Een aantal opmerkingen m.b.t. de toekomstige thuisartsenzorg (Geen typefout !).
Inleiding
“It’s the economy, stupid!”. Bill Clinton gebruikte deze oneliner in 1992 tijdens de verkiezingen en won. Ik zal uitleggen waarom we juist nu weer behoefte hebben aan zo’n oneliner.
Menselijke ontwikkelingen
In de vorige eeuw hebben met name twee wetenschappers zich bezig gehouden met de stappen in onze menselijke ontwikkeling. Ik doel dan op Norbert Elias en Arnold Cornelis. Ik richt me met name op de laatste. Deze geeft in zijn studie ‘Logica van het gevoel'(*1) aan dat deze ontwikkeling drie stappen kent:
1. Allereerst de ontwikkeling van het ‘natuurlijk systeem’. Faalt dit systeem dan ontstaat er ‘angst’.
2. De ontwikkeling daarna van het ‘sociaal regelsysteem’.Faalt dit systeem dan ontstaat er ‘boosheid’.
3. En als laatste de ‘zelfsturende mens’. Faalt dit systeem dan ontstaat er ‘verdriet’.
Zelf heb ik daarna er een aantal fouten uitgehaald (*2) en er een aantal zaken aan toegevoegd (*3).
Deze blog is het voortbouwen op deze inzichten. Nu m.b.t. de kansen en bedreigingen van wat nu nog de huisartsenzorg heet. Dit in het kader van de Tweede Woudschoten-conferentie in januari 2019.
Een schets van de huidige stand van zaken m.b.t. onze menselijke ontwikkeling
Zoals Cornelis aangeeft was de eerste stap die van het ‘natuurlijk systeem’. Ik heb dit het ‘sociaal natuurlijk systeem’ genoemd, omdat we ook een ‘fysiek natuurlijk systeem’ hebben. En met dat laatste systeem gaat het momenteel de verkeerde kant op: de klimaatproblematiek, het uitsterven van diersoorten et cetera. Kortom; veel van wat we als ecologisch systeem mee kregen is door menselijk handelen zwaar in crisis of verdwenen.
Mijn stelling is nu dat hetzelfde helaas ook geldt voor ons ‘sociaal natuurlijk systeem’. Maar we zien het (nog) niet. Hoewel de symptomen zich steeds steviger manifesteren.
Het ‘sociaal natuurlijk systeem’ bestaat uit alles direct om ons heen en waar we een sociale binding mee hebben. En waar we in veel zaken onderling van elkaar afhankelijk zijn. Vroeger was dat ‘de stam’. Nu het gezin, familie, buren, de school, de kerk, de kroeg, de club, etc. Alles wat direct om ons heen is. Wederkerigheid is er de norm. De contacten zijn ‘face-to-face’ en zelfsturend.
Je ouders waren er het eerste ‘zelfsturend team’ waar je mee te maken kreeg. En nu vorm je er vaak zelf een. Opvoeding, veiligheid, gezondheid en continuïteit zijn de focus van het ‘sociaal natuurlijk systeem’. Zaken als zorg voor opvoeding, voor veiligheid en voor gezondheid zijn zo zaken die binnen het ‘sociaal natuurlijk systeem’ thuishoren. Zij dienen, wil men hier kwaliteit kunnen leveren, volgens de logica die bij het ‘sociaal natuurlijk systeem’ thuis hoort te worden toegepast. Dus ‘persoonlijk’, ‘kleinschalig’ en ‘zelfsturend’. Ook in de gezondheidszorg.
Het ‘sociaal natuurlijk systeem’ is te klein om grootschalige gebeurtenissen te managen. Het is hier dat er behoefte ontstond aan ‘regelsystemen’. De grootschalige kerk diende met haar ‘H-iera-archia’ (= het-heilige-oude) als hardware-model. En het leger met z’n ‘bevelen’ als software-model. En ‘regels’ zijn het cement daartussen.
Zo kregen we een justitieel systeem met politie en justitie. Zo kregen we ziekenhuizen en andere instellingen. Of universiteiten en hogescholen. Of zorgverzekeraars.
Door hun grootschaligheid verdwijnt ‘sociaal natuurlijk systeem’-kwaliteit vaak uit het oog bij ‘regelsystemen’. Ook bij die activiteiten waar deze voorwaarde is voor effectiviteit. Perverse resultaten zijn daar dan ook bepaald geen uitzondering. Zonder dat onze regelsysteemuitvoerders dat zien of begrijpen. Dat geeft ‘angst’, ‘boosheid’ en ‘verdriet’ bij de ontvangers daarvan.
Na de Industriële Revolutie werden productiemethoden ook grootschalig. En zelfs geglobaliseerd. En nu maken we dankzij internet, i-Phone, neurale netwerken en algoritmen, ontwikkelingen mee waarin de ‘zelfstandige mens’ ook deel is geworden van grootschalige regelsystemen.
