Hiervoor hoef je enkel het gedrag van spelers en coaches tijdens een willekeurige voetbalwedstrijd en een willekeurige arbitrale beslissing te observeren. Hoe anders zagen we dat bij het WK rugby of meer recent, het WK hockey in Nederland? Scheidsrechters met een stuk meer gezag, die bij twijfel nog een derde, onafhankelijke deskundige raadplegen: de videoscheidsrechter. Het leidde tot een stuk minder protesten en betere, breed gedragen beslissingen. Door wie zou u zich willen laten leiden?

De parallel met de gezondheidszorg dringt zich op, al liggen zaken daar wat gecompliceerder. Gezien het grote aantal protesterende zorgverleners onlangs bij de kwestie van de vrije zorgverlenerskeuze doet vermoeden dat het met het gezag van de beslissers in de zorg niet bijster goed gesteld is. Het rondje scheerschuim rond de gelegenheidscoalitie was duidelijk; met die streep werden protesterende zorgverleners op ruime afstand gehouden.

De macht aan het werk. Het is aanleiding om de vraag te stellen hoe macht en gezag in de zorg zich tot elkaar verhouden. Wie heeft de macht in de Nederlandse gezondheidszorg en waar bevindt zich het gezag?

De macht: de dingen goed doen.

Hoe de macht in de zorg verdeeld is wordt uit de doeken gedaan in meerdere onthutsende stukken van de Groene Amsterdammer ((Deze netwerkanalyse in de Groene Amsterdammer legt haarfijn de wortels en vertakkingen van de zorgverzekeraars in het politieke machtscentrum bloot)). Hierin wordt onder andere beschreven dat de zorgverzekeraars het belangrijkste machtsblok vormen. Met wortels en vertakkingen in de hele zorgwereld en nauw verweven met het politieke machtscentrum. Rouvoet (CU) als directeur bij ZN, Roger van Boxtel (D66), Robin van Linschoten (VVD) en Hans Simons (PvdA) bij Menzis, Floris Sanders (voormalig beleidsadviseur Hoogervorst) en Ab Klink (CDA) bij VGZ en zo zijn er nog meer voorbeelden, schematisch prachtig weergegeven in hun artikelen.

Ook de koepelorganisaties proberen mee te doen.

Ook de koepelorganisaties proberen mee te doen. Frank de Grave (VVD) bij de Orde van Medisch Specialisten en sinds kort Ella Kalsbeek (PvdA) als oud-politicus bij de LHV draaien mee in de macht. Blijkbaar is er een klasse van bestuurders, oud-politici en de huidige politici, samen met nog wat invloedrijke bestuurders van controleorganen zoals de NZA die sinds 2007 op zogenaamde zorginnovatiereizen ‘de houtskoolschets voor het beleid tekent’. In 2012 ging deze top van zorgbesturend Nederland naar München ((Download hier het verslag)).

Kijkend naar het programma begrijp je ineens waarom LHV-leden korting krijgen bij BMW en niet bij Volvo. En kijkend naar het beleid van VWS in de maanden daarna… Niet voor niets wordt het machtsblok van de zorgverzekeraars ook wel aangeduid als ‘het meest efficiënte machtsblok in de zorgsector.’ Ze behartigen hun belangen zeer goed en besturen via die machtsweg de zorg op alle niveaus. Machtsuitoefening zonder gelegitimeerd draagvlak of enige invloed van de huisartsen in het veld. En dat is waar het wringt en wrevel opwekt.

Het gezag: de goede dingen doen

Het gezag in de zorg ligt duidelijk op een andere plaats, namelijk bij de professionals in de zorg. Elders in MedZ #4 is een interview te lezen met Jos de Blok, een man met gezag in de organisatie van de thuiszorg. Hoofd van een organisatie die terug ging naar de basis: de vraag van de patiënt/cliënt en daar de juiste professionals bij zocht. Zonder een bestuurslaag die weinig verstand heeft van wat zorg eigenlijk inhoudt, maar vooral vanuit een bestuurskundige, juridische of economische achtergrond aan het sturen zijn. Zijn al die bestuurders dan overbodig? Nee, maar er zal meer evenwicht moeten komen en een groot deel van die bestuurders zou gewoon kunnen verdwijnen.

