Dat zorgverleners open moeten zijn over de kwaliteit van zorg die ze leveren staat niet ter discussie. De grote vraag is: wat is kwaliteit en hoe maken we dat duidelijk? De WHO onderscheidt daarbij zes verschillende kwaliteitsdimensies: effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid, patiëntgerichtheid, toegankelijkheid en eerlijkheid.

Value Based Healthcare

Wat goede zorg is kan dus eigenlijk nooit in eendimensionale indicatoren gevat worden. De Value Based Healthcare (VBH) van Porter is vooral gebaseerd op uitkomsten van behandeling van ziektebeelden maar lijkt minder geschikt voor huisartsenzorg.

Er is een heuse indicatorenindustrie ontstaan van bedrijven of instanties die indicatoren (letterlijk aanwijzingen) hebben bedacht die mogelijk iets zouden kunnen zeggen over kwaliteit van geleverde zorg. VPHuisartsen heeft grote twijfels bij het gebruik van de huidige kwaliteitsindicatoren voor benchmarking ten behoeve van zorginkoop en prestatiebekostiging.

Een van de HRMO-werkgroepen ging over de ‘indicatorengekte’ in de ketenzorg. De meer dan dertig indicatoren bij de diabetes ketenzorg waren velen een doorn in het oog. Dergelijke aantallen zijn inmiddels teruggebracht naar acht per keten, echter niet op inhoudelijke gronden maar meer als polderresultaat van voor- en tegenstanders van indicatoren.

Inhoudelijke gronden

Hieronder worden dan ook de nadere inhoudelijke gronden omschreven waarom de externe verantwoording met gebruikmaking van de huidige overgebleven acht indicatoren afgewezen dient te worden. Naar onze overtuiging zijn ze niet geschikt voor onderlinge benchmarking en kwaliteitstransparantie voor zorggroepen of individuele zorgverleners.

Om te beoordelen of de huidige indicatoren nog wel gebruikt kunnen worden, is het goed om nog even naar de criteria van het Zorginstituut Nederland (ZINL) te kijken voor indicatoren voor externe kwaliteitsverantwoording. Het ZINL stelt onderstaande eisen aan het gebruik daarvan. ((Het Toetsingskader 2015 is een door het Zorginstituut opgestelde beleidsregel op basis waarvan wordt beoordeeld of een voor het Register voorgedragen kwaliteitsstandaard, informatiestandaard of meetinstrument kan worden aangemerkt als een verantwoorde beschrijving van de kwaliteit van een zorgproces respectievelijk als een verantwoord middel om te meten of goede zorg is geleverd. Klik hier voor meer informatie.))

Relevantie
De stelling dat indicatoren relevant zijn omdat ze zijn afgeleid van de NHG-standaarden c.q. -richtlijnen, is discutabel. In H&W van september 2016 beschrijven Arts et al dat vaak met goede redenen wordt afgeweken van richtlijnen. In 8 tot 65 procent van de gevallen welbewust, in 5 van de 7 onderzoeken in meerderheid van de gevallen om valide redenen.

Afwijken van een richtlijn kan dus betekenen dat er kwalitatief juist goede zorg geleverd wordt. Dit werd onlangs nog eens bevestigd door Andries Baart, die het gebruik van richtlijnen bij het levenseinde van patiënten onderzocht [pdf]. Omgekeerd maakt het feit dat een bepaalde handeling wordt omschreven in een NHG-standaard nog niet dat de betreffende handeling relevant is om de kwaliteit van de geleverde zorg te meten. Dat is pas het geval als het weglaten van de handeling in een grote meerderheid van de gevallen leidt tot een slechtere kwaliteit van zorg. Daar is geen onderzoek naar gedaan.

Al met al zou je kunnen zeggen dat de relevantie van indicatoren op zijn minst nogal eens twijfelachtig is.

Validiteit
De inhoudsvaliditeit van indicatoren berust op de aanname dat ze gebaseerd zijn op aanbevelingen in de betreffende NHG-standaard (ZINL-richtlijn). Indicatoren zijn echter gemaakt voor intern kwaliteitsbeleid en niet voor externe vergelijking. Bovendien worden ze vaak zoals hierboven gesteld om valide redenen niet opgevolgd. De constructvaliditeit is al helemaal niet te bepalen; een gemeten glucosewaarde bij een diabetespatiënt zegt niets over de kwaliteit van geleverde zorg. Concluderend kun je stellen dat ook de validiteit zeer twijfelachtig is.