Facebook, Google, maar ook bijvoorbeeld John de Mol maken gebruiken van onze data om nieuwe verdienmodellen te ontwikkelen. We worden nu bijna overal op afstand gevolgd. Ook in ons ‘sociaal natuurlijk systeem’. Onze ‘privacy’ is bepaald niet meer zeker.
Spitinomie
Mijn stelling is dat het ‘sociaal natuurlijk systeem’ door bovenbeschreven ontwikkelingen ook zwaar in crisis is of her en der volledig is verdwenen. Gevoelens van onbegrip, onveiligheid, stress en niet meer weten waar je bij hoort zijn het gevolg. Zaken waar je nergens mee naar toe kunt. Behalve bij de professionals die in je ‘sociaal natuurlijk systeem’ functioneren. Je huisarts bijvoorbeeld. Of de wijkagent. Mogelijk je thuiszorg. Of je wijkteam.
Net zoals we een Parijs-akkoord hebben over ons ‘fysiek natuurlijk systeem’, hebben we er een nodig voor ons ‘sociaal natuurlijk systeem’. Want anders gaat de desintegratie daar versneld verder en nemen de maatschappelijke symptomen daarvan alleen maar toe.
Nu zult u zeggen dat we daar politieke partijen voor hebben. Het probleem is dat ook politieke partijen ‘regelsysteem’-systemen zijn. En dus slechts’ regelsysteem’-kwaliteit kunnen produceren. En daar hebben we dus al genoeg van. Dit geldt ook voor de zogeheten populistische partijen. Ook die kunnen hier niets bijdragen.
Clinton zou hier roepen: It’s the economy, stupid ! ‘Economy’ is Grieks en betekent ‘de wetten van het huis’. ( Οι οικονομοι).
Economie is ‘regelsysteem’-logica. N is hier altijd ‘veel’. Nooit 1. Zoals in de zorg. We hebben hier dus iets anders nodig. Namelijk ‘de wetten van het thuis’.( Οι σπιτινομοι).
Spitinomie dus: de wetten van het ‘sociaal natuurlijk systeem’. Die daar en met betrekking tot activiteiten die in het ‘sociaal natuurlijk systeem’ thuishoren als ‘primair’ moeten worden verklaard en bindend moeten worden toegepast. Indien van toepassing ook in ‘regelsysteem’-situaties.
Ik draai de praktijk van toepassing van ‘regelsysteem’-logica in ‘sociaal natuurlijk systeem’ situaties dus om. Dit ter herstelling van de noodzakelijke balans tussen het toepassen van ‘sociaal natuurlijk systeem’-logica en ‘regelsysteem’-logica. Met als gevolg structurele verbetering voor heel het systeem.
Spitinomie en de zorg in de eerste lijn
De spitinomie is geen vervanger van de economie. En is er ook geen concurrent van. Het is slechts een andere wijze van naar de feiten kijken. In dit geval de zorgfeiten. Daarmee aantonend dat de traditionele economie met haar concurrentiemodel dat dus ook doet. Daarmee ligt de discussie over haar ‘onomstotelijke logica’ van haar toepassers weer open. Het werd tijd.
Door het traditionele economisch model hebben we bijvoorbeeld een zorgverzekeringsysteem waar de consument eigenlijk niets te kiezen heeft dan welke premie deze als individu wenst te gaan betalen. Maar niets over wat de verzekeraar daar mee doet. Het is alsof je je boodschappen bij de super door een onbekende zonder boodschappenlijstje laat doen.
Ik beschreef al eerder dat dit model alleen maar extra kosten genereert. Dit dankzij ‘de wet van het accumulerend nadeel’. (*4) En dat de belangen van de verzekerde bij dit model niet aan bod komen.
Het is bijvoorbeeld opmerkelijk dat na 12 jaar, in het huidige stelsel -waarbij iedere verrichting c.q. zorg bij iedere verzekerde precies wordt bijgehouden- niet wordt aangegeven hoe het gemeenschappelijk profiel er op buurt en wijkniveau uitziet. Dito over de gegevens van de GGD met betrekking tot veel persoonlijke en andere problemen die buurt- en wijkbewoners ervaren. Die worden ook niet gebruikt.
Buurt- en wijkbewoners wordt het zo onmogelijk gemaakt hun collectieve belang wat betreft zorg met en in hun ‘sociaal natuurlijk systeem’ in beeld te krijgen. Laat staan dat ze daarmee als collectief richting zorgverzekeraars en hun gemeente kunnen optreden m.b.t. de preventie en inkoop van zorg die zij (specifiek) nodig hebben. Ze staat hier volstrekt buiten spel. En de structurele componenten in hun vraag naar zorg blijven zo voor hen onzichtbaar en dus onbespreekbaar. Dat moeten we niet meer willen.