Vroeger had een ziekenhuis gewoon een geneesheer-directeur en net daaronder een economisch directeur die elkaar aanvulden. Onlangs publiceerde Richard Bohmer, verbonden aan de Harvard Bussiness school, een stuk over medisch leiderschap. ((Bohmer, Richard. “The Instrumental Value of Medical Leadership: Engaging Doctors in Improving Services.” King’s Fund, London, England, May 2012.)) Uit onderzoek blijkt dat de prestaties van een zorginstelling verbeteren als artsen hun leidende rol in het beleid weer hernemen. Bohmer:

There is growing evidence that organisations in which doctors are more engaged with maintaining and enhancing the performance of the organisation perform better financially and clinically […]. But engagement is more than doing what the organisation wants the doctor to do; it is doctors taking a leadership role in the doing. ((Zie p. 7 in bovenstaand artikel.))

Dat is ook waarom kleinschalig werkende huisartsen het zo goed doen. Ze zijn niet alleen ter zake zeer kundig maar hebben ook de leiding over hun praktijk en kunnen door hun korte lijnen en nauwe patiëntrelaties snel bijsturen. Gezag en macht ineen. Helaas blijkt ook in de dagelijkse praktijk maar al te vaak dat dit geen vanzelfsprekendheid is. Vaak leveren wij zelf een deel van onze autonomie en ons gezag in, in ruil voor geld.

Een voorbeeld hiervan is de diabeteszorg, door zorggroepen georganiseerd. Voor het extra geld verkregen via de zorgverzekeraar moet je het wel op hun manier doen. Als de tarieven daarvoor weer zullen gaan dalen, dan is het nog maar de vraag of zorggroepen stand zullen houden.

In de grotere organisaties zoals ziekenhuizen ligt dat anders. Daar is het gezag van de professional allang naar de achtergrond verdrongen.

In de grotere organisaties zoals ziekenhuizen ligt dat anders. Daar is, mede door de complexiteit, het gezag van de professional allang naar de achtergrond verdrongen. De gedwongen invoering van prijsconcurrentie door de overheid heeft onder andere gezorgd voor een dusdanig complex financieringssysteem van DBC’s en DOT’s, dat de mensen die dagelijks werken met de patiënt vrijwel allemaal zijn afgehaakt. Daarvoor in de plaats ligt de macht nu bij een bestuurslaag die de productiecijfers in de gaten houdt en daarop al dan niet actie onderneemt. Een vrijwel volledige scheiding van sturende macht en inhoudelijk gezag.

Bepalen de spelregels steeds meer het spel?

Als zorgverleners moeten wij niet de illusie hebben dat beleidsmakers op enige wijze daadwerkelijk geïnteresseerd zijn in de inhoud van ons vak. De scheidsrechter zal niet klappen voor het mooie spel van de spelers. Waar wij praten over diagnoses en een passende behandeling voor de patiënt, praten bestuurders over beheersing, zorgzwaarte-indicatoren en containerbegrippen als innovatie en kwaliteit. Er is hierdoor vrijwel geen enkele overlap tussen de beslissingen die gemaakt worden vanuit de macht en de gevolgen die dit heeft in de dagelijkse praktijk. Met alle frustraties van dien.

Dat er inhoudelijk weinig ‘match’ is tussen de macht en het gezag werd de afgelopen weken pijnlijk duidelijk bij twee kwesties, het afschaffen van de vrije artsenkeuze en de onthullingen rondom onze belangrijkste scheidsrechter, de NZa.

