Op wat voor mij de lagere school heette werd mij geleerd dat bij breuken je deze eerst op dezelfde kwantitatieve noemer moest zetten voor je er mee kon rekenen. Wat ze vergaten te vertellen was dat dit ook geldt voor kwalitatieve zaken: als je daar de tellers niet op dezelfde kwalitatieve noemer zet krijg je perverse resultaten. Dat dit verschijnsel onvoldoende maatschappelijk bekend is zien we dagelijks bij de politiek van ‘Als je je aan de regels, standaard of protocollen houdt gaan de dingen goed’.

Het resultaat is een veelheid aan niet-geziene en niet-begrepen, meestal onbedoelde perversiteiten. En een terechte woede bij het slachtoffer die daar geen kant mee op kan. Want ‘we houden ons toch aan jullie eigen regels?’ Ja, maar niet aan de juiste noemer. Daar gaan we het dus over hebben.

Standaarden

De NHG-standaarden zijn terecht wereldberoemd. Zij geven de ‘state of the art’ weer van enig moment met betrekking tot de aanpak of behandeling van specifieke medische klachten. Prima! Aan de andere kant hebben we de patiënt en het patiëntsysteem als kwalitatieve noemer waarop deze standaard toegepast mag gaan worden.

Als we al stellen dat iedere patiënt uniek is, geldt dat zeker in combinatie met betreffend patiëntsysteem.

Als we al stellen dat iedere patiënt uniek is, geldt dat zeker in combinatie met betreffend patiëntsysteem. Ik doel dan niet alleen op zaken als multimorbiditeit of zorgmijding bij de patiënt, maar ook op het hebben van een overbelaste mantelzorger of andere omgevingsfactoren die de aard en/of het resultaat van (huisartsen)zorg beïnvloeden. Honderd procent ‘compliance’ van patiënt en patiëntsysteem aan betreffende NHG-standaard is dus alles behalve vanzelfsprekend.

Bij het toepassen van een standaard is de kwalitatieve noemer zodoende altijd uniek. En dat deze toepassing van de standaard ‘op maat’ moet zijn met de mogelijkheden en beperkingen van deze noemer. In het voor elkaar krijgen hiervan zit de essentie en de kwaliteit van de huisartsenzorg. De kans dat je daarom van de standaard kunt of moet afwijken is waarschijnlijk groter dan dat je dat niet kunt of moet doen. Dit in het kader van de kwaliteit van de te leveren zorg in die situatie.

Het heeft daarom zeer veel zin om te gaan onderzoeken in welk soort van kwalitatieve noemer-situaties op welke wijze met welke reden en met welk resultaat van betreffende standaard wordt afgeweken. Daar valt uit te leren ‘hoe’ en ‘waarom’ de kwaliteit van zorg nog beter kan.

Deze resultaten kunnen daarna in de opleiding en nascholing worden verwerkt. Helaas scoor je tegenwoordig nog steeds met je proefschrift als je aantoont dat de huisarts zich niet altijd aan de standaard houdt. Ja, dat is bekend. Maar nu nog het vervolg graag.

Kwalitatieve noemers vergelijken

Herman Suichies spreekt in zijn artikel zijn zorgen uit over het feit dat bij de benchmarking van zorggroepen met betrekking tot hun geleverde zorgprestaties acht indicatoren worden gebruikt die meer het resultaat zijn van polderoverleg dan van solide wetenschappelijk onderzoek. Dat is op zich juist, maar daar ligt niet het grootste probleem. Dat probleem ligt voor mij bij de niet-benoemde en niet-gebruikte kwalitatieve noemers van zorg.

Bij chronische aandoeningen is in veel gevallen sprake van een complexe kwalitatieve noemer.

Bij chronische aandoeningen is in veel gevallen sprake van een complexe kwalitatieve noemer. Deze negeren en het zich uitsluitend richten op bijvoorbeeld (de gemiddelde) bloedwaarde van de hele groep waarbij deze bloedwaarde is vastgesteld, is naar mijn mening je reinste ‘kwatszweverij’. En welke conclusies daar dan ook maar worden verbonden zijn in principe pervers.

Ga je deze noemer wel gebruiken dan zul je zien dat deze uiteenvalt in een aantal kwalitatief verschillende typen waardoor het aantal patiënten per type (per praktijk) waarschijnlijk te laag wordt om nog statistisch significante uitspraken te kunnen doen over (het resultaat van) de geleverde zorg. Zeker als je dan voor ieder van deze noemers ook nog eens de invloed van betreffende huisartsenzorg moet vaststellen. Want dat het zorgresultaat uitsluitend daar aan ligt, daar gaat men tot nu toe voor het gemak maar even van uit.

