VPHuisartsen zal in de vier genoemde artikelen duidelijk maken dat de huisarts om toekomstbestendige zorg te kunnen leveren, veel meer onkosten moet maken, dan in de vigerende kostenvergoeding wordt voorzien, dat het inkomen van een huisarts met een normpraktijk ver achterloopt bij wat gebruikelijk is voor een functie van deze zwaarte en verantwoordelijkheid en dat de financiering van de praktijkvoering gebaseerd zou moeten zijn op een open calculatie zonder dat het macrobudget dicteert wat deze zorg mag kosten. Voorts zal worden beschreven onder welke strikte voorwaarden substitutie van de tweede naar de eerste lijn mogelijk is. Dit artikel gaat over de praktijkkosten.
Praktijkkosten in historisch perspectief
In 2000 werd in opdracht van de LHV door Deloitte en Touche een uitvoerig onderzoek gedaan naar de onkosten van een normpraktijk. D&T berekende een noodzakelijke onkostenvergoeding van € 134.253, terwijl de daadwerkelijke vergoeding (CTG tarief) op dat moment € 87.512 bedroeg.
Er zat dus een gat van bijna €47.000 (toen ruim ƒ100.000) tussen de onkosten die de huisarts zou moeten maken om kwalitatief goede zorg te kunnen leveren en de vergoeding die hij/zij hiervoor ontving, ten nadele van de huisarts. VPHuisartsen is van mening dat het door D&T uitgevoerde onderzoek een reëel beeld geeft van het noodzakelijke kostenniveau voor een huisartsennormpraktijk in het jaar 2000. Gezien de recente ontwikkelingen binnen de huisartsgeneeskunde, die worden gekenmerkt door nieuwe taken en door intensivering van bestaande activiteiten, zal het noodzakelijke kostenniveau op dit moment hoger liggen dan het D&T niveau in 2000. Helaas is het nooit gelukt het noodzakelijke kostenniveau, zelfs maar bij benadering, uit te onderhandelen. De hoogte van het kostenniveau wordt nu nog steeds op niet-transparante wijze vastgesteld door de centrale overheid zelf [NZa].
Er zijn een aantal ontwikkelingen die vragen om een herstructurering van de huisartsenpraktijk: de zorgvraag stijgt en er wordt op de huisarts een groot maatschappelijk beroep gedaan om meer chronische zorg en meer zorg uit de tweede lijn op zich te nemen. Daarnaast is er de dubbele vergrijzing met bijpassende multimorbiditeit waardoor het te verwachten is dat deze stijgende lijn van de zorgvraag zich in de toekomst zal doorzetten.
Bovendien is er sprake van een toenemende complexiteit, waardoor de consultduur toeneemt en zijn patiënten mondiger geworden en stellen zij hogere eisen dan 10 jaar geleden.
Deze ontwikkelingen maken het van groot belang dat onze beroepsgroep een heldere visie heeft over wat er nodig is om op een kwalitatief hoog niveau aan de toekomstige zorgvraag te kunnen voldoen.
Wat is er in de afgelopen jaren gebeurd met de praktijkkostenvergoeding?
De praktijkkosten zijn sinds 1987 opgebouwd uit 14 deelposten (zie tabel 2). Tot 1998 werden deze posten door het CTG geïndexeerd. Na 1998 zijn zij niet meer trendmatig aangepast en ontstaat er scheefgroei in de verhouding tussen de gemaakte kosten en de kosten die werden vergoed, ten nadele van de praktijkvoering Dit leidt er toe dat een groot deel van de huisartsen een deel van hun persoonlijk inkomen is gaan gebruiken om extra investeringen te doen. Met name ten tijde van het Vogelaarakkoord wordt er extra praktijkruimte gebouwd en ingericht, er wordt personeel opgeleid en aangenomen, er wordt extra apparatuur aangeschaft en er wordt nageschoold om te kunnen voldoen aan de eisen van de moderne tijd. De verwachtingen voor de toekomst van de huisartsgeneeskunde waren hoog gespannen. Deze investeringen hebben echter geleid tot een forse mate van overdracht van inkomen naar financiering van de gestegen onkosten. Huisartsen die meer onkosten maken dan door de NZa in het tarief is opgenomen doen dit voornamelijk op de posten assistentie en overig ondersteunend personeel, huisvesting en automatisering . Dit blijkt onder meer uit de resultaten van de door Comité WAKE UP!! gehouden meetweek in mei 2009.
