Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: het belang voor huisartsenzorg (3)

Deze derde blog gaat over de vermeende bijdrage van de nieuwe zzp-wet aan een herstel van de dysbalans tussen vraag en aanbod binnen de huisartsenzorg. Het onderzoek “Balans in vraag en aanbod huisartsenzorg” (NIVEL/Prismant, 21 december 2018) laat zien dat er huisartsentekorten gaan ontstaan. Citaat: “Bepalende factoren voor huisartsen om wel of juist niet in een bepaald gebied of bepaalde praktijk te willen werken, zijn met name: de (carrière) mogelijkheden en omgevingsvoorzieningen voor partner/gezin, de nabijheid van familie en een gezonde werk-privébelans met mogelijkheid tot parttime werken. Het onderzoek laat verder zien dat het praktijkhouderschap door starters momenteel als niet aantrekkelijk wordt beschouwd. De onderzoekers spreken van een “aanbiedersmarkt voor waarnemers” waarvan gevestigde huisartsen sterk de nadelen ondervinden” (einde citaat). In deze blog (deel III) sta ik stil bij de vraag in hoeverre de nieuwe zzp-wet balansherstel faciliteert of juist blokkeert. Want deze nieuwe zzp-wet is afkomstig van het ministerie van Financiën, daar waar het 10 puntenplan afkomstig was van de LHV (“Plan van aanpak”) en het ministerie van VWS. Is er overleg geweest tussen de ministeries? Wat zijn nu, na beschrijving van het uitgangspunt van de nieuwe wet (blog I) en de mogelijke consequenties voor huisartsen (blog II), de consequenties voor de huisartsenzorg in meest brede zin? Werkt de nieuwe zzp-wet louterend ten aanzien van de 10 plannen (hier/hier/hier/hier), zoals beschreven door VWS en LHV (op 17 april 2019)?

Dit zijn de 10 punten uit het gezamenlijke plan van aanpak:

1. Opleiding tot huisarts: randvoorwaarden voor voldoende opleiding

De opleidingscapaciteit is op dit moment 750 plaatsen per jaar. Het Capaciteitsorgaan komt dit najaar nog met een nieuw advies over de instroom. De nieuwe zzp-wet lijkt niet te interfereren met dit punt. Maar zowel aan waarnemers als aan praktijkhouders lijkt er een tekort. Wel stel ik de vraag of al dit randvoorwaardelijke “gedoe” met de nieuwe zzp-wet nog invloed heeft op het enthousiasme tot inschrijven?

1. Opleiding tot huisarts: inhoud van en beleid binnen de opleiding

Het praktijkhouderschap kent (te) veel verantwoordelijkheden. De genoemde oplossingsrichtingen in het plan van aanpak zijn competentie-ontwikkeling op het terrein van praktijkvoering en managementvaardigheden. Met daarnaast meer aandacht voor praktijkhouderschap en het ‘ondernemen’. Vereiste verandering in vaardigheden en competentie die ook een op een aansluiten op de problematiek rondom de arbeidsrelatie en het voorsorteren op een gemotiveerde en zelfverkozen arbeidsvorm naar keuze. Weliswaar zijn de wensen van afgestudeerde huisartsen met een nieuwe zzp-wet niet voor iedereen hetzelfde, kennis van en verantwoord handelen over de eigen randvoorwaarden van zelf te leveren zorg, zijn wél overeenkomstige sector brede items. Kent de aios/huisarts “het rode boekje 2019” over arbeidswetgeving? En als de huisarts (praktijkhouder, waarnemer, arts in loondienst) iets minder afhankelijk wil zijn van de NZa en/of zorgverzekeraar, wat is dan de kostprijs van de eigen zorg? Zeker nu de NZa heeft aangegeven de bekostiging huisartsenzorg te willen “vereenvoudigen”. Waar dan op te letten (blog/blog)? Van de onkostenvergoeding die een normpraktijk krijgt (2019: 198.452,87 euro = 100%) is 124.527,60 euro (62,7%) geoormerkt als vergoeding van personeelskosten. Van de totale capaciteit in de daghuisartsenzorg wordt 36% ingevuld door huisartsen. Als de nieuwe zzp-wet leidt tot een nieuwe verdeling van artsenfuncties, hoe op een kostenwijziging te anticiperen, bijvoorbeeld in de op te stellen praktijkbegroting of bij contractonderhandelingen?

1. Waarnemersmarkt en ANW-zorg

Alle tot op heden gestarte projecten om de werkdruk en werklast in de ANW-zorg kunnen een bijdrage leveren om het ANW-spoedzorg te verlichten. Maar waarom wordt ‘de olifant’ in de ANW-kamer niet aangepakt? In het NIVEL-rapport (21.12.2018) staat het nog eens duidelijk. Citaat (onder andere pagina 7):

“Wat is het doel van dit thema binnen het vraagstuk tekort aan huisartsen? 

