Grens populatie
Wie behoort er tot een regio of populatie? Wie trekt en bepaalt de grens? Is dat de overheid, de zorgverzekeraar, de patiëntfederatie of zijn dat de samenwerkende zorgaanbieders?
Hoofdaannemer
Binnen deze nieuwe bekostiging is één partij hoofdverantwoordelijk. Maar welke partij is dat? Zijn dat de regionale zorgaanbieders? Het regionale ziekenhuis of de huisartsencoöperatie? Of de regionale overheid?
Contractpartners
Welke partijen doen er mee in het nieuwe zorgcontract? Binnen de eerste lijn werken al acht disciplines. Maar ook andere sectoren, zoals ziekenhuizen, GGZ, ziekenvervoer en de regeling voor genees- en hulpmiddelen horen bij de curatieve sector. Dat wordt ingewikkeld. En als er een contract is gesloten met een grote zorgverzekeraar, gaan de overige acht grote zorgverzekeraars en hun 55 risicodragende zorgconcerns het regionale contract overnemen?
Hoogte regiobudget
Wat wordt het te besteden regiobudget per patiënt van de populatie? Het idee is om de huidige kosten van de totale landelijke populatie toe te rekenen naar de kosten van de regiopopulatie. Maar binnen het huidige stelsel gaat in het kader van verevening per 2017 een herverdeling van budget van gezonde naar ongezonde verzekerden van bijna 15 miljard plaatsvinden. Dit ten behoeve van 4,35 miljoen chronisch zieken met voorspelbaar hoge kosten.
Maar niemand heeft nog berekend wat een nieuwe grensbepaling van een regio zal betekenen op een kans van risicoselectie. Want welke invloed gaat het hebben van veel chronisch zieken hebben op bepaling van het regiobudget?
Verdeling opbrengst
Gezamenlijke besparingen van het nieuwe contracteren per regio worden, na afloop van het contract, verdeeld tussen zorgverzekeraars en de regionale zorgaanbieders. Dit lijkt moreel discutabel in een tijd dat bijvoorbeeld nog 12 procent van de kinderen in relatieve armoede opgroeit. Bovendien zal de inkoopprijs na dat winstgevende jaar dalen, waarbij de prijsdaling doelmatig zal worden genoemd.
Het inkomen van zorgverleners, inclusief eventuele terugvordering bij overschrijding, is overigens al via andere wegen geregeld en gemaximeerd.
Triple Aim
Populatiebekostiging wordt steeds in verband gebracht met meer doeltreffende en doelmatige zorg. Met bekostiging van uitkomstindicatoren (door wie te bepalen?) en met de filosofie dat verbeteren van kwaliteit samengaat met verlaging van kosten en verbeteren van de gezondheid van de inwoners. Met een belangrijke taak voor preventie.
Maar collectieve preventie, bewegingsprogramma’s, het terugdringen van roken en alcohol en het introduceren van een vet-/suiker-/zout- taks kunnen beter landelijk worden geïnitieerd. Met nadien een in elke regio solide uitvoering. Het streven naar gezonder gedrag, in en buiten de eigen regio, is niet discutabel, maar dat dit gefinancierd moet worden uit de pot van de curatieve zorg staat wel ter discussie.
Regionaal sausje
Populatiebekostiging betekent het herverdelen van landelijk budget naar de regio. Samen met het verschuiven van risico’s in de richting van de regionale zorgorganisatie. Het alternatief voor deze regiobekostiging is de bekostiging ‘gewoon’ landelijk te regelen. Zo nodig met een regionaal sausje.
De minister beslist altijd al over de omvang van het basispakket. Dat moet uiteraard zo blijven. Dat er voor die ene basisverzekering nu 61 polissen zijn, lijkt het eerste punt van aanpak. Nieuwe landelijke hoofdlijnakkoorden tussen aanbieders, niet gescheiden, maar integraal te regelen zou de volgende stap kunnen zijn.
Het gunstige effect van regiobekostiging wordt danig overschat.
