In ons ziekenhuis wordt je dan standaard doorverwezen naar de osteoporosepoli. Er werd uitgebreid ondervraagd, onderzocht en gediagnosticeerd. U raadt het al, ze had osteoporose! In de laatste zin van de verslagbrief nog de vraag of de huisarts de begeleiding en de evaluatie van de therapietrouw wil overnemen. Bovendien dat ze over 7 jaar weer een onderzoek kan laten doen, 2 jaar na staken van het voorgeschreven medicament. Dat ze dat 10 jaar geleden na onderzoek bij mij al 5 jaar geslikt had was ze misschien vergeten.
Als ik deze uitwassen van ons zorgstelsel zie, dan is niet de vraag of, maar wanneer ons zorgstelsel failliet gaat. Zorgverzekeraars slaan alarm, ze sluiten geen contracten met de ziekenhuizen vanwege prijsstijgingen die vèr boven de 2,5% norm waartoe zij zich in het hoofdlijnenakkoord (nog geen jaar oud) verplicht hebben. Ook de overheid maakt zich zorgen, de exploderende zorgkosten, nu 12% van ons BNP, gaan een steeds grotere hap nemen uit onze rijksbegroting. Als zelfs de SER via hun website en Youtube filmpjes de Nederlandse burgers om advies vraagt hoe toch de zorgkosten te beteugelen, dan zijn de problemen blijkbaar ernstig. Willen we het tij nog keren en hoe kunnen we dat?
Onderstaande beschrijving van het zorgstelsel is een verregaande simplificering, maar het kan misschien duidelijk maken waar de problemen liggen en de eventuele oplossingen. In de gezondheidszorg zijn er 4 actoren, de Nederlandse burger, zij zorgen voor de vraag, de zorgaanbieders, zij zorgen voor het aanbod, de zorgverzekeraars, die vraag en aanbod zouden moeten reguleren en de overheid als wetgever, met vooral NZa en NMa als uiteindelijk regisseur.
De zorgvrager, vroeger patiënt genaamd. Een toevloed van nieuwe medische technologie, geneesmiddelen, diagnostische technieken etc. en toenemende interne en externe kwaliteitseisen zorgen voor kostenstijgingen. In mindere mate draagt ook vergrijzing daartoe bij. De vergrijzende patiënt/consument vraagt, mede door de manier waarop ons zorgverzekeringsstelsel is ingericht, altijd maximale zorg, en wel nu. In een reclamefilmpje waarin Menzis de zorgbemiddeling propageert acteert een bejaarde tuinier die voor zijn staaroperatie uiteraard niet wil wachten en snel geholpen wil worden. Hij is er immers voor verzekerd. Voor de patiënt lijkt het, alsof een andere partij de rekening betaald.
De zorgaanbieder, de dokter, de fysiotherapeut, etc. Toename van aantal dokters, ZBC’s, privé klinieken, therapeuten e.d. zorgen voor meer gezondheidszorgloketten. Aangezien elk loket zijn eigen rij schept en de marktwerking prikkel geeft om meer volume te maken zullen de kosten toenemen. Heel veel onderzoeken laten dat zien en deskundigen op dat gebied waarschuwen daar keer op keer voor. Rosenthal [1] beschrijft dat proces in een artikel over wat eigenlijk werkt in een marktgeoriënteerde gezondheidszorg, zoals de overheid die propageert. Hij concludeert uiteindelijk dat gedragsveranderingen bij de zorgaanbieders waarschijnlijke meer effect zullen hebben op kosten en kwaliteit van de gezondheidszorg dan te focussen op consumenten/patiëntengedrag. Eigen bijdragen zullen dus niet werken en hebben ook nooit gewerkt, gedragsveranderingen bij dokters dus wel. Zorgaanbieders zoals dokters zullen dus ook hand in eigen boezem moeten steken! Dat zou bijvoorbeeld kunnen betekenen dat je minder werk beter beloont dan meerwerk. Dat impliceert een veel sterkere rol voor de huisarts, als poortwachter die de toegang naar de tweede lijn kan reguleren. In de 2e lijn wordt namelijk nooit iemand geweigerd of teruggestuurd. Het ziekenhuis met zijn vele loketten is immers ook gebaat bij meer patiënten.
De zorgverzekeraar als regelaar van vraag en aanbod. Na de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006 kregen zij de regierol toebedeeld. Daarin falen ze volledig. Ze blijken op geen enkele manier in staat de zorgkosten te beteugelen. De kosten voor verzekerden zijn sindsdien met bijna 50% gestegen, terwijl de dekking van het basispakket is verslechterd.[2] Het basispakket is 20,6% en de aanvullende verzekering gemiddeld 42,1% duurder geworden. Zorgverzekeraars zorgen wel goed voor zichzelf, de gezamenlijke reserves zijn inmiddels opgelopen tot 7 miljard. Zo maakte Achmea afgelopen jaar 326 miljoen winst op de basiszorg, zo blijkt uit de jaarcijfers. Zorgverzekeraars zijn schadeverzekeraars geworden, die proberen lage schadelast veroorzakende patiënten aan zich te binden en hoge schadelast te beperken. Door selectief inkopen komt de ooit gewenste en toch al niet van de grond komende keuzevrijheid voor de patiënt[3] nog meer in het geding.