Op dit moment kiezen veel nieuwe huisartsen ervoor om te gaan waarnemen, in plaats van een eigen praktijk te beginnen/over te nemen. Het vak van waarnemen lijkt op dit moment te aantrekkelijk in verhouding tot het praktijkhouderschap. 

Welke oplossingsrichtingen dragen de onderzoekers aan op dit thema? 

Volgens de onderzoekers wordt het waarnemen aantrekkelijk bevonden omdat het beter aansluit bij de wensen van de huidige niet-gevestigde huisartsen en van aankomende huisartsen (bijvoorbeeld betere werk-privébalans). De onderzoekers suggereren daarom om: 

• De waarnemerstarieven aan te passen; 
• Niet alleen praktijkhouders, maar alle huisartsen in te roosteren voor ANW-diensten; 
• De verantwoordelijkheid van een ANW-dienst niet bij de praktijkhouder te laten wanneer deze verkocht is”

Wat dan nu te doen staat, is dan toch duidelijk? Daar komt bij dat amper 1 maand later huisartsen hun Toekomstvisie presenteerden met nog meer heldere ANW-taal over “spoed, gezamenlijk en continuïteit” (zie verder de ANW-zorg in de eerdere blog II). De nieuwe zzp-wet kan tot gevolg hebben een verminderde beschikbaarheid voor de ANW-diensten als de waarneemtarieven overdag hoger worden. Daarmee zou de wet contraproductief bijdragen aan de ANW-oplossing. Het snel loskoppelen van de ANW-kosten van het budgetkader huisartsenzorg, zeker bij de recente stijging, en het doorrekenen van het huisartsenaandeelvan het nieuwe kwaliteitskader acute zorg zijn in het kader van gevaar op budgetverdringing van belang voor alle huisartsen. Zowel voor de praktijkhouder, als voor de waarnemer en de huisarts in loondienst. De belangen zijn (dus) niet altijd tegengesteld! Maar gaat dit ook gebeuren? Wel, nog niets wijst daarop!

1. Taakherschikking

Uit het NIVEL-onderzoek blijkt dat “het praktijkhouderschap aantrekkelijk(er) kan worden voor huisartsen als zij kunnen werken in praktijken waar veel interprofessioneel wordt samengewerkt en er minder strikte functiescheidingen zijn” (einde citaat). Als subtiele kanttekening wordt gemeld dat er wel voldoende ondersteunend personeel opgeleid moet worden en dat zij beschikbaar (blog/blog/CPB, pg.7/hier) en betaalbaar moeten zijn (blog). Van de totale capaciteit in de daghuisartsenzorg bestaat 64% uit ondersteunend personeel, met name doktersassistenten en praktijkondersteuners. Inmiddels zijn ook de PA(100) en de VS (200) in beeld. Taakherschikking wordt erg gestimuleerd, al heeft nog geen enkele huisarts de ondergrens geformuleerd: hoeveel werk (en wélk werk dan) in een huisartsenpraktijk moet door de huisarts in persoon zélf gebeuren? Of kan alles 24/7 ‘herschikt’ worden? Met de nieuwe zzp-wet kunnen de verhoudingen binnen het artsenaandeel van totaal 36% wijzigen. Nu is de verhouding binnen deze 36%: praktijkhouder en HID’s (75%), hidha’s (6%), vaste waarnemers (14%) en wisselende waarnemers (6%). Waarnemers die zich willen profileren als ook fiscaal zelfstandige kunnen binnen een samenwerkingsverband en bij meerdere opdrachtgevers een managementklus, met vooraf mandatering van praktijkhouders, op zich nemen. Deze onafhankelijkheid zal immers in strijd zijn met een gezagsrelatie en derhalve gunstig voor de fiscale ondernemersaftrek.

1. Samenwerken in een netwerk

Met samenwerken in een netwerk wordt hier allereerst bedoeld een intensievere samenwerking met het sociale domein. Daarnaast kan ook samenwerking binnen de praktijk of in de wijk/regio om een duidelijke structuur vragen. Het moge duidelijk zijn als er veel personele wisselingen zijn, met net zo vele overdrachtsrisico’s, dit de team- en daadkracht van het netwerk niet ten goede komt. Een belangrijke voorwaarde voor teamkracht is een duurzame arbeidsrelatie. Deze arbeidsrelatie is nu net wat met de nieuwe zzp-wet aan discussie onderhevig is.

1. Administratieve lasten verlagen

De pogingen om te komen tot een vermindering van de administratieve lasten zijn bekend.

