Op 1 december jl heeft het College van Beroep voor het Bedrijfsleven (CBb) een principiële en uiterst belangrijke uitspraak gedaan. Zij erkende het bezwaar van VPHuisartsen tegen de Beleidsregel Huisartsenzorg (2015) van de NZa waarin bij veel prestaties wordt bepaald dat deze alleen mogen worden gedeclareerd en uitbetaald als de huisarts een contract heeft met een zorgverzekeraar.

VPHuisartsen heeft vorig jaar bij de NZa bezwaar gemaakt tegen deze beleidsregels. Het belemmert de vrije artsenkeuze van patiënten doordat ongecontracteerde huisartsen hun zorgaanbod niet kunnen leveren en declareren, tenzij ze dat gratis doen. Ons bezwaar is destijds door de NZa afgewezen. Huisartsen zouden immers altijd nog een (dubbel) consult of visite in rekening kunnen brengen.

Het CBb heeft nu VPHuisartsen in het gelijk gesteld. Het CBb vindt, net als wij, dat patiënten het recht hebben hun eigen huisarts te kiezen en dat deze keuzemogelijkheid wordt ondermijnt door de contractplicht die de NZa heeft verbonden aan allerlei prestaties. Minstens even belangrijk is dat het CBb ook vindt dat de huisarts ervan uit moet kunnen gaan dat hij een redelijke beloning zal ontvangen voor een geleverde dienst. Het CBb heeft de NZa opgedragen om binnen drie maanden een ander besluit te nemen met betrekking tot het door VPHuisartsen ingediende bezwaar.

Een saillant detail is dat het CBb de door de NZa aangedragen ‘oplossing’ om zonder contract dan maar een consult of visite te declareren heeft bestempeld als onrechtmatig.

Een saillant detail is dat het CBb de door de NZa aangedragen ‘oplossing’ om zonder contract dan maar een consult of visite te declareren heeft bestempeld als onrechtmatig. Als er een specifieke omschrijving is voor een bepaalde prestatie staat de WMG niet toe deze om opportunistische redenen te vervangen door een andere. In feite zet de NZa huisartsen aan tot frauduleus handelen met het advies om zonder contract een consult of visite in rekening te brengen voor prestaties waarvoor een contractplicht geldt.

Betekenis uitspraak voor de praktijkhoudende huisarts?

Het nieuwe besluit van de NZa zal in elk geval moeten voorzien in prestaties waaraan geen contractplicht meer is verbonden en in een voor de huisarts redelijk kostendekkend tarief. Naar ons oordeel zijn er verschillende mogelijkheden:

1. De NZa schrapt de contractplicht en laat de beleidsregel verder ongewijzigd
   Als zorgverzekeraars op dezelfde manier blijven vergoeden zoals ze doen in de situatie dat er wel een contract is, maakt het voor de huisarts niets meer uit of hij nu wel of geen contract heeft. De omzet blijft gelijk. Zorgverzekeraars hebben echter ook de mogelijkheid om een lager (restitutietarief) te vergoeden voor de verrichtingen waar nu een contract vereist is. Dat zal tenminste 70-80% van het door de NZa vastgestelde maximumtarief moeten zijn (uitspraak Hoge Raad). Dit resulteert volgens onze berekeningen in een vermindering van de omzet van de praktijkhouder van €3000-5500 per 100.000 euro omzet, afhankelijk van de mate waarin hij een innovatieve praktijk heeft.
2. De NZa stelt een max-max tarief vast
   Hierbij bepaalt de NZa welk tarief de huisarts zonder contract voor een bepaalde prestatie mag declareren en daarnaast een hoger bedrag voor de huisarts die wel een contract met een ZV is aangegaan. Omdat er sprake moet zijn van een kostendekkend en redelijk tarief zal het verschil tussen beide bedragen niet erg groot zijn. De praktijk leert dat het in dergelijke situaties meestal gaat om een verschil van hooguit 10%. In dat geval kost het een huisarts €1200-2000 per 100.0000 euro omzet als hij geen contract tekent met een zorgverzekeraar.

Mogelijk zijn er nog andere mogelijkheden die de Nza voor huisartsen in petto heeft, maar voor welke optie de NZa ook kiest, VPHuisartsen zal er op toezien dat het nieuwe besluit op ons ingediende bezwaar recht doet aan de uitspraak van het CBb.

Enkele kanttekeningen

Aangezien selectieve inkoop van zorg aan de basis ligt van het huidige zorgstelsel, kunnen we er op rekenen dat VWS, NZa en ZV hun uiterste best zullen doen om te komen met maatregelen die het voor huisartsen aantrekkelijk maken om een contract te tekenen en onaantrekkelijk om dat niet te doen. Wij kunnen nog niet geheel overzien welke mogelijkheden zij hebben om huisartsen te lokken/dwingen in een contractuele relatie.

Gezien de ontwikkelingen dit jaar in de huisartsensector en eerste resultaten die geboekt zijn tijdens het zomeroverleg van HRMO, nemen wij aan dat zij de relatie met huisartsen liever niet onder druk zetten en eerst de weg van het overleg/onderhandelingen kiezen om overeenstemming te bereiken.

“Als we geen andere afspraken kunnen maken doe ik het komende jaar wel zonder contract”

Daarmee draagt de uitspraak van het CBb in belangrijke mate bij aan meer gelijkwaardigheid in de positie van onderhandelingspartijen. Het zonder contract praktijkvoeren wordt immers een lonkend alternatief. Stel u een huisarts voor die zegt: “Zorgverzekeraar ik vind dat uw contract voor mijn praktijk en de zorg die ik verleen te weinig toegevoegde waarde heeft. Als we geen andere afspraken kunnen maken doe ik het komende jaar wel zonder contract”. TROG exit.