Er werden per werkgroep een aantal stellingen besproken. Opvallend daarbij was het geringe aantal huisartsen. Zo waren er in de werkgroep zorginhoud slechts 2 van de 10 deelnemers praktiserend huisarts. Stellingen die in die groep besproken werden waren onder andere:

substitutie van de 2e naar 1e lijn ondermijnt de mindset van huisartsen om poortwachter te zijn en terughoudend te handelen; door overgang worden ze juist aangezet tot het doen van activiteiten.

Concurrentie en ontzorgen gaan niet samen. Hiervoor is samenwerking nodig

Specialisatie van de huisarts is noodzakelijk om de kwaliteit van zorg op een hoger plan te tillen.

Er werd in ongeveer anderhalf constructief gedebateerd en door de NZa genotuleerd, en bij de 3 bestuursleden van VPH die aanwezig waren bestond de indruk dat wij als praktijkhoudende huisartsen onze standpunten goed naar voren konden brengen. Duidelijk is wel geworden, dat huisartsen zelf niet meer het alleenrecht hebben over hoe de huisartsenzorg er inhoudelijk uit moet zien en hoe de huisartsenzorg georganiseerd zou moeten worden. Veel andere belangengroeperingen hebben daar tegenwoordig ook een stem in.

Alle stellingen die zijn besproken worden door de NZa uitgewerkt, vervolgens aan iedereen voorgelegd om nog eens tegen het licht van de eigen ingebrachte stukken gehouden te worden en eventueel op te reageren , waarna de NZA een advies aan de minister zal voorleggen.

Het stuk wat wij als VPHuisartsen naar de NZa gestuurd hebben waarin onze visie in 19 punten is verwoord volgt hieronder.

Toekomstbeeld huisartsenzorg/integrale zorg

INLEIDING

Huisartsgeneeskunde is geen exact vak waarbij gelijke variabelen in de formule altijd een gelijke uitkomst geven. De huisarts moet niet alleen veel kennis bezitten, maar vooral ook veel gezond verstand. En daarbij kennis van de betreffende patiënt in zijn/haar situatie. Met het ontwikkelen van de NHG-standaarden is er op wetenschappelijk gebied een enorme slag gemaakt. Deze standaarden maken de huisarts zelf echter niet overbodig. Uit onderzoek blijkt dat in een gemiddelde huisartsenpopulatie veel patiënten niet voldoen aan de inclusiecriteria van de onderzoeken waarop de belangrijkste NHG standaarden zijn gebaseerd. Daarbij komt dat in verschillende landen even zoveel verschillende richtlijnen worden geëxtraheerd uit dezelfde beschikbare wetenschappelijke “evidence”. Deze constatering heeft tot gevolg dat het bij de huisarts zelden om ‘kookboekgeneeskunde’ gaat en dat de kok zich onderscheidt door wat hij/zij buiten het standaardrecept om weet toe te voegen.

VPHuisartsen is er van overtuigd dat substitutie van de huisarts door niet-artsen leidt tot een onverantwoord kwaliteitsverlies. Dit betekent niet dat verpleegkundig specialisten niet een belangrijke rol kunnen spelen in de eerstelijns zorg , maar vanuit onze optiek altijd achter de huisarts.

Onderstaande beleidsvisie, opgesomd in 19 punten, is geschreven door het bestuur van VPHuisartsen op uw uitnodiging om inhoudelijk bij te dragen aan het door de NZa uit te brengen advies aan de minister van VWS met betrekking tot de bekostiging van huisartsenzorg en integrale zorg.

De toekomstige huisartsenzorg volgens VPHuisartsen

1. Koester de diversiteit waarmee huisartsen hun vak uitoefenen De diversiteit waarmee het vak van de huisarts op verschillende plaatsen in Nederland wordt uitgeoefend levert meerwaarde op. De huisarts in Grootegast heeft een heel andere biotoop dan de huisarts in het centrum van Amsterdam. Dat zijn verschillende dokters die een verschillende populatie bedienen. Daarbij worden dus ook andere oplossingen en antwoorden geformuleerd op gezondheidsvragen. Deze verschillen zijn in onze ogen waardevol en dienen behouden te blijven om te zorgen voor een optimale aansluiting van het aanbod op de (regionale) zorgvraag. Op dit moment is er in Nederland nog ruimte voor diversiteit van huisartsenzorg. VPHuisartsen ziet echter bij beleidsmakers een tendens tot uniformering. Groepspraktijken en grootschalige samenwerkingsverbanden worden de norm.

