Zorgveld en politiek spreken een verschillende taal in het beoordelen van de zorg, zijn soms volledig doof voor elkaar. Hoe komt dat? Onlangs schreef Martin Sommer in de Volkskrant daarover een aardige column, getiteld De markt, dat zijn de anderen (Blendle, €). Daarin beschrijft hij het neoliberalisme als de geforceerde rationalisatie van de samenleving, die vooral in het onderwijs en de zorg voor onbegrip zorgt.

Zijn er veel conflicten tussen huisartsen en zorgverzekeraars over contractering, dan zorgen we toch dat er een geschillencommissie komt. Zo is ook de materiële controle voor een zorgverzekeraar een rationele en zakelijk af te handelen routine, maar de huisarts ondergaat het als een nachtmerrie. En is de kwaliteit niet helder? Dan zorgen we voor nog meer richtlijnen en zal de inspectie ze beter handhaven. En dokters die weten dat patiënten meestal niet binnen die richtlijnen vallen worden daardoor alleen maar meer onzeker en defensief.

Lijstjes

In de ogen van de minister is de zorg goed als we op een lijstje hoog eindigen, of als er minder hersteloperaties zijn dan vroeger. Of als het zodanig efficiënt kan worden georganiseerd dat de prijs daalt. Maar in het veld is de beleving totaal anders.

We weten al lang dat een goede relatie het herstel en dus de gezondheid van de patiënt verbetert.

Zorg is een relatie tussen patiënt en dokter, een vertrouwensrelatie maar ook een gezagsrelatie. De dokter als medicijn. We weten al lang dat een goede relatie het herstel en dus de gezondheid van de patiënt verbetert. De vrije artsenkeuze betekent voor een patiënt vooral dat zijn vertrouwde huisarts verwijst naar de voor hem of haar goede specialist.

Die verwijzingen zijn dus niet alleen aandoeningspecifiek, maar zeker ook patiëntspecifiek. En dat is voor een beleidsmaker geen rationele keus. En we weten ook dat steun geven, moed geven en houvast bieden, vooral bijvoorbeeld in de GGZ, onmisbare factoren zijn die gezondheid bevorderen. Helaas zijn ze niet te turven op een afvinklijstje, niet goed meetbaar en niet rationeel. Beleidsmakers kunnen daar dus niets mee.

Beleidsmaker en veldwerkers spreken dus verschillende talen en er heerst een steeds groter onbegrip. En zolang minister Schippers denkt dat het stelsel gezien de lijstjes prima functioneert, zal ze dus doorgaan en zal de frustratie in het veld toenemen. Dit is een dilemma dat opgelost moet worden, anders loopt dit zorgstelsel onherroepelijk vast. Signalen van niet-contracterende hulpverleners zou de minister tot nadenken moeten stemmen in plaats van de primaire reflex van de instelling van een geschillencommissie. Wat moet er gebeuren, wat kan er anders?

Kwaliteit

De minister heeft kwaliteit hoog in het vaandel. Door betere kwaliteit zouden er uiteindelijk minder kosten zijn. Een kwalitatief goed georganiseerd proces leidt tot minder fouten, minder complicaties, minder calamiteiten en verspilling. Dat klopt, maar dat is slechts één dimensie van kwaliteit. Productkwaliteit speelt ook een rol.

Een in India geproduceerd medicijn voldoet soms toch niet helemaal aan onze veiligheidsregels.

Een in India geproduceerd medicijn voldoet soms toch niet helemaal aan onze veiligheidsregels. Het lijkt dan wel goedkoper maar de kwaliteit is soms ook gewoon minder. Elke dokter die medicatie voorschrijft herkent dat en komt dat soms tegen, ziet dat de patiënt er last van heeft en schrijft dus een spécialité voor. Wel duurder, maar hogere productkwaliteit kost meer geld.

Dan is er ook nog de kwaliteit als wens van de patiënt. Verzekeraars kunnen eigenlijk alleen maar concurreren met de laagste premies. Voor budgetpolissen contracteren zorgverzekeraars slechts een beperkt aantal zorgverleners, die voor minder geld zorg leveren. Dus ook met een lagere productkwaliteit. Of op grotere afstand. En de patiënt wenst wél kwaliteit.