De NZa heeft in 2009 een alom bekritiseerd, ondeugdelijk onderzoek naar de totale gemaakte kosten van de huisartspraktijk gedaan. Door de onderzoeksresultaten van gezondheidscentra buiten het onderzoek te laten, een beperkt aantal posten op te nemen en andere bewust weg te laten en de werklast op 45 uur per week te fixeren, moest de indruk gewekt worden dat huisartsen een veel te hoge kosten vergoeding hebben ontvangen. Met onbetrouwbare startgegevens krijg je onbetrouwbare uitkomsten, en dat is dan ook precies wat hier gebeurd is. De uitkomsten van het onderzoek zijn vervolgens aanleiding geweest tot een substantiële korting op de kostenvergoeding in 2010.
VPHuisartsen is gesterkt in de overtuiging dat er in de afgelopen jaren door veel collega’s in de praktijk is geïnvesteerd vanuit het inkomensdeel van de omzet. Naar schatting gaat het hier om een bedrag van om en nabij de € 20.000,- per jaar.
Als de bedragen die door het CTG en later de NZa, in de afgelopen 11 jaar zijn vastgesteld, worden afgezet tegen de, volgens het D&T onderzoek noodzakelijke bedragen, wordt de scheefgroei zichtbaar in getallen (tabel 1). Uit beperkt onderzoek wordt aannemelijk dat grosso modo 1/3 van dit verschil ook daadwerkelijk door onze collega’s is geïnvesteerd om hun praktijkvoering op de toekomst voor te bereiden. Voor een normpraktijk komt dit neer op ruim €22.000 op jaarbasis.
Tabel 1
|
CTG/NZa onkostenvergoeding per 2350 patiënten |
D&T per 2350 patiënten
|
Gerealiseerde investeringen: 1/3 van het verschil |
2000 |
€ 87.512 |
134.253 |
|
2005 |
€ 98.817 |
148.226 (5×2% geïndex.) |
15.580 |
2009 |
€ 99.410 |
€160.445 (4×2% geïndex.) |
€ 20.345 |
2010 |
€ 97.645 |
€163.653 (2% geïndex.) |
€ 22.002 |
Wat zijn de posten die moeten worden bijgesteld?
De NZa heeft in het verleden gewerkt met 14 kostenposten om de opbouw van de onkostenberekening van de huisarts inzichtelijk te maken (zie tabel 2). Dit transparante systeem met 14 kostenposten is een aantal jaren geleden door de NZa verlaten. De LHV houdt i.v.m. deze transparantie nog wel vast aan deze indeling.
De NZa onderscheidt eigenlijk al jaren maar 2 kostenposten, namelijk personeel en overig. Het samenvoegen van 13 kostenposten door de NZa zorgt ervoor dat iedere inzichtelijkheid verdwijnt en dit frustreert de inhoudelijke discussie over de hoogte van iedere post.
De praktijkkosten, die de NZa tussen 2006 en 2009 niet aangepast heeft, worden in 2009 verlaagd met €2.492 : van € 99.410 tot € 96.918. In 2010 wordt er weer beperkt geïndexeerd tot € 97.645.
De post assistentie wordt hierbij verhoogd met 11.000
De post ‘assistentie’ wordt met meer dan €11.000,- verhoogd: van € 31.704 naar € 43.173.
Deze €11.000 wordt, zonder onderbouwing door de NZa, vervolgens van de post ‘overige onkosten’ afgetrokken. Hiermee ziet de NZa kans de onkostenvergoeding grofweg gelijk te houden aan de voorgaande jaren.
Dit betekent een verlaging van 22% van de ‘overige onkosten’ post (voor de inzichtelijkheid van de tabel is die post hieronder weer uit elkaar getrokken) waarmee het totaal aan praktijkonkosten op de eerder genoemde € 97.645 komt.
Kijkend naar de financiële jaarverslagen van praktijkhoudende huisartsen( 2006-2009)wordt daar geen onderbouwing gevonden om tot deze 22% verlaging over te gaan.(Het omgekeerde is het geval, huisartsen worden op iedere deelpost geconfronteerd met sterk gestegen kosten maar discussie hierover met de NZa wordt bemoeilijkt door hun standpunt dat in de post ‘overige kosten’ “ook de gestegen kosten opgenomen zijn”. )
Onderstaande tabel laat zien hoe in 2010 de verschillende kostenposten, die door de NZa worden gehanteerd, zijn opgebouwd en welke aanvullingen er volgen VPHuisartsen noodzakelijk zijn om toekomstbestendige huisartsenzorg mogelijk te maken. (de posten 2 t/m 14 zijn omgerekend met gebruik van de cijfers voor de totale onkosten zoals die in het verleden door de NZa zijn vastgesteld. Daarbij zou huisvesting, volgens redenering van de NZa dus ongeveer €6.500 goedkoper zijn geworden).
