we aanvullend aanbod in de vorm van zorgvernieuwing. De NZa is daarom van mening dat de uitspraak van de rechter geen invloed heeft op de wijze waarop segment 3 is vorm gegeven. De contractvereiste zoals deze nu is vorm gegeven kan in de huidige vorm blijven bestaan.

Commentaar VPHuisartsen

De CBb-uitspraak maakt geen onderscheid maakt tussen de diverse segmenten. Aangezien de meeste prestaties in segment 3 betrekking hebben op handelingen verricht in segment 1 en/of 2, zal daar wat ons betreft het contractvereiste dan ook kunnen vervallen en niet in de huidige vorm blijven bestaan.

Voor de POH-S geldt dezelfde redenering als die voor de POH-GGZ. De POH-S ondersteunt de huisarts bij basishuisartsgeneeskundige activiteiten en in het leveren van chronische zorg. Zo speelt de POH-S een belangrijke rol bij patiënten die terugkeren in de thuissituatie na een opname in het ziekenhuis en heeft hij/zij taken bij groepen kwetsbare patiënten waaronder kwetsbare ouderen en prediabetes patiënten. Zo lang er geen module kwetsbare ouderenzorg wordt gefinancierd door de ZV komt het hiervoor benodigde geld uit de module POH-S.

Nu de NZa geen terugvaloptie creëert voor prestaties in segment 3, zal de huisarts zonder contract niet in staat zijn om te voldoen aan de zorgvraag van zijn populatie, zoals deze geleverd wordt door de POH-S. Ook hier zal het ontbreken van een terugvaloptie leiden tot verwijzingen met aanspraken op het eigen risico van de patiënt. Dit is niet in lijn met wat de rechter van de NZa vraagt.

Prestaties buiten segmenten
Over het contractvereiste in de prestatieomschrijving van het ANW-tarief merkt de NZa het volgende op:

Het contractvereiste is opgenomen om te borgen dat goede afspraken worden gemaakt over de wijze waarop huisartsenzorg 24 uur per dag beschikbaar wordt gesteld voor ingeschreven patiënten. Tijdens de eerste verkenningen hebben zorgverzekeraars zorgen geuit over het scenario waarin huisartsen zonder contract eenzijdig besluiten zich vrij te stellen van het leveren van ANW-zorg. Om de continuïteit van de zorg 24/7 te borgen voegt de NZa een extra declaratievoorwaarde toe aan het inschrijftarief. Het inschrijftarief kan enkel in rekening worden gebracht indien de huisarts de continuïtiet van de huisartsenzorg 24 uur per dag en 7 dagen per week heeft gewaarborgd voor de bij hem ingeschreven patiënten

Commentaar VPHuisartsen

Het borgen van 24 uurs-zorg via het inschrijftarief van de individuele praktijkhouder is ook als kortetermijnoplossing voor VPHuisartsen niet aanvaardbaar. Er worden hier twee zaken met elkaar vermengd:

Het inschrijftarief financiert vooral de reguliere basiszorg. De financiering van de organisatie van de ANW-zorg is jaren geleden al uit het budget van de praktijkhouders gehaald en overgeheveld naar de HDS’en. De veronderstelde organisatieplicht en het ondernemersrisico voor individuele praktijkhouders wordt dus opgelegd zonder enige vergoeding. Alleen ANW-diensturen worden gehonoreerd.

De individuele praktijkhouder (minder dan 69 procent van alle praktiserende huisartsen) wordt verantwoordelijk gehouden voor de organisatie van 24-uurszorg, terwijl deze zorg feitelijk gecontracteerd en gefinancierd wordt bij derde partijen: (grootschalige) zelfstandige rechtspersonen/HDS-zorginstellingen. En indien een individuele praktijkhouder zelfstandig ANW-zorg zou willen leveren, kan/zal IGZ daar doorgaans bezwaar tegen maken.

De financiering van de basiszorg dreigt nu met het NZa-voorstel extra belast te worden met een garantie die gaat over zorg die buiten de reguliere financiering van de basiszorg valt. De zorgverzekeraars en zorgaanbieders (lees: huisartsenposten) regelen nu contractueel de inspanning van de individuele huisarts in ANW-uren.

Het is overigens vreemd dat deze twee partijen contractueel de inspanning van een derde partij regelen zonder dat die derde partij (praktijkhouder) daar enige zeggenschap over heeft. Alsof het een gearrangeerde, Pakistaanse huwelijksverbintenis betreft… met de ons bekende TROG-contractprocedure.

Eerder hebben zorgverzekeraars concrete zorgen geuit over continuïteit van ANW-zorg. Het is niet geheel duidelijk geworden waarop die zorg feitelijk gebaseerd is. Daar de organisatie van de ANW-zorg in het algemeen op orde is, al zijn de kosten wellicht te ver doorgeschoten, is er kennelijk bezorgdheid over de beschikbaarheid van voldoende professionals voor de ANW-zorg.

In de wet BIG uit 1993, ver voor de Wet marktordening gezondheidszorg en de Zorgverzekeringswet, wordt elke praktiserende huisarts (praktijkhouder, hidha of waarnemer-ZZP’er) gehouden aan de verantwoordelijkheid voor het (laten) bieden van 24-uurszorg aan zijn/haar patiënten. Goed hulpverlenerschap impliceert dat afspraken worden gemaakt over een 24-uursbereikbaarheid. Dat hoeft niet apart in een gekunstelde beleidsregel gevat te worden.