Eerdere blogs in het kader van (Ont)regel de zorg

17.06.2017: (Ont)regel de zorg

01.09.2017: Reductie administratieve lasten: eerst diagnose, dan therapie

04.01.2018: Regel de administratieve overlast (goed) en een nieuw hoofdlijnakkoord

25.05.2018: Ontregelen doe je daar waar je regels afspreekt

04.12.2018: Lessen uit de schrapsessies als basis voor vervolg op (ont)regelen van zorg

05.12.2018: Vervolg op ontregelen van zorg: mail naar de minister

De nieuwe zzp-wet zal leiden tot een verhoging (‘ontploffen’) van de administratieve lasten, zowel voor de praktijkhouder als de waarnemer/zzp’er. Bijvoorbeeld als gevolg van de vereisten ten aanzien van kostenoverzichten, offertes, controles voor- en achteraf, de beperkte duur van de zelfstandigheidsverklaring en eventuele correspondentie met de Belastingdienst. Dit alles in tegenspraak met uitgangspunten binnen het traject binnen (Ont)regel de zorg. De ‘vaste’ waarnemer zal met meerdere opdrachten meerdere ballen in de lucht moeten houden. Zoals de wetgeving nu met de DBA ook al is, maar de situatie wordt fiscaal risicovoller. Deze wet is echt niet de eerste wet waarbij amper besef is wat de administratieve consequenties zijn voor de zorgprofessionals. Denk de laatste jaren maar eens aan de Wkkgz, Wmcz, AVG, Wiv, Meldplicht datalekken, vermelding BIG-nummer, de eerdere DBA, WAB, WGA, Wlz-wijzigingen om er “een paar” te noemen. Dat heeft bij de minister geen prioriteit, hetgeen begint door er vooraf vooral niets over te melden.

1. Mogelijkheden van eHealth toepassen

Toepassing van eHealth kán een bijdrage leveren aan effectiever werken. Dat geldt voor alle praktijken en alle medewerkers. Maar niet altijd (blog). Invloed van de nieuwe zzp-wet op de toepassing ervan, zie ik niet.

1. Verbeteren regionale dekking huisartsen

Als oplossingsrichtingen voor verbetering van een regionale dekking van huisartsen zijn in het plan van aanpak genoemd te zorgen voor mobiliteitsoplossingen en te kijken naar financiële prikkels om vestiging in bepaalde regio’s te stimuleren. Ook wordt genoemd huisartsen te dwingen om zich daar (tijdelijk) te vestigen waar de nood het hoogste is. Dit plan raakt natuurlijk een gevoelige snaar, omdat in het verleden huisartsen zelf een prima en daarnaast ook vrij liberaal vestigingsbeleid hadden. Wat vervolgens doeltreffend door de overheid om zeep is geholpen (marktwerking/blog/blog). Daarom is het verstandig voor de oplossing de bal dit keer bij de overheid te leggen en daarnaast veel meer de zorgplicht van de verzekeraar te benadrukken. De premiebetaler heeft recht op huisartsenzorg in elke regio. Waarbij de zorgverzekeraar voldoende mogelijkheden heeft, om bij schaarste misschien niet de meest gewenste, maar dan wel toch een passende oplossing te vinden. In de Zorgverzekeringswet staat (Artikel 10) dat de burger recht heeft op “geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden”. Voeg hierbij de functionele aanspraak op zorg, waarbij de zorgverzekeraar voor de burger de plaats van “de juiste (huisartsen)plek” bepaalt. En zo kan (en moet, linksom of rechtsom), de verzekeraar, samen met een financiële prikkel en taakherschikking, in de regio het vestigingsbeleid vormgeven. Huisartsen dwingen lijkt mij niet de meest charmantste maatregel, maar de meest simpele vragen kunnen door de zorgverzekeraar namens diens premiebetalende burgers wel altijd in de regio of wijk hardop gesteld worden, zoals…

• Aan de regionale huisartsen: wat hebben jullie nodig aan ondersteuning, overdag en in de ANW om enkele patiënten erbij te nemen? Daar is bijvoorbeeld het segment 3 van de bekostiging voor.
• wat hebben jullie als huisartsen van de werkvloer nodig uit de pot van Organisatie & Infrastructuur om deze zorg vorm te geven? De beste route van deze (geoormerkte) O&I-gelden is de route via de praktijkhouders en niet via de regionale organisaties. Bij de werkvloer dus. En natuurlijk kunnen in tweede instantie deze gelden naar een organisatie (wijk/regio) die meehelpt de regionale dekking van huisartsenzorg te borgen. Als die organisatie een door huisartsen zélf opgerichte en bestuurde regionale organisatie is, des te beter.
• Aan de waarnemer/zzp’er: wat heb je nodig om gedurende XX maanden daar te werken? En ja, ik wil het je toch vragen, wat moet ik als zorgverzekeraar voor je regelen zodat je je daar definitief zou kunnen vestigen?

