Tenslotte wordt het macrobeheersinstrument (MBI), dat werd ingezet bij budgetoverschrijding om de overschrijding terug te halen bij de zorgaanbieders middels tariefsverlagingen, omgevormd en nader verfijnd tot een macrobeheersheffing (MBH) voor individuele zorgaanbieders, in dit geval de huisartsen. ((Zie voor de officiële stukken de concept wettekst [pdf] en de memorie van toelichting [pdf].))

Productie opvoeren

Met dien verstande, dat een huisarts zonder contract met een zorgverzekeraar meer moet terugbetalen dan een huisarts die wel een contract heeft. Waarom deze ‘verfijning’? Minister Schippers gaat er vanuit dat een huisarts zonder contract, om toch een bepaalde omzet te halen, de productie wel zal opvoeren.

Deze vooronderstelling, vanuit een geïnstitutionaliseerd wantrouwen, gaat er dus vanuit dat een huisarts in een normpraktijk die, zoals uit diverse onderzoeken blijkt, al meer dan 60 uur per week werkt, moeiteloos nog een uur extra per dag kan werken om zijn inkomen op te vijzelen.

Wat moeten we van deze maatregelen denken? Omvormen van de NZa was onvermijdelijk geworden na rapporten van de commissie Borstlap die de combinatie van regulering en toezicht ongewenst vond en de te nauwe banden van VWS en de NZa aan de kaak stelde.

Aanbevelingen

In het vijfjaarlijkse evaluatierapport in 2014 van NZa en Wmg (Wet marktordening gezondheidszorg) door de AEF (adviesbureau Andersson, Elfers, Felix), werden een aantal aanbevelingen gedaan. AEF vindt dat er meer aandacht moet zijn voor toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg en dat de door de overheid afgedwongen budgettering van de zorg verminderd moet worden.

Onduidelijk is, aldus AEF, of integrale bekostiging ook tot integrale zorg en substitutie van de tweede naar de eerste lijn heeft geleid.

Daarnaast vindt AEF dat er meer aandacht aan de monitoring van ketenzorg moet worden besteed. Onduidelijk is, aldus AEF, of integrale bekostiging ook tot integrale zorg en substitutie van de tweede naar de eerste lijn heeft geleid.

Zo heeft de NZa heeft in haar beleidsregel Aanmerkelijke Marktmacht in de zorg (AMM) vastgelegd dat meer prioriteit wordt gegeven aan het voorkomen, dan wel tegengaan van verkoopmacht van zorgaanbieders, dan aan het voorkomen dan wel tegengaan van inkoopmacht van verzekeraars.

AEF doet de aanbeveling dat de NZa de prioritering van inkoopmacht en verkoopmacht in het kader van AMM beter moet onderbouwen. Het gaat dan met name om de aannames van de NZa dat inkoopmacht van verzekeraars ten goede komt aan de consument en dat verkoopmacht van zorgaanbieders nadelige gevolgen heeft voor die consument. De basis onder deze aannames is namelijk nogal veranderd; denk aan risicodragendheid verzekeraars en selectief contracteren.

Dwang tot contractering

Het venijn van deze maatregelen zit hem in de staart: de omvorming van het macrobeheersinstrument voor de hele huisartsenzorg naar de individuele macrobeheersheffing, is een wangedrocht.
De hoogte van een eventuele heffing bij overschrijding van het totale budget voor huisartsenzorg wordt mede bepaald door het wel of niet hebben van een contract met een zorgverzekeraar.

Eufemistisch wordt het ‘bevorderen van contractering’ genoemd, je kan ook zeggen dat je gedwongen wordt tot contractering.

Geen contract betekent meer terugbetalen dan iemand die wel een contract heeft. Eufemistisch wordt het ‘bevorderen van contractering’ genoemd, je kan ook zeggen dat je gedwongen wordt tot contractering. Die dwang tot contractering met een zorgverzekeraar zorgt per definitie voor een structureel ongelijkwaardige positie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.

En dat is, blijkens het manifest van Het roer moet om nu juist een doorn in het oog van praktisch alle praktijkhoudende huisartsen. De minister lijkt dat ook in gesprekken met het actiecomité te erkennen. Maar toch handelt ze anders.

