De ANW-zorg is al vele jaren een speerpunt van VPHuisartsen. Op dit moment is het een hoofdpijndossier. Reden voor het bestuur van VPHuisartsen om dit voorjaar met een notitie te komen getiteld ‘Naar een multidisciplinaire organisatie van de spoedzorg’. De notitie omvat een heldere analyse van de oorzaken van de drukte op de posten en een voorstel tot oplossingen.
Na een korte voorgeschiedenis van de HAP wordt in de notitie de vraag gesteld: wat ging er mis? VPHuisartsen ziet drie hoofdoorzaken: een sterke toename van de instroom van patiënten, te weinig dokters om dienst te doen en een ondoelmatige inzet van mensen en middelen.
De sterke toename van de instroom van patiënten heeft volgens Wouter van den Berg, voorzitter van VPHuisartsen alles te maken met het feit dat de patiënt veranderd is in een mondige ‘zorgconsument’. ‘We leven in een 24 uursmaatschappij, en dat laat ook zijn sporen na in de zorg. Mensen hebben het gevoel dat ze anytime recht hebben op elke vorm van huisartsenzorg.
Huisartsenposten nemen die service-instelling over.
Ze willen het de patiënt graag zoveel mogelijk naar de zin maken. Dat heeft ertoe geleid dat het criterium voor spoedzorg verschoven is van spoed naar spoedbeleving.’
Een tweede oorzaak van de grotere instroom is de invoering van de Nederlandse Triage Standaard. Die heeft ervoor gezorgd dat de urgentie van een zorgvraag vaak te hoog wordt ingeschat. ‘Naarmate klachten schemeriger worden, worden assistentes defensiever en laten ze sneller iemand langskomen ‘voor de zekerheid’’, stelt Van den Berg.
De derde oorzaak is de extramuralisering. Mensen met complexe zorgvragen die vroeger opgenomen waren, wonen nu thuis en doen bij problemen massaal een beroep op de huisartsenpost als poortwachter van de keten.
Dat alles is extra problematisch omdat er te weinig dokters zijn om die toegenomen vraag op te vangen. Dat komt doordat de praktijkhouder een ander profiel heeft gekregen en minder tijd heeft om dienst te doen. Bovendien zijn waarnemend huisartsen minder inzetbaar en duurder. Ook het feit dat de juridische verplichting slechts bij een deel van de beroepsgroep berust, helpt niet mee.
En tot slot worden mensen en middelen niet doelmatig ingezet. Door het servicegerichte denken (bijvoorbeeld behandeling op afspraak) is de drukte alleen maar verder toegenomen. Bij elkaar een recept voor stress en onvrede.
Te rooskleurig
Dat zijn serieuze problemen, en het bestuur van VPHuisartsen ziet de oorzaken van die problemen nog niet zo snel verdwijnen. ‘De 24 uurseconomie is een feit’, stelt Van den Berg. ‘Mensen zijn eraan gewend geraakt dat ze op elk gewenst moment producten kunnen kopen en diensten ter beschikking hebben. Die tendens zal alleen nog maar doorzetten. Ik denk dat het reëel is om te verwachten dat bij een onveranderde organisatie van de ANW-zorg de druk op de spoedzorg zal blijven bestaan. De LHV is wat optimistischer en ziet bijvoorbeeld een oplossing in de vergroting van het dagvenster en een grotere beschikbaarheid van de huisarts overdag om ervoor te zorgen dat er geen mensen op de post komen die dat doen vanuit de behoefte aan comfort. Wij geloven daar niet in. De tijd dat er op de HAP alleen spoedzorg geleverd werd, zal niet meer terugkomen. Daarvoor is een nieuwe organisatie nodig.’
Nieuwe organisatie
Dat toekomstperspectief vraagt om drastische maatregelen. Een nieuwe organisatie zal kunnen zorgen voor een betere instroom, doorstroom en uitstroom en meer zorgverleners op de post. De vereniging denkt dit te kunnen realiseren door regionale multidisciplinaire organisaties met daarin verschillende partijen die een rol spelen in de spoedzorg. Het doel: een maximale inzet van mensen en middelen om zo de druk te beperken en de zorgvraag zo goed mogelijk te verdelen over de beschikbare hulpverleners. De nieuwe rechtspersoon sluit een contract met de zorgverzekeraar en neemt daarmee de juridische verantwoordelijkheid voor spoedzorg in de regio op zich. Daarmee ligt de verantwoordelijkheid voor de spoedzorg niet meer op de schouders van praktijkhouders, maar is het een verantwoordelijkheid van de nieuwe organisatie geworden. Welke organisaties samen een rechtspersoon vormen, kan per regio verschillen. Te denken valt aan een huisartsencollectief, een ziekenhuis, een thuiszorgorganisatie en een GGZ-instelling. ‘Die exibiliteit is een voordeel’, vindt Van den Berg. One size fits all is in de zorg doorgaans geen goed concept. ‘Een sjabloon voor landelijke uitrol zal op veel plekken op verzet stuiten. Je moet geen blauwdruk maken, maar zorgen dat je de spoedzorg op de voor die plek meest optimale manier invult. De exibiliteit is een belangrijk voordeel van dit plan. Je kunt kijken waar lokaal de energie zit om dingen op te starten en welke partijen goed met elkaar door een deur kunnen. Dat zorgt voor draagvlak.’
