Aan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

t.a.v. Drs. E Schippers,

Postbus 20350
2500 EJ Den Haag

Geachte mevrouw Schippers,

In mei 2013 gaf u de NZa de opdracht om onderzoek te doen naar de omvang van zorgfraude in Nederland en de fraudegevoelige aspecten in ons zorgsysteem. In de eerste tussenrapportage die de NZa onlangs presenteerde heeft zij per zorgonderdeel de risico’s voor fraude in kaart gebracht. Deze tussenrapportage bevat een schatting van de omvang van vermeende fraude bij huisartsen, tandartsen, apothekers en GGZ van 75 tot 85 miljoen, 1% van de in die sectoren gedeclareerde bedragen (en ongeveer 0.1% van het totale zorgbudget).

In deze tussenrapportage wordt fraude door de NZa als volgt gedefinieerd:

Van fraude in de zorg wordt gesproken indien er sprake is van opzettelijk gepleegde onrechtmatige feiten, die ten laste komen van voor de zorg bestemde middelen. Bij fraude moet voldaan zijn aan de volgende elementen:

(financieel) verkregen voordeel;

overtreden van declaratieregels;

opzettelijk en misleidend handelen.

Vanuit het perspectief van de Wet Marktordening Gezondheidszorg(Wmg), en dus de NZa, is opzettelijkheid minder relevant. Een (betaling van een) rekening moet juist zijn, dus conform de wet- en regelgeving (rechtmatig).

Het is van belang op te merken dat de definitie van fraude door de NZa hier danig wordt opgerekt door de opzettelijkheid als irrelevant feit te verklaren. Kort gezegd: iedere foutieve declaratie wordt volgens deze opvatting dus bestempeld als fraude, ondanks het feit dat er geen enkele opzet in het spel hoeft te zijn. Een arts die een declaratie-fout maakt, is daarmee volgens de NZa per definitie een fraudeur. Sterker nog, een arts die op dezelfde dag eenzelfde patiënt tweemaal behandelt, en daarvoor tweemaal declareert, wordt door de NZa op dit moment al als fraudeur aangemerkt.

Uiteraard dient opzettelijk frauduleus handelen, waar dan ook in onze maatschappij, aangepakt te worden, daarover geen twijfel. Echter, door bovengenoemde definitie te hanteren gaat de NZa voorbij aan de dagelijkse medische praktijk van een zeer complex zorgsysteem. Om alle mogelijke onjuiste declaraties dan ook op deze wijze als frauduleus te bestempelen achten wij pertinent onjuist. De term fraude zou in het licht van de complexiteit en (on)mogelijkheden van ons zorgsysteem dan ook met grote terughoudend gebruikt moeten worden.

We zijn dan ook verbaasd over het feit dat ondanks dat opzettelijke onrechtmatige declaraties nog niet zijn aangetoond, de NZa al wel harde uitspraken doet over vermeende fraude. De Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen maakt tegen deze aantijgingen van fraude ernstig bezwaar, omdat hiermee zeer ten onrechte het beeld kan ontstaan van een complete beroepsgroep als ‘zorgfraudeur’.

Zoals u zich bewust bent, zijn de media niet altijd kritisch t.a.v. de juiste feiten waar het gaat om vermeende fraude. Ik herinner u aan verschillende media-uitingen in het voorjaar van 2013, naar aanleiding van de “oorsmeer affaire”. Na de initiële beschuldiging van hoogleraar gezondheidseconomie Groot, lid van het RVZ, dat er wel voor 3 tot 4 miljard euro gefraudeerd zou worden en uw eigen schatting van 47 miljoen euro bleken de werkelijke getallen die bij zorgverzekeraars daadwerkelijk zijn vastgesteld onder de 10 miljoen euro te liggen. Het beeld van grootschalige zorgfraude was op dat moment echter al gevormd.

Wij maken ons ernstig zorgen over deze ontwikkeling, zeker ook omdat het eerste de beste geval van vermeende fraude uit de tussenrapportage al aantoonbaar onjuist blijkt te zijn! Dit is zelfs aanleiding geweest voor Zorgverzekeraars Nederland om publiekelijk vraagtekens bij het onderzoek te zetten. VPHuisartsen deelt de zorgen van Zorgverzekeraars Nederland en twijfelt aan de kwaliteit en de uitgangspunten van het uitgevoerde onderzoek. Wij maken ons hierover mede zorgen, omdat u in een eerder stadium al heeft aangegeven dat u de conclusies uit het onderzoek zal gebruiken voor het nader vormgeven van uw beleid.

VPHuisartsen is van mening dat het niet zo kan zijn dat er beleid gevormd gaat worden op basis van een onderzoek waar in deze fase al grote vraagtekens bij gezet worden door gezaghebbende partijen.

Bovendien maakt VPHuisartsen zich ernstig zorgen over het wantrouwen in het zorgsysteem dat door toedoen van dit handelen van de NZa ontstaat. Door declaratie-fouten die mogelijk zijn ontstaan door de complexiteit en on-mogelijkheden van ons zorgsysteem stelselmatig als fraude te definiëren, werkt u actief mee aan het vergroten van het wantrouwen tussen zorgverleners en patiënten en in het zorgsysteem als zodanig.

U bewijst noch de zorg, noch bestrijding van daadwerkelijke fraude een dienst door de huisartsen die naar beste eer en geweten hun werk doen als fraudeur te bestempelen op basis van de definitie zoals die door de NZa gehanteerd wordt. Bovendien gaat u dan voorbij aan de structurele mogelijkheid om het zorgsysteem danig te vereenvoudigen, waardoor een groot deel van de declaratie-fouten eenvoudig vooraf voorkomen zou kunnen worden. Het kan niet zo zijn dat u van mening bent dat goede zorg daarmee gediend is.

Gezien bovenstaande zouden wij u dan ook graag onderstaande vragen willen stellen.

– Onderschrijft u de definitie van fraude zoals de NZa die in haar rapport beschrijft?

– Realiseert u zich, dat als een huisarts een patiënt op 1 dag 2 keer ziet en dat declareert op dat moment als fraudeur wordt aangemerkt volgens de definitie van de NZa?

– Bent u ook van plan de aanbeveling van de NZa, om het beroepsgeheim ” op te rekken” op te volgen en voorbij te gaan aan de huidige wettelijke regels daarvoor? Citaat: Het borgen van privacy en het medisch beroepsgeheim zijn een groot goed en staan niet ter discussie. Maar de manier waarop er op dit moment invulling wordt gegeven aan het borgen hiervan beperkt de controlemogelijkheden van de verzekeraar. VWS zou de mogelijkheden voor controles door verzekeraars kunnen verruimen, door bijvoorbeeld ook steekproeven toe te staan willekeurige declaraties, zonder vermoeden van fraude

– Bent u bereid ook het door uzelf gepropageerde maar mogelijk te complex geworden zorgsysteem te vereenvoudigen om het aantal  onjuiste declaraties te verminderen?

– Bent u bereid meer inzicht te verschaffen in de opzet en doeleinden van het door de NZa verrichte onderzoek?

– Bent u bereid, indien u onze mening deelt, de NZa aan te spreken hierover?

Graag horen wij van u, VPHuisartsen

Cc:  NZa