2. Waardeer de rol van de huisarts als vertrouwenspersoon Laat de huisarts onveranderd de vertrouwenspersoon blijven waar je als patiënt laagdrempelig heen kunt met al je vragen op het gebied van gezondheid en ziekte. De persoon die vertrouwd is met je medische voorgeschiedenis en huidige gezondheidstoestand, op de hoogte van familie- en gezinsomstandigheden en goed ingevoerd in de sociaalmedische kaart van de regio. Deze rol staat in het huidig stelsel onder druk doordat de financiering van de basiszorg ondergeschikt is gemaakt aan die van chronische zorg en M&I’s.

3. ION is een voorwaarde voor het behoud van de kernwaarden van het vak. Inschrijving op naam is een voorwaarde is om de kernwaarden van de huisarts veilig te stellen. Loslaten van de ION zal afbreuk doen aan de onder punt twee genoemde vertrouwensrelatie en als zodanig sterk negatieve gevolgen hebben voor de kwaliteit van de huisartsenzorg.

4. Poortwachtersrol, de belangrijkste bijdrage aan het beheersen van de steeds toenemende kosten van de zorg. Ten aanzien van de poortwachtersrol citeren wij ons visiedocument uit augustus 2010:

“Om de doelmatigheid van huisartsenzorg ten volle te benutten dient er een einde te komen aan de financiering van drempelloos toegankelijke snotterpoli’s, vlekkenpoli’s, grieppoli’s, broze bottenpoli’s en allerhande andere klachtenpoli’s waar, tegen tweedelijns DBC-tarieven, eerstelijns zorg wordt geboden. Daarbij vormt het sterk medicaliserende effect van dit onnodige zorgaanbod, een negatieve toegevoegde waarde. Verzekeraars hebben aangetoond op dit punt bij hun ‘zorginkoop’ ten nadele van de premiebetalers , ernstig te falen. Het inbouwen van landelijke uniforme toegangsdrempels naar de tweede lijn, waarbij een klinische DBC niet geopend kan worden indien er sprake is van eerstelijns zorg of indien er geen verwijzing uit de eerste lijn is. Dit dient in regelgeving en verzekeringspolis te worden vastgelegd. De NHG standaarden, de CBO* richtlijnen en de LTA’s** geven heldere criteria aan voor geïndiceerde verwijzing naar de tweedelijn. De huisarts vervult hierbij, in zijn/haar rol als poortwachter een sleutelrol en zal zo een belangrijke bijdrage leveren aan de beperking van onnodige zorguitgaven in de duurdere tweede lijn.”

De huisarts als poortwachter: ja dus, maar wel ingebed in een zorgstelsel dat het mogelijk maakt om die rol te vervullen. Dat is op dit moment niet het geval.

5. ANW diensten in handen van de HDS-en en niet langer een exclusieve verplichting voor praktijkhouders VPHuisartsen is van mening dat de ANW diensten niet langer de verantwoordelijkheid kunnen zijn van de praktijkhouders. In 2011 is het aantal praktijkhouders gestegen met 0,3 procent. Daarentegen groeide het aantal vaste waarnemers met 30 procent. VPHuisartsen stelt voor dat de zorgverzekeraars de ANW zorg inkopen bij de huisartsendienstenstructuren. Deze worden dan verantwoordelijk voor de invulling van de diensten. Dit betekent niet dat praktijkhouders geen diensten meer zullen doen, maar wel dat zij in een gelijke positie worden gebracht ten opzichte van HIDHA’s en waarnemers. Het budget voor de ANW zorg dient dan ook te worden losgekoppeld van dat van de huisartsenzorg overdag. Aangezien acute zorg veelomvattender is geworden dan huisartsendagzorg,

6. Positioneer verpleegkundig specialisten achter de huisarts in diens praktijk Verpleegkundig specialisten in de eerstelijn komen het best tot hun recht als zij ‘achter’ de huisarts werkzaam zijn. Ze horen thuis in de praktijk van de huisarts en niet als zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren. Dat leidt tot versnippering van zorg en kwaliteitsverlies. We mogen van een zelfstandig werkend verpleegkundige niet verwachten dat zij het generalistisch overzicht houdt over de gehele patiënt.