De verevening voor de zorgverzekeraars

Het huidige zorgverzekeringsstelsel is tot stand gekomen onder voorwaarde dat de zorgverzekeraars de financiële schade gecompenseerd krijgen die zij structureel hebben ten gevolge van de mogelijkheden en beperkingen van betreffende verzekerde en diens zorgsysteem. Dus ook ten gevolge van de mogelijkheden en beperkingen van deze verzekerde als patiënt en diens patiëntsysteem wat betreft de huisartsenzorg.

Door nu de gevolgen van het laatste financieel ook nog eens te willen afwentelen op de huisartsenzorg onder het motto van ‘kwaliteit van huisartsenzorg’ of die van ‘zorggroepen’ is alleen maar pervers te noemen. Men krijgt deze gevolgen immers al financieel gecompenseerd. Dat deze momenteel niet exact in kaart te brengen zijn is een ander verhaal, maar geen huisartsenzorgverhaal.

Het huidige zorgstelsel en de kosten

HRMO (Het Roer Moet Om) heeft een aantal belangrijke zaken aan de orde gesteld over de extra lasten die het huidige zorgstelsel de huisartsenzorg oplevert. Administratieve lasten zijn daarbij een belangrijke. Ik wil daar graag aan toevoegen:

1. Een ingewikkeld betalingssysteem dat niet op de maat is van de zorgzwaarte van de patiënt. Met name wat betreft zaken als achterstandswijken, ouderen, en dergelijke.
2. De vaak 60-urige werkweek van veel huisartsen.

Deze twee factoren zijn bepaald niet bevorderlijk voor een nog betere kwaliteit van huisartsenzorg.

Welke noemer dan wel?

Ik wil het volgende adviseren om de toch al goede kwaliteit van de huisartsenzorg verder te ondersteunen.

1. Neem ook evidence-based kwalitatieve indicatoren op in het vereveningssysteem. Dit in het kader van het eventueel vormgeven van kwalitatieve noemers.
2. Ontwikkel op basis van de data van het huidige vereveningssysteem en LINH een ‘all-in’ abonnementssysteem op de zorgzwaarte maat van iedere verzekerde met betrekking tot de huisartsenzorg. Dat scheelt een hoop administratie en levert ‘op maat’ (financiële) zorgruimte voor goede zorgkwaliteit op.
3. Hanteer ook voor de huisarts een werkweek van veertig uur. (Over)vermoeide huisartsen zijn niet bevorderlijk voor de kwaliteit van hun zorg.
4. Stimuleer onderzoek in welk soort van situaties er van zorgstandaarden wordt afgeweken. En waarom en met welk resultaat. Dit leidt tot beter zicht op relevante eigenschappen van de kwalitatieve noemer(s) met betrekking tot patiënt en patiëntsysteem. En hopelijk tot mogelijkheden om de compliance van patiënt en patiëntsysteem (verder) te verbeteren. Dat ondersteunt dan weer de kwaliteit van zorg.
5. Richt de opleiding en de nascholing in op de resultaten van 3.
6. En beste zorgverzekeraars, hou op met de huidige kwatszweverij over de kwaliteit van huisartsenzorg. De achterliggende gedachte staat niet in verhouding tot wat er eerst moet gebeuren willen jullie de kwaliteit van de huisartsenzorg werkelijk verbeteren. Methodologisch en statistisch deugt de uitvoering (daarom) niet. En produceert waarschijnlijk voornamelijk perverse resultaten. En dan zijn we nog verder van huis. Het maakt de uitvoerders van de huisartsenzorg moe, boos en ziek.

   En de patiëntenzorg wordt er niets beter van. Weggegooid premiegeld dus. Plus een hoop andere schade. Het is gewoon penny-wise, pound foolish beleid. Op allerlei terrein. Kortom: Stop er mee!

Conclusie

Ook voor de verbetering van de kwaliteit van de huisartsenzorg is een juiste noemer nodig. Boven beschreven noemer is wel effectief en levert wel betere kwaliteit van huisartsenzorg. Dat dit is niet alleen een klusje is voor de volgende minister mag duidelijk zijn. Het is de huisartsenzorg zelf die hier het voortouw moet nemen.