Uiteraard moeten zorgaanbieders in de regio samenwerken. Maar ook hier zijn het de landelijke zorgprogramma’s en de standaarden die maatgevend voor deze samenwerking zijn. Landelijke zorgstandaarden, per beroepsgroep opgesteld, moeten juist voorkomen dat er sprake is van regionale willekeur. Het gunstige effect van regiobekostiging wordt danig overschat. Wie zit er op nieuwe decentralisatie te wachten?
Een correcte analyse volgens mij, waar ik aan nog aan toe zou willen voegen dat de rol van de burger, niet over het hoofd moet worden gezien.
Oftewel:
1. Is de burger zich ervan bewust dat hij in het kader van populatiebekostiging op grond van de postcode van zijn woonadres wordt beschouwd te behoren tot een bepaalde populatie?
2. Is die burger bereid zich daarbij neer te leggen en wat als hij verhuist?
3. Is die burger, zodra hij patient is geworden, bereid zijn zorgvraag te beperken tot de bij die populatie behorende zorgaanbieders?
Ik vermoed het antwoord op deze drie vragen al en ik geef de implementatie van het concept populatiebekostiging weinig kans.
Beste Jos,
De postcode is een achterhaald instrument: Al jaren wordt van ieder van ons op individueel niveau precies bijgehouden wat we aan zorg kosten. Dit in het kader van de verevening voor verzekeraars. Dus als je verhuist maakt dat tegenwoordig niet meer uit.
Het is voor mij dan ook een belangrijke reden en mogelijkheid om binnen de huisartsenzorg weer met een abonnementssysteem te gaan werken. Met een abonnement dus op maat van de verleende zorg van het jaar daarvoor.
Zie verder ook mijn reactie hier boven.
Deze reactie stond eerder op HuisartsVandaag.
Hallo Anton.
Duidelijke reactie. En de juiste vraag: Wat is de juiste noemer om de zorg beter vorm te geven. En hoe bekostig je die vervolgens.
Voor mij is de huidige regiogedachte een wens welke met het huidige stelsel niet te realiseren is. Veel te veel partijen. En veel te veel asymmetrische invloed c.q. macht. Wordt het een nog groter zooitje. Zeker ook financieel. En de patiënt is weer de dupe.
Toch zullen we er wat mee moeten. Want het is duidelijk dat het die kant op moet. Althans: Vooral dicht bij huis en kleinschalige zorg. En de rest zal zich daar aan moeten aanpassen.
Wil dit echter gaan lukken dan zullen een aantal vereenvoudigingen in het stelsel moeten worden doorgevoerd:
1. Liefst één landelijke, minstens een en dezelfde verzekeraar per regio.
Voor één landelijke verzekeraar zijn nog veel andere goede argumenten. Zie hiervoor mijn artikelen op deze site.
2. Per regio één integraal gemeentelijk beleid wat betreft gemeentelijke verantwoordelijkheden m.b.t. de zorg.
Iedere gemeente heeft nu haar eigen beleid t.a.v. mantelzorg, thuiszorg, jeugdzorg en preventiebeleid. Maar denk ook aan sociale- en veiligheidszorg. Dat is niet handig.
Beter zou zijn per wijktype deze zorg op één noemer te brengen. Samen met die van de eerstelijnszorg. Dat betekent dus een integrale wijktype gerichte zorg en financiering. De som daarvan is dan een eventuele regiofinanciering.
Wat betreft de zorg en zorgkosten per wijktype: Koppel de individuele vereveningsgegevens het afgelopen jaar met die van de gemeente en je bent klaar.
Om redenen van organisatie stel ik voor de GGD-regio’s als regionoemer te hanteren. Gemeente binnen die regio werken vaak al samen. Terwijl de GGD een vracht aan gegevens heeft per wijk waar vaak maar weinig mee wordt gedaan. Verder is het ook wat betreft de tweede lijn een praktische noemer.
3. Per wijktype dus één integraal beleid wat betreft de totale eerstelijnszorg.
Dat betekent dat iedereen met iedereen daar zaken moet kunnen doen. Dus ook huisartsen onderling. Dus weg met de zogeheten concurrentie daar. En bijhorende wetten en autoriteiten.
Verder is het handig leer- en andere resultaten landelijk te delen. Dus ook hier geen concurrentie meer.