Integraal
Kenmerkend voor de nieuwe organisatie is het integrale karakter van de spoedzorgketen, zowel inhoudelijk als financieel. Die ontschotting is cruciaal, vindt Van den Berg. ‘In de huidige opzet van de posten worden een heleboel mensen onnodig door de huisarts gezien, en wordt de uitstroom van patiënten naar andere organisaties belemmerd doordat zij hun deuren dichthouden. Door alle partijen te betrekken in de keten wordt spoedzorg een gezamenlijke verantwoordelijkheid en komen patiënten direct op de goede plek terecht. In de nieuwe situatie hoeft een ontregelde GGZ-patiënt niet eerst langs de huisarts, maar kan hij meteen door de crisisdienst/psychiater gezien worden. Dat is winst voor alle partijen. Aparte financiering is dan wel een voorwaarde. Daardoor hebben alle partijen in de keten er namelijk belang bij dat patiënten zo snel mogelijk bij de juiste hulpverlener terechtkomen. Het werkt ook de andere kant op. Specialisten kunnen zich nu makkelijk verschuilen achter het feit dat de zorg toch wel geleverd wordt. Als je samen de keten vormgeeft , kun je mensen aanspreken op hun doen en laten.’
Triage
De werkwijze van de nieuwe organisatie is wezenlijk anders dan die op de HAP. Het huidige NTS-systeem zal plaatsmaken voor telefonische triage op basis van diagnose. Assistentes zullen getraind worden om onderscheid te kunnen maken tussen spoedzorg en wenszorg. Wenszorg zal zoveel mogelijk worden terugverwezen naar de dagpraktijk, terwijl bij complexe spoedzorg de huisarts de triage overneemt. ‘In Denemarken hebben ze al ervaring met triage door huisartsen’, stelt Van den Berg. ‘Dat resulteert in minder hulpvragen voor spoedzorg. Maar daar heb je veel dokters voor nodig. Het is de uitdaging te zorgen dat een huisarts de gecompliceerde gevallen doet, zonder de dienstbelasting te vergroten.’
Aantrekkelijker
Bijkomend voordeel is dat de nieuwe organisatie vermoedelijk een positieve uitwerking zal hebben op de werksfeer en de motivatie. ‘Op het moment dat je minder complexe dingen kunt delegeren naar een nurse practitioner of een basisarts neemt de druk af en wordt het huisartsenwerk relevanter.’ Ook verwacht hij dat de nieuwe organisaties meer rekening zullen houden met de belangen van huisartsen dan huisartsenposten dat doen, doordat dienstdoen niet langer een plicht is maar een keuze. ‘Mensen zullen kiezen voor posten die hun zaken het beste regelen en waar een goede werksfeer heerst. Daarmee wordt dienstdoen weer leuk.’
Hobbels
De notitie is bedoeld als aanzet tot gesprek en vraagt om nadere uitwerking. Van den Berg is de eerste om te erkennen dat er nog heel wat hobbels te nemen zijn. Een van de risico’s van een grote organisatie is bureaucratie. Dat is precies waar VPHuisartsen zich altijd tegen verzet, dus die valkuil moet koste wat kost vermeden worden. Een lastige factor is ook de concurrentie. ‘Dit model werkt het beste in situaties waarin sprake is van afgebakende verantwoordelijkheden en is niet zo makkelijk in te zetten in grote steden waar verschillende ambulancediensten rijden en verschillende ziekenhuizen zijn. Maar dergelijke zaken zijn geen reden om deze optie niet nader te onderzoeken.’
Wat Van den Berg betreft vormt de notitie een opmaat op weg naar een gezamenlijk advies met de LHV en InEen. De Coöperatie Praktijkhoudende Huisartsen heeft op 3 november en 31 maart jl. een rondetafelconferentie georganiseerd over de ANW-zorg, waarbij VPHuisartsen, LHV, VWS, ZN en een aantal zorgverzekeraars aanwezig waren. Dat was een constructieve bijeenkomst waarin afgesproken is om in de eerste helft van 2017 met een gezamenlijk advies te komen.
Het is werk in uitvoering, stelt Van den Berg. ‘We willen graag proeftuinen opzetten. Dat is een spannende ontwikkeling. Ik verwacht dat we de komende tijd verschillende initiatieven gaan zien in het land. Op kleine schaal lopen er al diverse experimenten, bijvoorbeeld met de inzet van de POH GGZ voor GGZ-hulp, en de inzet van nurse practitioners bij kleine ingrepen zoals hechtwonden. Het wordt de uitdaging om dergelijke experimenten op te schalen, uit te zoeken wat werkt en die methoden landelijk uit te rollen.’
Dit artikel verscheen eerder in MedZ 3, jaargang 4. Lees hier het volledige nummer.