Om kwaliteit echt leidend en lonend te maken zou het een stuk eenvoudiger zijn om met eenheidsprijzen te werken. Elke pacemakerimplantatie zou in Nederland met dezelfde state of the art pacemakers even duur moeten zijn. Elke PSA-bepaling zou overal even duur moeten zijn. Elk spiraaltje plaatsen zou in eerste- of tweedelijn even duur moeten zijn et cetera.

Concurrentie op DBC- of DOP-prijzen bestaat dan niet meer. Dat zou betekenen dat zorgverleners op service aan de patiënt gaan concurreren. ‘U kunt bij ons ook ‘s avonds terecht, u kunt hier binnen één week terecht, u kunt hiervoor bij ons in de praktijk terecht.’ Lijkt me winst voor de patiënt en scheelt ongelofelijk in bureaucratie en dus kosten. Geen diverse zorgverzekeraars met diverse eisen en prijzen.

Het veld zou een zucht van verlichting slaken.

Het veld zou een zucht van verlichting slaken. Hoe dat organisatorisch geregeld moet worden is aan de minister, maar het kwaliteitsinstituut zou aan het kwaliteitslabel ook een prijskaartje kunnen hangen. Op een dusdanige manier dat de totale groei binnen de perken blijft. Het veld zal dan doelmatiger gaan werken, innovatie krijgt een kans en de proceskwaliteit zal stijgen.

Vertrouwen

Voor huisartsen gelden voor een groot deel al vaste prijzen vastgesteld door de NZa. Onderhandelen gebeurt dan ook vooral met zorggroepen die aan allerlei eisen moeten voldoen. Een vaste prijs voor de behandeling van een DM-patiënt maakt onderhandelingen overbodig.

Daarvoor is wel vertrouwen van de beleidsmakers in het veld nodig. En de controle of zaken wel doelmatig gedaan worden, zou moeten verdwijnen, die zit al ingebouwd in het prijskwaliteitslabel van het kwaliteitsinstituut. Die weet immers hoe duur zo’n pacemaker is en wat er nodig is om het goed te implanteren. Of hoe duur een spiraaltje inbrengen is.

De beste controleur is de patiënt, die achteraf de patiëntbeoordeling invult.

De kwalitatief goede dokter die dat snel kan of een slimme routine heeft ontwikkeld kan tijd of geld winnen, daar is geen controle voor nodig. De beste controleur is in feite de patiënt, die achteraf de patiëntbeoordeling invult. Dat is de enige parameter die in feite van belang is, want gaat het niet altijd om de patiënt?

Deze manier van controle doet ook veel meer recht aan de dokter-patiëntrelatie dan het invullen van dertig indicatoren bij een diabetespatiënt voor een zorgverzekeraar.

Controles

Huisartsen zijn in het algemeen gedreven mensen, die om diverse redenen hun vak gekozen hebben, leidend tot kwalitatief hoogstaande zorg. Harde werkers en meer ondernemende huisartsen zullen meer inkomen hebben en daar is niets mis mee. Er zijn altijd een paar rotte appels, zoals in elke beroepsgroep. Maar daar hebben we allereerst een inspectie voor en als tweede de beroepsgroep zelf.

Ik heb nooit het argument van de zorgverzekeraars begrepen dat ze onmogelijk met alle huisartsen apart kunnen contracteren.

De accreditatie en visitatie komen eraan. En als de zorgverzekeraar dan toch nog wil controleren dan kan dat ook. Ik heb nooit het argument van de zorgverzekeraars begrepen dat ze onmogelijk met alle huisartsen apart kunnen contracteren. Als ik een halve dag de tijd krijg met een zorgspecialist van een zorgverzekeraar, dan ben ik ruim in staat aan te geven wat ik gezien mijn situatie net even anders zou willen. Dan is die zorgspecialist ruim in staat een indruk te krijgen van mijn praktijk, wat ik doe en hoe mijn patiëntbeoordelingen zijn.

Zo’n zorgspecialist kan tien huisartsen per week doen, dat is 450 per jaar. Gemiddeld heeft een grote zorgverzekeraar dus 4-5 FTE’s nodig om op deze manier te controleren/contracteren. Kan je verder alle materiële en kwaliteitscontroles vergeten. Dat moet toch niet zo moeilijk zijn…

Herman Suichies is huisarts in Eefde, opleider en bestuurslid van VPHuisartsen.