Kan de toezichthouder controleren of dit als als inspannings- en resultaatsverplichting in krimpregio’s ook gebeurt? En de wetgever kan faciliteren door juist hier de waarneming (fiscaal) aantrekkelijk te maken en een vestiging, in samenspraak met de gemeente, nog aantrekkelijker te maken. Denk aan maximale ondersteuning bij een goed geoutilleerd praktijkgebouw. De nieuwe zzp-wet draagt dan misschien niet bij aan een duurzame interprofessionele samenwerking, voor een snelle inzetbaarheid en duurwaarneming in een regio met schaarste, gegoten in de vorm van tijdelijk praktijkhouderschap, kon en kan de wet (straks met een vrij en hoog tarief in trap III) wel degelijk worden gebruikt.

1. Beinvloeden zorgvraag

Als het beïnvloeden van de zorgvraag alleen het item is van de zorgaanbieders, dan is dat wel erg armoedig. Wáár blijven richting de burgers de overheid, de toezichthouders, de verzekeraars, de PatiëntenfederatieNederland, de Consumentenbond, de verslagen van de nieuwe burgerfora in deze? Wat betreft de artsen zie ik hier geen impact van de nieuwe zzp-wet, anders dan het gegeven dat een duurzame vertrouwensrelatie een beter uitgangspunt geeft om de zorgvraag te bespreken. “Bespreken” dus, dat is heel wat anders dan de “beïnvloeden”. En veel personele mutaties (van waarnemers) komt de vertrouwensband niet ten goede. Punt.

1. Verkleinen praktijkgrootte

Het verkleinen van de praktijkgrootte naar 1800 patiënten zou leiden tot minder doorverwijzingen, minder medicatiegebruik, meer tijd voor een ‘goed’ gesprek tussen huisarts en patiënt en zou meer mogelijkheden bieden voor huisarts om kleine chirurgie en oogonderzoek te doen. Deze optie zou expliciet vanuit de huisartsen zijn genoemd. Ik ben hier toch wat pessimistischer over. Als de praktijkhouder voor deze kleinere praktijk dezelfde kosten maakt en hetzelfde norminkomen heeft, zijn de extra kosten macro: 559 miljoen euro (eigen berekening maart 2018). Dat geld is er niet. Daarnaast zijn er 1329 extra praktijkhouders nodig, die er (nog) niet zijn. Daarna komt de vraag of bij een lagere rekennorm van 1800 de praktijkhouder overgaat tot een kleinere praktijk? Wie wordt aangeschreven om de praktijk te verlaten en wie niet? En dan tot slot: leidt deze lagere rekennorm vervolgens tot een betere regionale spreiding van huisartsen, zoals gewenst? Ook hier, ik denk van niet. Die betere regionale spreiding moet juist komen door actief vestigingsbeleid van overheid en verzekeraars en de randvoorwaarden voor vestiging in de regio met schaarste juist veel gunstiger te maken, dan in een regio, waar de belangstelling van huisartsen van nature al groot is. Met proactief beleid de arbeidsmarkt sturen, zo heet dat. Mensen, vragers en aanbieders, meer verbinden vanuit hun autonome motivatie (en belang): ZINVOL.

Conclusie

De wettekst van de nieuwe zzp-wet is nog niet definitief. En zeker als de huidige wettekst ook na de internetconsultatie blijft gehandhaafd, zijn effecten moeilijk voorspelbaar. Echter de wettekst nu van het ministerie van Financiën lijkt te conflicteren met vele punten uit het Plan van aanpak, wat mede is geschreven door het ministerie van VWS. Met name op gebied van (Ont)regel de zorg, de ANW-zorg en een betere regionale dekking, zie ik met de nieuwe wet meer problemen opdoemen dan verdwijnen.

Tot slot

Maak primair het werk van de praktijkhouder aantrekkelijker, als dat tenminste de gewenste beleidsrichting blijft. Dat betekent dan wel een wijziging in de bekostigingsstructuur (blog), een “soll-kostprijs” voor huisartsenzorg, inclusief de post waarneming, een wijziging van de tariefstructuur in de basiszorg (blog), een wijziging in de contractering (blog/blog), een snelle wijziging in de ANW-organisatie (blog), voldoende personele ondersteuning, reductie administratieve lasten (blog), een faciliterende ICT (blog/blog) en zorgorganisatie (blog) en goede mogelijkheden tot interprofessionele samenwerking in eerste en tweede lijn. Hierbij moet een veel hoger percentage dan nu (54%) van de verdeling van werktijd van huisartsen ten goede komen aan direct patiëntgebonden taken (Nivel, november 2018). Voor méér tijd voor de patiënt, ontzorg eerst eens de huisarts. Waarna (na deze hartenkreet) de weg omhoog definitief kan worden ingezet. En ja, voor dit alles zijn voldoende huisartsen nodig: praktijkhouders, waarnemers en hidha’s.

Anton Maes