7. Stimuleer dat huisartsen innovatieve technieken gebruiken om hun kwaliteit te verbeteren Technologische ontwikkelingen brengen meer diagnostisch onderzoek binnen het bereik van de huisarts. Denk daarbij aan laboratorium- en beeldvormend onderzoek. Telemedische innovaties zullen de diagnostische mogelijkheden verder vergroten. Daarnaast bieden ze een mogelijkheid tot consultatie waardoor het professionaliteit van de huisarts verder toeneemt. Ook binnen de HIS-sen zullen expertsystemen worden ingebouwd die de kwaliteit van het werk van de huisarts doen toenemen.

8. Stimuleer huisartsen om de nulde lijn te versterken Het internet biedt mogelijkheden om patiënten te leren hoe ze op een goede manier gebruik kunnen maken van zorgvoorzieningen, zoals de huisarts (bijvoorbeeld www.thuisarts.nl). De keerzijde van het verzamelen van informatie is echter dat het ook veel nieuwe vagen oproept. Mogelijk ontwikkelen zich ook hier vormen van telemedicine met de huisarts/praktijkverpleegkundig/ assistente in een consulterende rol.

9. Maak praktijkverkleining mogelijk Gezien de uitbreiding van taken en de toenemende complexiteit wordt de normpraktijk kleiner dan dat deze nu is. In de afgelopen jaren heeft VPHuisartsen jaarlijks een Meetweek gehouden waaruit naar voren komt dat de werkdruk geleidelijk toeneemt. Inmiddels moet voor een normpraktijk meer dan 59 uur per week door huisarts worden gewerkt. Die doet dat meestal niet meer alleen maar huurt noodgedwongen een waarnemer of HIDHA in.

10. Door deelname binnen netwerken kan de kwaliteit van zorg verbeteren De toekomstige huisarts is wat VPHuisartsen betreft de spil in verschillende zorgnetwerken die het mogelijk maken om naast kwalitatief goede basiszorg (dit blijft zoals gezegd de basis!) ook zorg voor chronisch zieken en vormen van GGZ te bieden. Die netwerken kunnen geconcentreerd zijn binnen de muren van één pand maar dat is geen voorwaarde. Belangrijk is dat interdisciplinaire samenwerking wordt gestimuleerd zodat een zorgaanbod kan worden gecreëerd dat meer is dan de som der delen. Daarbij zal de huisarts beschikken over meer hulppersoneel dan nu het geval is om zijn/haar coördinerende rol goed te kunnen uitvoeren.

11. Steeds meer chronisch zieken zorgen voor meer taken voor de POH Voor het leveren van zorg aan chronisch zieken blijft de praktijkverpleegkundige nodig. Deze krijgt meer formatie om nog veel meer geprotocolleerde zorg te doen. Wij zien met name een belangrijke rol weggelegd in de zorg voor fragiele ouderen, waarvan er steeds meer van komen.

12. Zorg voor een passende POH-GGZ regeling Zo is het ook mogelijk dat de POH GGZ een plek krijgt binnen de praktijk van de huisarts. Een plek die op dit moment schoorvoetend wordt veroverd. Gebrekkige financiering belemmert echter een grote vlucht van deze functionaris.