De vrije artsenkeuze

Toen onlangs duidelijk werd dat de vrije artsenkeuze door de politiek zou worden afgeschaft, werd van diverse kanten alarm geslagen. Meer dan 130.000 mensen tekenden een petitie van de VVAA. GGZ-organisaties protesteerden en tandartsen, fysiotherapeuten, de stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze, diverse patiëntenorganisaties en diverse artsenorganisaties waaronder de LHV en VPHuisartsen veroorzaakten maatschappelijke onrust. Zeker nadat VPHuisartsen alle zorgverleners in Nederland opriep tot een werkonderbreking om de burger te informeren over de aanstaande wetswijziging.

Hiermee gaf een groot deel van zorgverlenend Nederland, de professionals en dus het gezag in de zorg, aan dit een slechte maatregel te vinden. Maar de macht in de vorm van slechts vijf politieke partijen – die niet eens de moeite namen om aanwezig te zijn bij een hoorzitting in de Tweede Kamer om naar inhoudelijke argumenten te luisteren – besliste anders. In de zorg was de kloof tussen macht en gezag zelden groter.

‘NZa-gate’

De Nederlandse Zorgautoriteit is de belangrijkste scheidsrechter in de zorg. In haar rol als regelgever stelt zij tarieven, prestaties en budgetten vast waar dat moet. Ook adviseert de NZa de minister over de spelregelwijzigingen in de zorg die zij nodig acht en signaleert waar mogelijk inconsistenties en belemmeringen voor goede marktwerking. Een gezaghebbende rol dus. Tot zover de theorie.

De laatste maanden is het gezag van deze autoriteit namelijk in rap tempo afgebrokkeld door een aanhoudende stroom onthullingen die duidelijk maken dat er intern van alles rammelt ((NRC: Het NZa-dossier: wanorde bij de toezichthouder)). Zo werd onder druk van het ministerie onwelgevallige informatie uit rapporten gelaten, werd vermeende zorgfraude op dubieuze wijze afgehandeld en lieten topmensen van de organisatie zich fêteren door partijen waar de NZa toezicht op diende te houden ((NRC: De NZa zorgt goed voor zichzelf)). Van het gezag is vrijwel niets overgebleven. Wat rest is de macht. Een spuitbus met scheerschuim.

Aha, de strenge regels over relaties tussen arts en industrie zijn in hotels aan de Cote d'Azur geschreven. #VWS #NZA http://t.co/IlHZiTMxsY

— ronald mann (@ronaldottomann) 28 juni 2014

Terug van machthebbers naar gezaghebbers!

De spelers en het publiek zijn er niet voor de scheidsrechter, maar andersom! De scheidsrechter is er voor spelers en het publiek! Als artsen zouden wij ons meer moeten realiseren dat wij de spelers zijn en metaforisch gesproken de patiënt het publiek. Samen vormen wij het gezag in de zorg! Dat geeft ons de verantwoordelijkheid om dat gezag in de zorg terug te nemen, op alle niveaus. Of zoals Sir Robert Naylor het zegt: ‘What is crucial is […] having clear clinical leadership at every level, at board level, at divisional directorate level, at operationla level.’ ((Bohmer, Richard. “The Instrumental Value of Medical Leadership: Engaging Doctors in Improving Services.” King’s Fund, London, England, May 2012, p. 26))

Als gezaghebbende spelers kunnen wij ons niet langer apathisch verschuilen achter het feit dat wij ‘de regels niet maken’ en protesteren bij de scheidsrechter. Onze patiënt verdient beter. Artsen die de verantwoordelijkheid nemen en opstaan voor hun vak! En gaan meebesturen! Want slechts op het moment dat artsen hun autonomie terugnemen en vanuit de praktijk hun gezag weer doen gelden, slechts dan zal de zorg ten goede veranderen en weer van ons worden. Daar hebben we geen scheidsrechter met scheerschuim voor nodig…

Herman Suichies is huisarts in Eefde, opleider en bestuurslid van VPHuisartsen.