4. De tweede lijn complementair aan de eerste. Ook wat betreft budget.
De tweede lijn is al bezig (weer) een budgetsysteem te krijgen. Dit omdat het onderhandeling- en het DBC-gebeuren te duur en te ingewikkeld is. Het nieuwe budgetsysteem kan worden gebaseerd op de gemiddelde tweedelijns-vereveningskosten per wijktype en de adherentie ter plekke het afgelopen jaar.
Conclusie: Regiobekostiging geeft eerder een benodigde richting aan dan dat het iets oplost.
Maar wil die richting een kans krijgen dan zullen er eerst een aantal andere noemers moeten worden (her)ingericht. Dat betekent het einde van het huidige stelsel.
Jos/Hans, dank voor jullie reactie. De risicoverevening is er voor 4,35 mln chronisch zieken, dus 25% bevolking. Deze verevening behelst 15 miljard (“slechts” 38% uitgaven Zvw). Verhuizen heeft wel invloed, denk ik. En als de burger zelf de eigen aanbieder wil kiezen, heeft ook dit invloed op de uitvoering van regiobekostiging. Over de uitvoeringskosten van de verevening bij de toezichthouder ZiN , lees ik niets. Ik zie 2 parallelle bewegingen:
1.ZV steeds vaker gecompenseerd met verevening om kosten beter te verdelen en zo risicoselectie te beperken. Dit gebeurt met uitbreiding regels van verevening en compenseert dus ‘maar’ voor 38% (in 2006 was dit nog maar 5 miljard)
2.NZa met LHV (en VPH?) op zoek naar regels om HA beter te compenseren als je veel chronisch zieken hebt. Dit moet dan betaald gaan worden uit de IT gelden van de achterstandswijken en de hoge leeftijd. Maar let wel, de achterstandswijk is ook al een regionale populatie. En hoge leeftijd ook (regionaal en landelijk). Ik zie deze beweging dus veel meer als een herallocatie met mogelijkheid te bezuiniging (leer van het verleden!). En dat bezuinigen, dat kan juist prima met een 100% IT.
Ik ben voorlopig een tegenstander van regiobekostiging, maar dat was al wel duidelijk.
Hallo Anton !
De verevening gaat over meer dan chronisch zieken. Hoewel deze natuurlijk wel oververtegenwoordigd zijn in de zware risico’s. Mevrouw van Veen beschrijft in haar proefschrift (pag. 149) 7 ‘risk adjusters’ met in totaal 119 klassen. Dat 38 procent van de kosten verevend worden is op zich niet gering. En geeft het nut en blijkbaar de (toenemende) validiteit van het systeem aan.
Wat betreft de bekostiging van de huisartsenzorg; bij invoering van het huidige stelsel werd het systeem van het vorige stelsel wat betreft particuliere patiënten ingevoerd voor iedere patiënt: Het huidige consult systeem. En werd daarna verder uitgebreid tot ver achter de komma. De vraag dient gesteld te worden in wiens belang dit was en is.
Volgens mij is op grond van de data van het vereveningssysteem, aangevuld met die van LINH (weer) een prima ‘evidence based’ integraal abonnement systeem in te voeren.
Scheelt een hoop administratieve ballast. En voorkomt eventuele perversiteiten voortkomend uit een eventuele regiofinanciering.
Mijns inziens is er een goed argument voor behoud van het gemengd uniform tarief: het abonnement (IT)-deel zorgt voor behoud van inschrijving op naam en het verrichtingen tarief levert een zeker gevoel van “loon naar werk” op.
Een huisarts is ook maar een mens.
De hoogte van het huidige verrichtingentarief is zodanig dat het argument “perverse prikkel” zonder veel moeite ontzenuwd kan worden.
De administratieve ballast van een nauwkeurig gedifferentieerd IT moet niet onderschat worden.
Beste Anton, Hans en Jos
Ik lees veel nuttige opmerkingen over hoe veranderingen vorm zouden moeten krijgen. En zie veel zaken die het NZF ook in de inmiddels gepubliceerde “Bouwstenen” heeft staan. 20 januari wordt er een symposium daarover georganiseerd. Jullie zijn bij dezen uitgenodigd ☺️