13. Adviseur van de patiënt Op dit moment heeft de huisarts een belangrijke adviesrol voor zijn/haar patiënten. Dit betreft het traject voorafgaande aan een verwijzing maar ook als de patiënt in de tweedelijn wordt behandeld en na ontslag komen patiënten regelmatig met vragen naar de huisarts. Het lijkt ons de moeite waard om experimenten te doen waarbij huisartsen een adviesrol krijgen tijdens opname in een ziekenhuis. Gezien de enorme complexiteit van de behandelingen in de tweedelijn en de snelle doorlooptijd worden veel patiënten in het ziekenhuis overrompeld door informatie die moeilijk op waarde is te schatten. Hier zou de huisarts toegevoegde waarde kunnen hebben vanuit de vertrouwenspositie die hij/zij heeft. Dat is, vanuit de beschikbare tijd bezien, slechts mogelijk bij verkleining van de normpraktijk.

14. Integratie zorgverzekeraars/gezondheidscentra De huidige stand van zaken binnen de nieuwe ZVW is dat zorgverzekeraars door de overheid worden beschermd in de hoop dat zij hun regierol waar zullen gaan maken. We moeten vaststellen dat het in de afgelopen 6 jaar niet is gelukt om dat te doen. Zo lang het nodig is zorgverzekeraars te beschermen tegen al te grote financiële risico’s, is het wat VPHuisartsen betreft zeer onwenselijk dat zij in uitvoerende zin een rol zouden krijgen in de eerstelijns zorg. Dit leidt zeker binnen korte tijd tot monopoliseren van de eerstelijn grote gevolgen voor het behoud van de kernwaarden.

15. Laat de zorginhoudelijke ontwikkelingen vooral voortkomen uit de beroepsgroep zelf. Faciliteer de implementatie Naar aanleiding van de vraag of er in de toekomst behoefte zal zijn aan gespecialiseerde artsen zoals bijvoorbeeld voor fragiele ouderen, is de mening van VPHuisartsen dat de beroepsgroep zelf tot nu toe goed in staat is geweest om de aandachtsgebieden te benoemen waarop gespecialiseerde kennis noodzakelijk wordt geacht. Er zijn inmiddels een groot aantal kaderopleidingen onder auspiciën van het NHG. Zij zijn goed in staat huisartsen bij te staan en te scholen, zodat de kwetsbare patiënt een goed geschoolde eigen vertrouwde huisarts heeft. In een consultatieve rol levert dit meerwaarde op. Voor het overige zijn wij van mening dat huisartsen generalisten dienen te blijven.

Bij de inzet van deze kaderartsen is op dit moment sprake van een politiek probleem. Kaderartsen zijn voor zorggroepen vaak niet inzetbaar omdat hun bijdrage aan een zorggroep in strijd zou zijn met de mededingingswet. Daarvoor in het huidige stelsel geen passende oplossing voor gevonden.

16. Samenwerking vraagt extra inzet maar kan bijdragen aan het doelmatiger maken van de zorg VPHuisartsen stelt vast dat het zorgveld voor de gemiddelde huisarts complexer en minder overzichtelijk is geworden. Ziekenhuizen zijn gefuseerd waarbij megamaatschappen zijn ontstaan met een groot aantal maatschapsleden, die niet allemaal meer bekend zijn bij de individuele huisarts. Waar de huisarts in het verleden te maken had met één enkele thuiszorgorganisatie zijn dat er nu tenminste drie en soms wel tien. Overigens geldt dat vice versa ook de meeste huisartsen hebben een HIDHA of een vaste waarnemer en is nog slecht parttime beschikbaar voor overleg. Moderne communicatiemiddelen zoals email spelen in de onderlinge uitwisseling van informatie binnen de zorg op dit moment een ondergeschikte rol.

Alle bovengenoemde factoren dragen ertoe bij dat samenwerking meer dan vroeger om een inspanning vraagt. Voor VPHuisartsen lijkt winst te zitten in de samenwerking met specialisten niet in een verwijsfunctie, maar in een consultatieve functie, waarbij met name de ouderenspecialist en/of geriater een belangrijke rol kunnen gaan spelen

Voor het overige menen wij dat het ontwikkelen van nieuwe zorgpaden voor een groot aantal aandoeningen een enorme prikkel zou kunnen geven tot substitutie. Deze ontwikkeling hebben we immers ook gezien bij de zorg voor de patiënt met diabetes. Veel oncologische nacontroles zijn overbodig en zouden door de huisarts kunnen worden uitgevoerd als ze zijn ingebed in een zorgpad. Hetzelfde geldt voor een groot aantal andere aandoeningen.

