Een gesprek met Sweder van Wijnbergen, hoogleraar economie aan de Universiteit van Amsterdam over de huisarts als ondernemer, komt al gauw terecht op het onderwerp marktwerking. Dat is immers het krachtenveld waarin de dokter moet opereren. Een krachtenveld met een paar serieuze weeffouten. ‘Als het gaat om kostenbeperking is de huisarts mijn beste vriend.’
Prof. dr. Sweder van Wijnbergen, hoogleraar economie aan de Universiteit van Amsterdam, wordt vaak neergezet als de apostel van de marktwerking, maar dat is niet terecht, vindt hij zelf. Als hij al een apostel is, dan toch vooral eentje met een gezonde kritische blik en oog voor de duistere kanten. ‘Je moet altijd alert blijven op ongewenste bijwerking van een systeem. Ogen dicht werkt niet. De beroepsgroep moet zelf goed opletten, en heeft toezichthouders nodig die dat ook doen.’
Marktwerking in de zorg is in zijn optiek geïntroduceerd om de verkeerde redenen, namelijk financiële. Het idee dat dit systeem goedkopere zorg zou opleveren is echter een misvatting. ‘Er is geen enkele garantie dat dat door de marktwerking gerealiseerd gaat worden’, aldus Van Wijnbergen.
De huisarts zou automatisch de beste vriend van de minister moeten zijn
Sterker nog, de zorg is juist gebaat bij een sterke positie van de huisarts. De rol van poortwachter draagt wezenlijk bij aan de beteugeling van de kosten. ‘De huisarts speelt in het Nederlandse systeem een cruciale rol omdat wij daar de taak hebben neergelegd om te waken tegen overbodige zorg. Als je de kosten wilt beperken is de poortwachtersfunctie het meest effectieve mechanisme, dus de huisarts zou automatisch de beste vriend van de minister moeten zijn.
‘Ik heb nooit begrepen waarom er zo hard geprobeerd wordt de kosten van de huisartsenzorg te beperken. Die zijn al zo verschrikkelijk laag: een paar procent van de totale zorg. Als ik minister was zou ik de huisartsen om die reden meer als bondgenoot zien dan als vijand. Als je via marktwerking die kosten nog verder probeert te verlagen, kan dat wel eens averechts uitwerken.’
Concurrentie
‘De ondernemende huisarts bevindt zich in een ingewikkeld krachtenveld, doordat het systeem van marktwerking een paar ernstige weeffouten bevat. Neem het concurrentiebeleid: dat werkt niet in de huisartsenwereld. Concurrentie werkt alleen als mensen echt een keuze hebben, en dat is in de huisartsenwereld niet zo, omdat de keuze voor een huisarts wezenlijk iets anders is dan de keuze voor een sinaasappel.
‘Maar in de zorg zitten we met een inherent ingebakken lokaal monopolie. Een goede arts-patiëntrelatie is gebaseerd op vertrouwen en je zult het als arts wel heel bont moeten maken wil een patiënt bij je weggaan. Juist omdat dat vertrouwen zo essentieel is, moeten verzekeraars heel erg oppassen dat ze geen vertrouwensbreuk creëren door iemand via regelgeving bij zijn huisarts weg te dwingen.’
Als je dan toch concurrentie wilt, laat dan niet de huisartsen concurreren, maar de verzekeraars, stelt Van Wijnbergen. Want die hebben nu als lokale monopolisten veel te veel macht, wat heeft geleid tot een situatie waarin de kosten bepalend zijn, en niet de vraag wat goed is voor de patiënt.
Mededinging
Ook bij de toepassing van het mededingingsbeleid is er zo’n weeffout. Dat huisartsen uit mededingingsoogpunt niet als groep richting de verzekeraar mogen optreden heeft niets met goede zorg te maken, maar met een verkeerde interpretatie van de Mededingingswet, stelt Van Wijnbergen. ‘Met het mededingingsbeleid hebben we aan de verzekeringskant vier regionale monopolies gecreëerd. Het is nauwelijks mogelijk om klanten te winnen in het gebied van de ander. Dat schept een scheve situatie. En Achmea met vier miljoen verzekerden zou benadeeld worden als er meer dan acht huisartsen als groep gaan optreden?’
Waarmee hij maar wil zeggen dat het hoog tijd wordt dat de ACM minder streng naar de huisartsen gaat kijken. ‘De macht van de verzekeraars breken is niet mogelijk omdat er sprake is van kartelvorming. In zo’n geval is het andere partijen toegestaan zelf een kartel te vormen als countervailing power als de voordelen uiteindelijk bij de klant (in dit geval de patiënt) terechtkomen.’
Patiënt overvraagd
En dan is er nog het feit dat de marktwerking gebaseerd is op een fundamentele misvatting, namelijk het idee van de mondige patiënt die prima in staat is zorgaanbieders onderling te vergelijken. Een rol die patiënten volgens Van Wijnbergen onmogelijk kunnen pakken omdat ze de daarvoor benodigde kennis missen en als patiënt per definitie in een kwetsbare positie zitten.
