Het roer moet om (HRMO) trok vorig jaar ten strijde tegen de almaar groeiende macht van zorgverzekeraars en toezichthouders en de daarmee gepaard gaande ontsporing van het stelsel. Inmiddels zijn de gesprekken over hoe het dan wel moet in volle gang en zijn de eerste resultaten een feit. De adviezen van de werkgroepen geven blijk van nieuwe verhoudingen tussen de partners in de zorg. Er is een halt toegeroepen aan de ongebreidelde macht van de zorgverzekeraars als regisseur van de zorg.

Terecht, vindt Toosje Valkenburg, huisarts Gezondheidscentrum De Bilt en medisch directeur academisch hospice Demeter, want huisartsenzorg is een gedeelde verantwoordelijkheid voor huisartsen en zorgverzekeraars. ‘Alle partijen spelen een eigen rol in de zorg. Het is belangrijk dat ieder zich focust op die rol en praat vanuit zijn kernverantwoordelijkheid.

Sturen met geld

‘Gelijkwaardigheid is daarbij een belangrijk gegeven. De zorgverzekeraars lijken de regisseur, maar kunnen alleen maar sturen met geld. Dat is een krachtig middel, maar alleen houdbaar als je het combineert met inhoud. En voor die inhoud heb je professionals nodig, anders is het model ten dode opgeschreven.’

‘Er is er maar één de “baas” in de spreekkamer, en dat is de professional, degene met verstand van zaken.’

Goede huisartsenzorg is dus een samenspel tussen huisartsen en verzekeraars, en dat spel kent duidelijke regels. ‘Er is er maar één de “baas” in de spreekkamer, en dat is de professional, degene met verstand van zaken. Aan zorgverzekeraars om die te faciliteren,’ stelt Valkenburg. ‘De zorgverzekeraar heeft in de spreekkamer niets te zoeken. Zorgverzekeraars horen zich te beperken tot waar zij goed in zijn: zorginkoop verzorgen en verantwoorden, en zorgverleners faciliteren in hun werk.’

In plaats van zelf het wiel uit te vinden kunnen ze beter kennis ophalen uit het veld. ‘Eisen dat huisartsen een business case aanleveren en dan kijken of het wat wordt, werkt niet. Dat is een kenmerk van scheve verhoudingen en zet de zaken op scherp. Het hoort omgekeerd: als een professional een goed idee heeft, moet de verzekeraar kijken of dat plan rendabel valt te maken. Of aantonen dat dat niet het geval is. Dat kan natuurlijk ook en dat is niet erg. Zolang het maar op gelijkwaardige basis gebeurt.’

Cultuurverandering

Daarin is volgens Valkenburg nog een lange weg te gaan. De boodschap dat er iets moet veranderen is inmiddels wel geland, maar de praktische uitwerking is nog een hele kluif. ‘Je praat over een cultuurverandering en dat is altijd lastig. Het ontwikkelen van een gemeenschappelijke taal, nieuwe omgangsvormen en andere ideeën over kwaliteit kost tijd.

‘De top van organisaties snapt inmiddels wel dat het geen goed idee is om ons vinkjes te laten zetten voor alle snotneuzen die we per dag langs zien komen. Maar er moeten ook intern allerlei roeren om, en juist op de lagen daaronder hebben mensen moeite om los te komen van het oude denken.’

Overigens zijn verzekeraars niet de enige die daar moeite mee hebben. Ook huisartsen schieten vaak nog in de oude modus van wantrouwen en vijanddenken, en dat komt de communicatie niet ten goede. Het opbouwen van wederzijds vertrouwen is dan ook een belangrijk aandachtspunt voor de komende tijd.

Goede organisatie

Het bouwen van vertrouwen vraagt om een goede organisatie van de zorg. Dat begint met een goede basiszorg. HRMO wil meer aandacht voor de dagelijkse taken van de huisarts, zoals een goed gesprek, uitleg en een geruststellend geluid. Zaken die dreigen onder te sneeuwen doordat alle aandacht uitgaat naar bijzondere activiteiten en speciale programma’s.

‘De meeste vragen vallen nog altijd in de categorie: “Dokter wilt u eens naar mijn longen luisteren, want ik hoest al drie weken.” Het is belangrijk om juist die zorg goed en uniform te regelen zodat mensen van Groningen tot Maastricht dezelfde kwaliteit van huisartsenzorg krijgen.’

Weg met de ketenzorg

Een huisarts is een generalist. Zorg waarbij de patiënt gezien en behandeld wordt als een heel mens in plaats van een verzameling kwalen, daarin zit zijn kracht, dus moet hij vooral generalistische zorg blijven leveren. Dat betekent: de patiënt behandelen voor zijn huis-tuin-en-keukenkwaaltjes, maar ook met zijn chronische aandoeningen en alles daartussen.

Patiënten zijn mensen en geen optelsom van hun kwalen.

