Toen ik begon als huisarts was het vinden van “je eigen praktijk” geen sinecure. Je zocht, liefst in een mooi gebied, een mooie praktijk. Met een goed opgevoede en gevarieerde patiëntengroep, met nette en liefst digitaal bijgehouden patiëntendossiers en een leuke enthousiaste HAGRO. Je moest wel investeren maar dan wist je ook dat je een redelijk gegarandeerd inkomen kon verwachten als je geen gekke bokkensprongen maakte. Hoewel ik wel eens een huisarts meemaakte die bijna failliet ging aan zijn wijnkelder, waren dat toch uitzonderingen. Het merendeel van de huisartsen was solist, soms een duopraktijk maar huisartsen onder één dak waren alleen te vinden in een gezondheidscentrum. De groep bewuste “loondiensthuisartsen” is altijd relatief klein gebleven.
Autonomie
Als iedere patiënt binnen een protocol kan worden behandeld, hebben we geen artsen meer nodig, dan kunnen we het aan robots overlaten.
Dominique Verhagen (2013)
Is de huisarts van tegenwoordig nog wel een autonoom functionerende huisarts? Misschien nog een heel klein beetje in de spreekkamer, waar de patiënt met zijn eigen klachtenpatroon en zijn of haar eigen wensen nog de “orde” verstoort. De “orde” die openingstijden, richtlijnen, standaarden, protocollen en voorschriften hebben veroorzaakt. En die ervoor zorgen dat de uitvoerders van al die voorschriften als ze het kundig doen, geneeskunde bedrijven. Maar geneeskunst heeft een andere dimensie. Daarvoor is het soms nodig een richtlijn te negeren en daar is moed voor nodig.
Huisartsgeneeskunde is inmiddels niet meer beschreven in ziektebeelden bij zieke patiënten, maar in richtlijnen en protocollen.
Onlangs hoorde ik een hoofdinspecteur van de IGZ nog zeer gedecideerd zeggen: richtlijnen dienen gevolgd te worden! Huisartsgeneeskunde is inmiddels niet meer beschreven in ziektebeelden bij zieke patiënten, maar in richtlijnen en protocollen. En blijkbaar komen er steeds minder moedige dokters. In Amsterdam is een klein groepje “dappere dokters” ontstaan. Dappere dokters die nee durven te zeggen tegen patiënten, tegen voorschriften, tegen beleidsmaker, tegen zorgverzekeraars. Want dat de patiënt centraal staat is helaas verleden tijd. Het systeem, de regels en voorschriften staan centraal. Als je daar als patiënt of dokter niet in past, dan heb je of krijg je een probleem. En wil je geen risico lopen op overtreden van de richtlijnen en protocollen, dan wordt je dus defensief, neemt geen risico, geeft toch maar dat kuurtje en doet concessies aan de kwaliteit van handelen.
Geneeskunde of Geneeskunst?
Als geneesKUNDE weer geneesKUNST wordt kunnen we eindelijk weer van ARTs spreken.
Pieter-Jan van Ooij, Universiteit van Amsterdam (2013)
Er is een dwangbuis van richtlijnen en protocollen ontstaan. Oorspronkelijk bedoeld een leidraad te zijn om complexe materie beter op te kunnen lossen en de kwaliteit te verhogen zijn ze verworden tot handhaving mechanismen. Zo deelt de inspectie boetes uit als op de huisartsenpost niet binnen 1 uur wordt geautoriseerd. De patiënt centraal? Flauwekul, de regel centraal! Huisartsen, van nature een weerbarstig volkje, worden langzamerhand in het gareel van de richtlijnen en protocollen gedwongen. En leveren dus een deel van hun autonomie in. Hoe dan ook, elke volgende richtlijn of protocol zal onze autonomie verder doen afnemen en onszelf steeds meer overbodig maken.
Elke volgende richtlijn of protocol zal onze autonomie verder doen afnemen en onszelf steeds meer overbodig maken.
Als de POH diabetes, GGZ, COPD, CVRM, ouderenzorg en wat al niet meer een groot deel ons werk doen, dan zijn wij straks de manager van onze eigen praktijk. Maar dat is nou net waar de meesten van ons helemaal niet zo goed in zijn. Daar kun je beter een praktijkmanager voor inhuren. En dan is de cirkel rond, er wordt eerste lijns-geneeskunde beoefend, de huisarts zelf is overbodig geworden en de geneeskunst zal verdwenen zijn.
Geneeskunst
Want dát is nou net waar we heel goed in zijn, afhankelijk van en samen met de patiënt die we kennen diens klacht en ziekte behandelen. En de richtlijn gebruiken als leidraad, als richtsnoer, als handreiking, en niet als iets vaststaands. De kunst is datgene weg te laten of juist extra te doen terwille van de patiënt en diens klacht. Onafhankelijk van de standaard. Die patiënt is trouwens meestal helemaal niet geïnteresseerd in onze richtlijnen en verwacht een persoonlijke benadering. Geen richtlijn geneeskunde.
Jonge AIOS zijn vaak verbaasd als je een patiënt niet volgens de richtlijn behandelt. De hele opleiding is doordrenkt met standaarden en richtlijnen en het valt ze zwaar daarvan af te wijken. Zelfs de voortgangstoetsen valideren vooral de kennis van de NHG richtlijnen. In de laatste toets stond zelfs een vraag over het al of niet legen van een prullebak in de wachtkamer. Er is blijkbaar een richtlijn voor en niemand die zich afvraagt of deze kennis relevant is voor een academisch opgeleid en hoog geschoold iemand.
Zorgverzekeraar de baas?