De cijfers in de laatste kolom zijn tot stand gekomen door de cijfers van D&T te indexeren en sommige posten extra te laten stijgen omdat de eisen die nu aan een huisartsenpraktijk gesteld worden, 10 jaar na D&T, een stuk hoger zijn. Deze hogere eisen vertalen zich in extra kosten.
Tabel 2
|
2010 2010 |
NZa |
Reëel noodzakelijk |
1 |
Personeel |
€ 43.173 = 1.0 fte |
€ 68.563=1,6 fte |
2 |
Huisvesting € 220 all-inn |
€ 17.715 (voor 80 m2) |
€ 34.131=110m2 |
3 |
Inventaris |
€ 2745 |
€ 5010 |
4 |
Instrumentarium |
€ 1791 |
€ 3264 |
5 |
Verbruiksartikelen |
€ 2101 |
€ 3142 |
6 |
Overig personeel |
€ 505 |
€ 777 |
7 |
Administratiekosten |
€ 2896 |
€ 5202 |
8 |
Algemene kosten |
€ 5172 |
€ 7975 |
9 |
Overige kosten |
€ 4156 |
€ 7812 |
10 |
Vervoer |
€ 2136 |
€ 2990 |
11 |
Automatisering |
€ 6634 |
€ 9295 |
12 |
Telecom |
€ 3440 |
€ 4819 |
13 |
Interest |
€ 2945 |
€ 4127 |
14 |
Waarneming(ANW ziekte) |
€ 2236 |
€ 5476 |
|
totaal |
€ 97.645 |
€ 162.538 |
Samenvatting en conclusies
-
Doordat de kostenvergoeding van de huisarts al meer dan 10 jaar onder de maat is, wordt door veel praktijkhouders vanuit het inkomensdeel van de omzet in de praktijkkosten geïnvesteerd. Naar schatting van VPHuisartsen gaat het om een bedrag van ongeveer 20.000 euro per praktijkhouder per jaar waarmee hij/zij privé de Nederlandse gezondheidszorg subsidieert.
-
Voor kwalitatief en kwantitatief toekomstbestendige basiszorg is voor de financiering van de onkosten een substantieel hoger bedrag nodig (ongeveer €60.000).
(VPHuisartsen baseert zich hierbij mede op D&T en heeft met 2%/jaar geïndexeerd)
-
Het is goed om stil te staan bij het feit dat bovenstaande berekeningen louter uitgaan van een goed uitgeruste normpraktijk die basiszorg levert. Om ook verschillende vormen van chronische zorg te kunnen leveren is het noodzakelijk dat de praktijkruimte toeneemt met 50 m2 en het ondersteunend verpleegkundig personeel met 0,5-0,6 Fte. Dit is bovendien personeel van HBO niveau en dus minimaal 20 % duurder (max. € 49000 bruto 1,0 fte. ) Daarnaast dient de doktersassistentie met 0.6 fte. uitgebreid te worden onder andere om aan de door de politiek en IGZ gewenste of vereiste bereikbaarheid te kunnen voldoen.
-
Er zal voldoende apparatuur moeten zijn en de huisarts zal daarvoor meer uren moeten kunnen vrijmaken .
Het is zorgelijk dat, waar de kostenvergoeding van de huisarts al een groot aantal jaren achterblijft bij de feitelijke ontwikkelingen, de minister van VWS macrobudgettaire kaders stelt die uitgaan van structurele bezuinigingen voor de komende jaren maar tegelijkertijd de mening is toegedaan dat er meer zorg kan worden verplaats naar de huisarts zoals chronische zorgprogramma’s, preventietaken, substitutie uit 2e lijn.
De tijd is gekomen voor duidelijke keuzes. Als de huisarts van 2010 wordt gepositioneerd als kwartiermaker voor ‘nieuwe huisartsenzorg’ die kwalitatief en kwantitatief toekomstbestendig moet zijn, dan hoort daar een adequate financiering bij.
De VPHuisartsen zal de minister van VWS voorstellen te investeren in huisartsenzorg en daarmee de financiering van de kosten van gewenste, toekomstbestendige zorg op peil te brengen. Gezien de economische situatie is het op dit moment niet opportuun om een verrekening te vragen van de gederfde inkomsten in voorgaande jaren.
Dit zal uitgesteld worden naar het moment dat de economische omstandigheden verbeterd zijn.
VPHuisartsen – november 2010
W.N.van den Berg
W.B.M.Harmsen
R.E.Koeleman
1 reactie