Om deze transitie binnen de huisartsenzorg te kunnen maken is het nodig om goed in kaart te brengen wat het van een huisarts vraagt aan (extra) tijd om dit zorgaanbod op zich te nemen. Het lijkt erop dat verkleining van de normpraktijk onontkoombaar is om e.e.a te kunnen realiseren.

17. ‘Restitutietarief’ Al eerder heeft VPHuisartsen bij de NZa gepleit voor een restitutietarief voor het geval een huisarts niet tot overeenstemming kan komen met een zorgverzekeraar. De aanname dat zorgverzekeraars last hebben van marktmacht van huisartsen is onjuist. De door ons eerder beschreven knelpunten zoals liquiditeitsproblemen, het niet tot afspraken kunnen komen en het door de zorgverzekeraar gedwongen worden bepaalde systeemkeuzes te maken, bestaat nog steeds. De gedwongen koppeling van aansluiting op een LSP in het contract van Achmea is daar een schrijnend voorbeeld van.

18. Centraal onderhandelen voorkomt administratieve overlast We zijn inmiddels in de situatie belandt dat zorgverzekeraars de afspraken met de preferente zorgverzekeraar niet meer (hoeven te) volgen Dit levert voor huisartsen een enorme regeldruk op met veel administratieve procedures. VPHuisartsen is om die reden voorstander van een bekostigingssystematiek die de huisarts zekerheid geeft voor tenminste enkele jaren. De opbouw met een groot aantal verschillende vormen van betaling via inschrijftarief, verrrichting, ketenzorgprogramma, module ,M&I en vergoeding HAP is wat ons betreft nodeloos ingewikkeld. Wij zouden prikkels liever zien ingebouwd in een systeem waarbij praktijken aan de hand van de geboden zorg worden gerubriceerd in een bepaalde categorie op basis waarvan een differentiatie in het inschrijftarief kan worden aangebracht. Het ontwerp voor de verschillende categorieën zou kunnen worden gedefinieerd binnen een Raad voor de Eerstelijns Zorg, zoals wij die graag zouden zien ontstaan. U kunt hier meer overlezen in ons visiedocument

(https://www.vphuisartsen.nl/images/stories/PDFs_VPHuisartsen/Documenten2010/BijlageII_Visiedocument_VPHuisartsen_200810.pdf)

19. Meerjarige contracten zijn noodzakelijk om de huisartsenzorg duurzaam te vernieuwen. Veel van de eerder genoemde ontwikkelingen binnen de huisartsenzorg zijn deels in gang gezet en kunnen worden bestendigd bij een goede financieringsvorm. Een belangrijke voorwaarde voor investeringen door de huisarts is een meerjarig contract. De laatste tariefsbeschikking heeft huisartsen kopschuw gemaakt als het gaat om het doen van nieuwe investeringen. Langjarige contracten worden niet gesloten en ieder nieuw jaar worden voor hetzelfde geld meer inspanningen verwacht. Een tweede probleem bij de huidige financiering is dat de zorgverzekeraars onbegrensd kunnen inkopen omdat het risico van overschrijding bij de zorgverleners ligt. Deze ‘zero sum’ concurrentie leidt tot veel onnodige behandelingen en een afname van de kwaliteit. Bovendien brengt deze vorm van concurrentie de basiszorg in een groot deel van Nederland in gevaar.

Het bestuur van VPHuisartsen hoopt met bovenstaand document een zinvolle bijdrage te leveren aan een nieuw concept voor de bekostiging van de huisartsenzorg waarbij recht wordt gedaan aan het principe van ‘loon naar werken’ zonder dat het uitnodigt tot een perverse volumeprikkel. Wij stellen voor binnen een geïnstitutionaliseerd overleg te bespreken wat op dit moment als zinnige zorg wordt beschouwd en wat niet. In overleg met zorgverzekeraars kunnen dan zorgarrangementen worden afgesproken die een landelijke dekking hebben en administratieve overlast voorkomen