De overheid, eindverantwoordelijk voor de kosten in de gezondheidszorg. Ook de overheid lijkt niet in staat, anders dan door burgers meer te laten betalen of zorgaanbieders minder uit te betalen, effectief in te grijpen. Bij het falen van de zorgverzekeraars in hun rol als regisseur zou de overheid de positie van de zorgverzekeraars moeten herzien. Dat is wel tegen het zere been van het neo-liberale gedachtegoed, maar er is geen keus, het systeem loopt vast.
Waar liggen mogelijke oplossingen?
Versterking van de eerstelijns poortwachter. De noodzaak om zinnige en zuinige zorg te verlenen wordt steeds groter. Onlangs beschreef de NHG in een brief aan de 2e kamer nog eens de trechter van Dunning, die zinnige zorg van onzinnige zorg scheidt[4]. Huisartsen worden opgeleid met de NHG standaarden als verplichte kost in hun 3 jarige bagage. Standaarden waar het kostenbewustzijn soms van afdruipt, die zoveel mogelijk “evidence based” zijn en de huisartsgeneeskunde in Nederland op hoog nivo hebben gebracht. Innovatie, verbetering, vernieuwing en een betere kwaliteit/prijs verhouding wordt altijd gedragen door aanbieders, daartoe door consumentengedrag gestimuleerd. Een actieve regie van een verzekeraar is helemaal niet nodig[5], werkt bureaucratiserend en is dus ongewenst. Initiatieven van onzinnige en dure zorg, zoals de inmiddels mislukte SOS artsen zijn ongewenst
De basisverzekering zal echt een calamiteitenverzekering moeten worden. Meer de brandverzekering van je huis. Dat betekent ook hier een forse afslanking van de rol van de ZV. Misschien een splitsing in een “nuts deel” en een “vrij verzekeringsdeel”, net als men ook bij banken voorstelt. Door overheid gestuurd en regionaal werkend. Milton Friedman, Nobelprijswinnend econoom, schreef al in 2001[6] over de rol van zorgverzekeringen die veel meer dekken dan strikt noodzakelijk. Daarmee samenhangend beschreef hij “het zwarte gat van de bureaucratie”. In Nederland komt deze vooral op rekening van de zorgverzekeraar. Een medische handeling is niet een eenvoudige transactie tussen patiënt en zorgaanbieder, maar moet door verzekeraar toegestaan, gecontroleerd en betaald worden. De patiënt intussen is niet geïnteresseerd in de kosten, die worden immers schijnbaar door iemand anders betaald.
Populatiebekostiging, het nieuwe ei van Columbus ter beperking van de zorgkosten. Fuchs[7] beschreef het onlangs in “The doctors dilemma- What is appropriate Care”. Gezamenlijk de zorg verlenen voor een vast omschreven populatie met een vast jaarlijks budget geeft een grotere kans op kosteneffectieve geneeskunde. Met de huisarts als echte 1e lijns poortwachter. Op die manier zou je de osteoporose- en andere “kassapoli’s” snel kunnen laten verdwijnen of omvormen naar goedkopere 1e lijnszorg. Maar dat betekent samenwerken, horizontaal en verticaal en strookt niet met de huidige NMa regels die juist concurrentie voorstaan. In feite is het inschrijftarief bij de huisarts eigenlijk al een soort populatiebekostiging. Uitbouwen daarvan en “best practices” , die meer faciliteiten bieden en minder verwijzen dan ook meer belonen. Gezondheids- bevordering in nulde en eerste lijn door terughoudendheid is dan mogelijk en komt in plaats van het “hoe meer verrichtingen ik doe, hoe meer ik verdien” marktwerkings principe.
Samengevat: Minister Schippers of haar opvolger zal bereid moeten zijn:
- bepaalde principes van marktwerking (bv. vrije toegankelijkheid, vrije prijzen) in de zorg te herzien en daarbij ook de rol van de NMa in het zorgstelsel te herzien.
- de mislukte regiefunctie van de zorgverzekeraars te verminderen en weer te maken tot wat ze ooit waren, doorgeefluik van door burgers betaalde premies zonder winstoogmerk.
- het basispakket sterk te beperken en om te vormen tot een echte catastrofeverzekering voor patiënten. De zorgconsumenten kunnen dan voor alle andere gewenste zorg zelf betalen.
- te investeren in de eerste lijn in plaats van te bezuinigen. De 2,5% jaarlijkse groei van de 10x zo dure 2e lijn zou gehalveerd moeten worden en ten goede moeten komen aan de 1e lijn, waarbij de poortwachters rol versterkt dient te worden en het mogelijk moet worden met “minder doen” betere gezondheid bij burgers te bewerkstelligen.
Dan heeft dit zorgstelsel nog een kans.
Dr H.E Suichies, VPHuisartsen