Patiënten zijn mensen en geen optelsom van hun kwalen. Daarom is er in de zorg van de toekomst geen ruimte meer voor ketenzorg als hoeder van de chronische zorg. ‘Chronische zorg hoort integraal onderdeel te zijn van het basispakket van de huisartsen. Ketenzorg is niet meer dan een middel om een doel te halen; het is geen doel op zich.

‘Het was geschikt om het vak op onderdelen verder te brengen, maar dat kunstje is nu wel klaar. Als het doel bereikt is moet je durven zeggen: nu gaan we iets anders doen! Anders wordt het een rituele dans. Het is tijd voor de volgende uitdaging. In plaats van zich te organiseren rondom een ziekte kunnen zorggroepen zich beter richten op zorgprogramma’s voor specifieke doelgroepen.’

Vertrouwen en transparantie

Vertrouwen en verantwoorden zijn wat Valkenburg betreft de sleutelwoorden van de zorg van de toekomst. ‘De uitdaging voor zorgverzekeraars is dat zij leren vertrouwen op de deskundigheid van de professionals die op hun beurt dan ook volstrekt helder moeten zijn over wat ze doen. De zorg wordt betaald met publiek geld, dus is het logisch dat je als huisarts verantwoording aflegt over wat je doet. Ik vind dat je daar streng op moet zijn.

‘Maar dat is iets anders dan het invullen van eindeloze formulieren. Afvinklijstjes dragen bij aan het wantrouwen, dus is het belangrijk dat we die afschaffen en met elkaar instrumenten ontwikkelen om het vertrouwen te voeden. Intervisie en intercollegiale controle zijn daarvoor belangrijke bouwstenen, aangezien ze bijdragen aan de zichtbaarheid van het eigen handelen en die van collega’s en daarmee aan het vertrouwen in de beroepsgroep.’

‘Het goed en veilig kunnen bespreken van kritische spiegelinformatie moet geleerd en gefaciliteerd worden.’

Om dat voor elkaar te krijgen zal er op meerdere borden geschaakt moeten worden. ‘Het goed en veilig kunnen bespreken van kritische spiegelinformatie moet geleerd en gefaciliteerd worden. Huisartsopleiding en nascholing moeten op elkaar gaan aansluiten. Er moet waardevrij kritische feedback gegeven kunnen worden op zo’n manier dat niemand zich aangevallen voelt, maar je echt kan kijken naar het onderwerp van gesprek. Daar is niet een snelle hippe oplossing voor.

Het is een geleidelijk proces dat begint met het verder ontwikkelen van attitude en professioneel gedrag en dat we de komende tijd uit moeten bouwen tot een concreet en werkzaam systeem.’ Door dit vast te leggen in de herregistratie-eisen is er ook een wettelijke verplichtende borging.

Tijd en geld

Het organiseren daarvan kost tijd en geld. Dat zijn dan ook harde randvoorwaarden voor het laten slagen van alle plannen. ‘Huisartsen hebben nu al een chronisch tekort aan tijd, dus dat zal op de een of andere manier gecompenseerd moeten worden. Met extra personeel, kleinere praktijken of het geld om werkzaamheden uit te kunnen besteden.

‘Het is prima als we met elkaar spiegelinformatie gaan bespreken of intervisie volgen om ook het vertrouwen in de beroepsgroep te vergroten, maar daar moet dan wel een reële vergoeding tegenover staan, want we moeten wel onze praktijk draaiende houden. Als je wilt dat partijen in de zorg zich beter tot elkaar verhouden en je vindt dat daar intercollegiale toetsing voor nodig is, dan zal daar ook een verdienmodel voor bedacht moeten worden. Je kunt niet zeggen: “Wij vinden het belangrijk dat dit gebeurt, maar het moet in je vrije tijd.” Dan zakt de motivatie van huisartsen tot nul.’

‘Het is net de processie van Echternach: twee stappen voorwaarts, eentje achteruit. Maar uiteindelijk komen we wel vooruit.’

Al met al is er nog een hoop werk aan de winkel. Gelukkig zit er nog een hoop energie in HRMO, stelt Valkenburg. ‘We kunnen nog wel even vooruit met prikkelen, meningsvorming en onszelf laten horen. We moeten ons eigen tegengeluid blijven organiseren, want dit proces kan nog een hele tijd duren. Het is net de processie van Echternach: twee stappen voorwaarts, eentje achteruit. Maar uiteindelijk komen we wel vooruit.’

Daarvoor is wel de blijvende steun van alle huisartsen nodig. ‘Ik zou zeggen: neem lokaal je verantwoordelijkheid en doe wat je kunt. Het gaat om je eigen vak. We moeten met elkaar de boel aan de gang houden. Niet de koepels, niet HRMO, maar de achtduizend huisartsen die getekend hebben, die moeten het doen. Als je denkt dat morgen alles anders wordt, word je zeker teleurgesteld, maar hoe lang het ook duurt, de verandering is ingezet.

‘We zijn bezig de zeggenschap over ons eigen vakgebied terug te krijgen en dat is de moeite waard om voor te vechten. We moeten onze uitgangpunten voor ogen blijven houden en standvastig blijven in onze principes. Dat is de enige manier om de tanker de goede kant op te sturen.’