Het risico is groot dat patiënten tussen grote partijen vermalen worden
‘Patiënten hebben te maken met grote partijen die allemaal hun eigen belang hebben, en het risico is groot dat ze daartussen vermalen worden. Er zou dus een professional moeten komen die de belangen van de patiënt goed kan vertegenwoordigen op het moment dat die in de tweede lijn terechtkomt.’
De huisarts zit daarvoor in een prima positie, vindt Van Wijnbergen. ‘In Engeland treedt de huisarts op als vertegenwoordiger van de patiënt. Hij voert de gesprekken met specialisten, mag zorg inkopen voor de patiënt en krijgt daar ook budget voor. De huisarts heeft de benodigde kennis en heeft geen belang bij overbehandeling van de patiënt, waardoor hij op medisch verantwoordelijke wijze met de tegenpartij kan onderhandelen.’
Kansen
Ondanks de kritische kanttekeningen is Van Wijnbergen toch redelijk optimistisch over de kansen voor ondernemende huisartsen. ‘Ondernemen en zorg kunnen best samengaan. De vraag “hoe kan ik op een betere manier mijn patiënten bedienen dan ik van mijn vader als huisarts heb geleerd?” is een prima startpunt voor het verbeteren van de dienstverlening. Dat kan leiden tot andere openingstijden, meer afgestemd op werkende patiënten, een extra dosis klantvriendelijkheid of specialisatie.’
Maar daar zit ook een risico in. Hij gunt huisartsen hun ambitie, maar wil de poortwachtersfunctie wel streng bewaken. De eerste lijn moet geen verkapte tweede lijn worden. ‘De frequentie waarmee je iets doet is een goede maat voor kwaliteit. “Een beetje specialiseren” is gevaarlijk. Je moet van een huisartsenpraktijk geen slecht geoutilleerd miniziekenhuis maken.’
Kwaliteitsindicatoren
Openbare kwaliteitsinformatie vindt hij in dit licht een goed idee. Maar ook hier is een kritische blik op zijn plaats. ‘Kwaliteit is moeilijk meetbaar en kan makkelijk verkeerd gemeten worden. Bovendien kan het ongewenste bijeffecten hebben, zoals duidelijk te zien is rondom borstkanker.
‘Aanvankelijk was het idee dat een tweede operatie een teken was dat de arts zijn werk niet goed gedaan had. Dus kwam de aandacht te liggen op het verhinderen van een nieuwe operatie. Hoe doe je dat? Door meteen de eerste keer al rigoureus te snijden! Terwijl dat niet altijd het beste is voor de patiënt.
‘Ook het publiceren van de mortaliteitscijfers van ziekenhuizen heeft ongewenste gevolgen. Er zijn schrijnende verhalen bekend van ziekenhuizen in de Verenigde Staten (VS) die slachtoffers van ernstige verkeersongelukken weigerden omdat dat niet goed was voor hun statistieken. Kortom: kwaliteitsindicatoren, prima. Maar blijf wel alert op mogelijke negatieve effecten.’
Bijschaven
En dat is eigenlijk zijn boodschap voor de hele zorg. Wat hem betreft hoeft het systeem niet op zijn kop. Liever niet zelfs, want stelselwijzigingen moet je niet te vaak hebben. Bovendien hebben ze op de lange termijn weinig effect. Eventuele bezuinigingen zijn na twee jaar meestal in rook opgegaan.
Laten we dit stelsel maar een kans geven, maar wel kritisch kijken
Dus? ‘Laten we dit stelsel maar een kans geven, maar wel kritisch kijken naar de onderdelen die niet goed functioneren en die bijschaven. Dan kijken we over een paar jaar of het welzijn van de patiënt hiermee gebaat is.’
Een suggestie voor zo’n punt dat nodig bijgeschaafd moet worden? Het Macrobeheersinstrument uit het hoofdlijnenakkoord. ‘De discussie moet niet gaan over het beheersen van kosten of zelfs een vaste rem op kosten, maar over goede zorg en het belang van de patiënt.
Hogere kosten zijn niet per definitie verkeerd. De stijgende zorgkosten zijn vooral het gevolg van het feit dat er meer en betere zorg geleverd wordt, en dat is in het belang van de patiënt, en als die daardoor langer kan werken ook van de economie. Mensen zien zorg teveel als een kostenpost, in plaats van als een investering met een heel hoog rendement.
Een derde van de stijging van de zorgkosten in de VS over de afgelopen decennia komt op het conto van nieuwe behandelmethoden van hart- en vaatziekten. Alleen daardoor heeft iedereen al drie extra gezonde levensjaren. Daar betaal je als Amerikaan 30.000 euro voor. Een gemiddeld levensjaar is veel meer waard, dus dat is een goede investering met een rendement dat je niet haalt op de aandelenmarkt. We zouden in Nederland ook meer met die bril naar de kosten van de zorg moeten kijken.