Doordat de NZa bezorgd is dat de uitspraak van het CBb (en de uitwerking daarvan in de beleidsregels) potentieel veel effect kan hebben op de wijze waarop zorgverzekeraars in staat zijn om via contractering de continuïteit van zorg voor hun verzekerden te borgen, heeft zij moeite om het contractvereiste zonder meer te laten vervallen. Maar het is wel de eis van de rechter om de contractdwang van verzekeraars jegens huisartsen te doen afnemen.

Met de weg die de NZa nu kiest wordt de contractdwang door de NZa via een aangepaste beleidsregel alsnog uitgevoerd. Net als bij het praktijk houden in een achterstandswijk, is er de wettelijke verplichting volgens de professionele standaard te zorgen voor continuïteit, onafhankelijk van de contractering met de zorgverzekeraar. De tariefregulering wordt hier oneigenlijk ingezet.

Als de NZa bezorgd is over de continuïteit van ANW-zorg, ligt het voor de hand beleid te ontwikkelen waarbij niet alleen de 7.900 zelfstandige praktijkhouders daar formeel verantwoordelijk voor zijn, maar ook de circa 3.500 overige huisartsen (hidha’s en waarnemers).

Het is daarbij vanzelfsprekend aan te sluiten bij de feitelijke situatie waarbij de HDS’en reeds verantwoordelijk zijn voor de organisatie en borging van de regionale 24-uursspoedzorg. Nu nog een gelijkwaardige deelname van alle Nederlandse huisartsen waarbij niet langer de praktijkhouders de financiële risico’s lopen en de beschikbaarheid moeten garanderen namens ‘de huisartsenzorg’.

Ten aanzien van de overige M&I-verrichtingen stelt de NZa dat deze in het leven zijn geroepen om afspraken tussen zorgverzekeraars en huisartsen mogelijk te maken over bijzonder aanbod. Om die reden kennen deze verrichtingen ook een vrij tarief. De NZa wil hier het contractvereiste niet zonder meer laten vallen omdat dit zou leiden tot een volledig vrije markt. Om die reden is gekozen voor een declaratietarief voor die huisartsen die zonder contract door het leven wensen te gaan.

Commentaar VPHuisartsen

Let op: M&I-tarieven zonder contract kennen in 2015 een iets hoger tarief dan in 2016. Het scheelt enkele eurocenten per verrichting.

De NZa is bij het bepalen van het maximumtarief dat voor M&I-prestaties mag worden gedeclareerd door huisartsen zonder contract uitgegaan van het laagste tarief dat door een zorgverzekeraar in 2016 wordt betaald voor dezelfde verrichting. VPHuisartsen is het eens met het vaststellen van een maximumtarief voor huisartsen zonder contract, maar is van mening dat er wel sprake moet zijn van een redelijke vergoeding.

Het is zeer de vraag als de NZa aan cherry-picking doet, door bij verschillende verzekeraars op zoek te gaan naar steeds het laagste tarief, of er dan nog sprake is van een redelijke vergoeding. Een tarief van 11,77 euro voor spleetlamponderzoek is dat zeker niet.

Voor de M&I’s die betrekking hebben op het leveren van gestructureerde zorg aan chronisch zieken – zoals ‘diabetesbegeleiding per jaar’, ‘instellen op insuline’ en ‘gestructureerde COPD zorg per jaar’ – blijft het contractvereiste gehandhaafd. Hier zou het gewone consult (met aanvullende prestatieomschrijving verheven tot algemeen restitutietarief) dus als terugvaloptie moeten dienen. Ook dat kan zeker geen redelijke vergoeding worden genoemd voor het leveren van deze zorg en voldoet daarmee niet aan wat de rechter heeft opgedragen.

De NZa kiest er ook voor om de M&I-verrichtingen ‘leveren van gestructureerde zorg in verzorgingshuis’ en ‘leveren zorg in maatschappelijke opvang’ niet te voorzien van een terugvaloptie. Dit is in onze ogen redelijk gezien de specifieke afspraken tussen zorgverzekeraar en huisarts die aan het leveren van deze prestaties ten grondslag liggen.

Conclusie VPHuisartsen

De nieuwe beleidsregel en daaruit voortvloeiende tariefbeschikking per 1 maart 2016 maken duidelijk dat het voor de NZa ongelooflijk moeilijk is om het contractvereiste integraal los te laten. Via allerlei redeneringen wordt het contractvereiste intact gelaten bij een fors aantal prestaties waarmee onzes inziens niet tegemoet wordt gekomen aan de uitspraak van de rechter. In sommige gevallen wordt een terugvaloptie gecreëerd met een tarief dat door ons als niet kostendekkend wordt beoordeeld.

Verzekeraars gaan niet over de controle van de kwaliteit, dat is de IGZ.

Verder is ons opgevallen dat de NZa zich zorgen maakt dat na het wegvallen van het contractvereiste huisartsen zonder contract plotseling strategisch zullen gaan declareren of het niet zo nauw meer nemen met de kwaliteitseisen. Wij begrijpen dat niet. Verzekeraars gaan niet over de controle van de kwaliteit, dat is de IGZ, en controle op fraude vindt evengoed plaats bij huisartsen zonder contract als met.

Wij gaan met onze advocaat in conclaaf over de vervolgstappen die kunnen worden gezet.