Om een gelijkwaardige positie te bereiken tussen zorgaanbieder en zorginkoper werkt deze ‘verfijning’ van het MBI naar de MBH juist averechts. We kennen inmiddels de laatste CVZ-cijfers en zien dat na drie kwartalen in 2014 er alweer bijna 160 miljoen meer is uitgegeven dan in 2013. Vanaf 2006 tot 2014 was de kostenstijging gemiddeld 3,8 procent per jaar, dus het MBI zal door de minister van VWS zeker weer gehanteerd gaan worden.

Ondanks de zogenaamde extra groeiruimte is alleen al door de autonome groei van de zorgvraag en de inflatie de door de minister veronderstelde groeiruimte tot min gereduceerd. En als je dan geen contract hebt zal de macrobeheersheffing je extra hard treffen.

Onacceptabele reguleringspolitiek

Het bestaan van het MBI, of de in te voeren MBH, waarbij praktijkhouders beboet worden nadat ze bij gestegen zorgvraag van patiënten de gewenste zorg hebben geleverd, is en blijft onacceptabele reguleringspolitiek van de regering. Waarom worden de zorginkopers of de zorgconsumenten niet belast vanwege de gebrekkige zorginkoop of ongewenste zorgconsumptie? Of treft de minister zelf blaam door structureel beleid van onderbudgettering voor de huisartsenzorg?

Een metafoor: Het verpleeghuis koopt duizend krentenbollen in bij de bakker voor honderd patiënten. Nou smaken ze erg goed die krentebollen, dus er komt extra vraag en het verpleeghuis bestelt er dagelijks twintig extra. De bakker levert, hij heeft immers een contract gesloten met het verpleeghuis om te leveren al naar gelang de vraag. De minister ziet echter de leveringskosten van het aantal gegeten krentenbollen stijgen. Dat was niet de bedoeling en dus moet de bakker de kosten van die dagelijkse extra twintig oliebollen zelf terugbetalen.

Niet de zorginkoper, niet de patiënten die de krentenbollen gegeten hebben maar de bakker die het werk leverde en daarvoor de kosten maakte, wordt de rekening gepresenteerd.

Miljarden reserves

De zorgverzekeraar is degene die door de minister belast is met de zorginkoop. Jaarlijks laten ze zien dat ze te ruim en dus niet goed kunnen begroten. Elk jaar opnieuw wordt het teveel aan binnengekomen verplichte premiegelden toegevoegd aan de miljarden reserves.

Daarnaast krijgen zorgverzekeraars ook via de vereveningsbijdrage compensatie voor ‘dure’ patiënten. Die krijg je als huisarts niet. ‘Dure’ patiënten (vergrijzing, veroudering, intensieve terminale zorg, GGZ-transitie, Wmo-beleid et cetera) dragen sterk bij aan overschrijding van het huisartsenbudget.

De logische vraag is dan waarom de budgetoverschrijding niet wordt teruggehaald bij de te ruim begrotende zorginkopers c.q. de zorgverzekeraars. Bovendien worden die al via het vereveningsfonds gecompenseerd, in tegenstelling tot de praktijkhouders, die slechts leveren wat aan zorg wordt gevraagd conform de Wet BIG en hun professionele arbeidsethiek.

Het zou goed zijn als er een structureel landelijk overleg komt, een Raad voor Eerstelijns Zorg.

Het zorgvolume dat de praktijkhouder levert is in principe onbeperkt. De zorginkoper heeft ook helemaal geen omzetplafond afgesproken. En toch worden we als praktijkhouders bij overschrijding hier wel op afgerekend. Het zou goed zijn als er een structureel landelijk overleg komt, een Raad voor Eerstelijns Zorg, die overeenstemming bereikt over welke zorg tegen welke beschikbare middelen geleverd kan worden.

Zie ook ons visiestuk [pdf], alweer uit 2010, maar nog steeds actueel.

Conclusie

• Een individuele macrobeheersheffing vereist minimaal transparante, maandelijks monitoring van individuele omzetafspraken alsmede…
• …de (juridische) vrijheid voor de zorgaanbieder de zorgconsumptie c.q. de kosten te beperken middels vermindering van de beschikbaarheid van zorg;
• Individuele omzetafspraken zullen alleen al door autonome groei en onderbudgettering mogelijk kunnen leiden tot wachtlijsten en zorguitstel;
• Het macrobeheersinstrument of de -heffing dient niet op de zorgaanbieders maar op de zorginkopers of zorgverzekeraars te worden afgewenteld. Zij worden tenslotte financieel gecompenseerd voor meer krentenbolvragende verzekerden/patiënten.