Uit eigen onderzoek in drie steden naar vraag en aanbod van drie soorten van zorg bleek dat ‘leeftijd’ en ‘SES’ de belangrijkste parameters zijn die de kwantiteit en kwaliteit van de benodigde zorg bepalen. Nederland blijkt op deze wijze in te delen te zijn in zes buurt- en wijktypen.
Met ieder een heel eigen zorgprofiel. Zeker wat betreft de eerste lijn.
Want hoe zou het bijvoorbeeld zijn dat per buurt- en wijktype dit profiel nu eens wel in kaart werd gebracht. En welke specifieke gevolgen dit heeft voor de in te kopen zorg voor die buurt of wijk. En dat dit met de buurt- en wijkbewoners én de eerste lijn daar wordt besproken. En dat men dat vervolgens per wijktype, liefst landelijk, voorlegt aan zorgverzekeraars als het collectief wenselijk te verzekeren pakket. Geeft u maar aan wat het kost ! Dat is pas vraaggericht zorg inkopen !
Er worden in deze buurten en wijken dan ook geen contracten meer tussen zorgaanbieder en verzekeraar afgesloten, maar tussen dit collectief en zorgaanbieder. Dit op grond van het buurt- of wijkprofiel en wat dat aan zorg betekent. Scheelt voor al deze zorgaanbieders een hoop verzekeraargedoe.
En men heeft weer de mogelijkheid vrij samen te kunnen werken en anderszins de dingen te kunnen doen die voor goede zorg binnen betreffend ‘sociaal natuurlijk systeem’ en de daarbij horende werkwijze nodig zijn.
Huisarts of thuisarts?
De eerste Woudschoten conferentie vond plaats op 23 en 24 januari 1959. Daar werd de nog steeds geldende beschrijving van de functie van huisartsenzorg geformuleerd als ‘het aanvaarden van verantwoordelijkheid voor een continue, integrale en persoonlijke zorg voor de gezondheid van de zich aan hem toevertrouwende individuele mensen en gezinnen.’
Nederland was zich toen aan het herstellen van de oorlog en was in opbouw. Het ‘sociaal natuurlijk systeem’ was veelal nog functionerend. Naast de huisarts werkte ook de medisch specialist vanuit een praktijk thuis. Deze wereld bestaat niet meer. Maar het huidige zorgverzekeringstelsel en gemeentelijk zorgbeleid zijn er feitelijk nog wel op gebaseerd. Dat werkt niet.
De huisartsenzorg ontwikkelde zich intussen tot ‘meer dimensioneel’ en veronderstelt ‘netwerk-kwaliteit’ in de wijk. Dat betekent niet dat de in 1959 geformuleerde doelstelling verandert hoeft te worden. Maar wel dat vastgesteld moet worden welke positie deze huisartsenzorg nodig heeft om deze te kunnen blijven realiseren gezien de huidige ontwikkelingen in en m.b.t. het ‘sociaal natuurlijk systeem’.
Blijft het huisartsenzorg op de huidige wijze werken binnen het huidige ‘regelsysteem’ zorg-verzekeringstelsel ? Of wordt het thuisartsenzorg binnen een zorgverzekeringsstelsel met spitinomische wijk- en buurtkwaliteiten ?
De politiek wil graag het laatste, maar houdt vast aan het eerste. De uitkomst van dit dilemma bepaalt wat de toekomstige kwaliteit van deze zorg kan en zal gaan worden. Ik hoop thuisartsenzorg.
Conclusie: De huisartsenzorg staat voor een belangrijke keuze wat betreft de aard en kwaliteit van haar toekomst. Goed dat er een nieuwe Woudschoten conferentie komt.
Hans van der Schaaf, spitinoom.
Kreta, november 2018.
P.S. Ik realiseer me dat veel vragen hier niet aan de orde zijn geweest. Met name ‘hoe’ dit alles te organiseren wil men spitinomisch kunnen gaan werken. Het is daarom niet meer dan een aanzet tot een andere toekomst dan de huidige. Hopelijk een voldoende aanzet.
(1) ‘Logica van het gevoel. Stabiliteitslagen in de cultuur als nesteling der emoties’.
Arnold Cornelis. ISBN 90-72258-02-9.
(2) ‘Ken je dat land achter de regels, standaarden en protocollen ?’ Google!
(3) ‘Zelfsturende teams moeilijk? Hoezo?’ https://www.nieuworganiseren.nu/blog/zelfsturende-teams-moeilijk-hoezo/
(4) https://huisartsvandaag.nl/het-huidige-zorgstelsel-is-pervers-en-onnodig-duur-en-moet- onmiddellijk-worden-afgeschaft/