De zorgverzekeraars, als vertegenwoordiger van de patiënt, bepaalt steeds meer wat we zouden moeten doen en hoe we het moeten doen. Een medische handeling is niet een eenvoudige transactie tussen patiënt en zorgaanbieder, maar moet door verzekeraar toegestaan, gecontroleerd en betaald worden. Als in de contracten bijvoorbeeld staat dat de huisarts een inspanningsverplichting heeft om “aan het LSP te geraken”, dan is er de dreiging van een kort geding en veel advocaatkosten voor nodig om dat in te trekken. Als zorgverzekeraar CZ in de contracten eist dat een patiënt als ie dat wil binnen 2 dagen gezien moet worden, dan gaat CZ dus op de triagestoel van de huisarts zitten.
Als zorgverzekeraar CZ in de contracten eist dat een patiënt binnen 2 dagen gezien moet worden, dan gaat CZ op de triagestoel van de huisarts zitten.
Het aantal rechtszaken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars is dan ook toegenomen. Iets wat overigens in 2006 al werd voorspeld. Dat betekent ook dat er een juridisering van de huisartsgeneeskunde plaats vind. En dat heeft een negatief effect op ons vak en op de beroepsgroep. De reflex van instanties is dan ook om weer een nieuwe richtlijn uit te vaardigen, niet beseffend, dat de autonomie steeds verder wordt ingeperkt
Overheid de baas?
De overheid, als vertegenwoordiger van de Nederlandse burger heeft met haar stelselwijziging in 2006 het zorglandschap drastisch veranderd. De toen ingevoerde gereguleerde marktwerking is volledig mislukt. Daar zijn vriend en vijand het wel over eens. Hoewel de oplopende kosten vóór 2006 nog groter waren dan nadien, is er van kostenbeheersing geen sprake. Het betekent wel dat de overheid, samen met bestuursorganen zoals de NZa een ongelofelijk strak gereguleerd systeem in het leven heeft geroepen, waaruit geen ontsnappen mogelijk is. In feite is de enige autonome beslissing die je nog kan nemen de keuze om als huisarts te gaan fungeren. Heb je die beslissing eenmaal genomen, dan val je in een zorgsysteem met een strak regime van regels, voorschriften, richtlijnen en protocollen van overheid, zorgverzekeraar en eigen beroepsorganisaties.
In feite is de enige autonome beslissing die je nog kan nemen de keuze om als huisarts te gaan fungeren.
Dat zorgsysteem is qua uitkomsten uitstekend, maar qua kosten bijna onbeheersbaar. Huisartsgeneeskunde lost voor weinig geld zeer veel problemen op. De 7x24uurs basiszorg van huisartsen blijft extreem goedkoop, afgezet tegen wat de Nederlander aan zorg betaalt: € 138,06 per Nederlander per jaar (2012) voor de huisarts versus de gemiddelde zorgkosten per burger van € 5535,- (2012) per jaar. De huisarts wordt dan ook door de politiek gebruikt om financieringsproblemen in de zorg op te lossen. Hoe autonoom bent u nog als minister Schippers wil dat een POH GGZ in alle praktijken werkzaam wordt om zo de basis GGZ die elders te duur werd te laten uitvoeren. Kunt u nog weigeren?
Wil de moedige dokter opstaan?
Wat zou het mooi zijn als de huisarts zijn werk, ongehinderd door een veel te duur zorgsysteem zou kunnen uitvoeren. Want zou uw werk niet een stuk bevredigender zijn als u de kernwaarden van het vak, namelijk het goed, goedkoop en netjes helpen van uw eigen gekende patiënt zonder al die regels zou kunnen doen.
Wat zou het mooi zijn als de huisarts zijn werk, ongehinderd door een veel te duur zorgsysteem zou kunnen uitvoeren.
Wat zou het mooi zijn als u de reëel gemaakte praktijkkosten gewoon zou kunnen declareren bij een zorgkantoor, die u ook uw maandelijkse salaris, gebaseerd op het aantal behandelde patiënten en gewerkte uren zou uitbetalen. Wat zou het mooi zijn als de overheid u vertrouwen schonk i.p.v. transparantie eist. Wat zou het mooi zijn als er helemaal geen zorgverzekeraars meer nodig zouden zijn. Wat zou het mooi zijn als de tevredenheid en gezondheid van je patiënten uiteindelijk bepaald hoe je beoordeeld wordt. Samen met de visitatie van je eigen collega’s, die de kwaliteit bewaken.
Zo zijn er veel zaken die een autonome huisarts zich zou kunnen wensen. Dan rest nog de huisarts zelf. Is de huisarts zich bewust van het verlies aan autonomie en wil hij /zij daar iets aan doen. Of berust de huisarts in de situatie en neemt voor lief dat met het verdwijnen van de autonomie uiteindelijk ook de huisarts zal verdwijnen.
Uitstekend artikel dat de kern van de moderne ellende raakt.
Slechts een opmerking: er staat ‘declareren bij een zorgkantoor’. In godsnaam niet. Geen afhankelijkheid van een nieuwe bureaucratisch-financiële organisatie. Niet van de regen in de drup. Dus gewoon declareren bij vriend patiënt aan wie wij naar beste weten en kunnen een dienst leveren.
Of je kan declareren bij een betaalkantoot of de patiënt kan je over discussiëren. Je hebt gelijk dat je moet oppassen voor nieuwe burocratie. Maar rechtstreeks bij de patiënt heeft zo ook zijn nadelen. De particuliere nota’s van vroeger waren meer werk en soms oninbaar. Maar er zijn ook legio andere betaalsystemen te bedenken!
En door de patient keurig via een pin apparaat te laten betalen, er zijn ook mobiele versies en zelfs de iPad kan hier al voor worden ingezet, hoeft de betaling over het algemeen geen probleem te zijn.