Vergelijkbaarheid
Zowel de registratievergelijkbaarheid als de populatievergelijkbaarheid zoals beschreven in de ZINL-richtlijn zijn eigenlijk onbruikbaar. Verschil in registratiewijze, ontbreken van informatie over kwaliteit van registratie, verschillende HISsen, verschillen in populatie, onduidelijkheid of in- en exclusiecriteria goed gevolgd worden et cetera maakt de conclusie simpel: als eis aan indicatoren is vergelijkbaarheid niet bruikbaar.

Betrouwbaarheid
Nadere gegevens over herhaalbaarheid en systematische meetfouten bij het vaststellen van de indicatoren ontbreken. Daardoor is ook dit criterium niet bruikbaar.

Onderscheidend vermogen
Bij gebrek aan betrouwbare gegevens over het onderscheidend vermogen van bijvoorbeeld een gemeten glucosewaarde (verleent een huisarts met hogere gemeten glucosewaarden bij patiënten ook inderdaad slechtere zorg?) zijn de nog overgebleven acht indicatoren dus sowieso onbruikbaar.

Bespreking

In 2010 promoveerde Floor Lingsma met ‘Measuring quality of care‘ op de geleverde kwaliteit van zorg bij vier acute neurologische ziektebeelden. Zelfs in deze scherp omschreven patiëntengroep met slechts vier duidelijk omschreven ziektebeelden bleek het niet mogelijk betrouwbare uitkomstindicatoren te verkrijgen. Als het in zo’n eenvoudige setting al niet mogelijk is, wat moeten we dan denken van de betrouwbaarheid van uitkomstindicatoren in de huisartsenzorg met zijn veelheid aan (vaak vaag omschreven) ziektebeelden en een oneindig gevarieerde patiëntenpopulatie?

Het is niet voor niets dat ZINL haalbaarheid niet als criterium heeft opgenomen.

Dat fundamentele probleem van een oneindige variatie maakt gemiddelde uitkomstindicatoren in de huisartsgeneeskunde onmogelijk. Maar is de hoogte van het HBa1c dan geen uitkomst? Het is wel een uitkomst, maar zegt niets over de kwaliteit van geleverde zorg. De ZINL-criteria zijn voor het grootste deel onbruikbaar en voor belangrijke criteria als relevantie en validiteit twijfelachtig. Een soms gehanteerd criterium van haalbaarheid van indicatoren lijkt in dit licht totaal irrelevant. Er zijn veel meer meetwaarden haalbaar die misschien wel beter werken. Het is niet voor niets dat ZINL haalbaarheid niet als criterium heeft opgenomen.

Mijn hoogleraar Fysiologie van vroeger zou, als ik met zo’n lijstje aan kwam zetten, me vriendelijk verzoeken ze in de prullenbak te gooien en opnieuw te beginnen. VPHuisartsen is van mening dat de acht indicatoren die nu voor een aantal ketens nog gebruikt worden, wetenschappelijk gezien alleen maar gebruikt kunnen worden voor eigen spiegelinformatie, dus voor eigen interne kwaliteitsverbetering.

Niet voor externe kwaliteitsverbetering, niet voor intern kwaliteitsbeleid van zorggroepen, niet voor benchmarking, laat staan voor zorginkoop.

Voor zorggroepen zal het lastig te verteren zijn, maar als er klinisch relevante verschillen in gemiddelde bloeddrukwaarden zijn waarbij niet duidelijk is of dat toeval is of een statistisch significant verschil, dan is zo’n parameter onbruikbaar. Benchmarking met andere zorggroepen kan dus nooit de juiste informatie opleveren. Veel werk zonder dat het echt iets zegt over geleverde kwaliteit van een zorggroep of de aangesloten huisartsen.

Eenzelfde fenomeen doet zich op dit moment voor in de GGZ, waar het Routine Outcome Monitoring, het zogenaamde ‘ROMmen’ ook gebruikt wordt voor benchmarking en zorginkoop. Ook daar is geen enkel wetenschappelijk bewijs dat deze methode gebruikt kan worden om onderlinge zorgverleners met elkaar te kunnen vergelijken en aldus op kwaliteit te kunnen selecteren.

Conclusie

Concluderend kunnen de acht indicatoren die nu per keten als een soort compromis nog over zijn wat betreft VPHuisartsen alleen gebruikt worden in spiegelinformatie voor de huisarts zelf en kunnen ze verdwijnen als benchmark of als inkoopcriterium. Voor de huisartsenzorg is een andere manier van kwaliteitsmeting nodig.

Er was onlangs een aardig proefschrift over kwaliteitsmeting vanuit ethisch perspectief door Ester Kuis, ‘Disclosure of insiderness‘, over het ontsluiten van het insider perspectief van de zorgontvanger en het daarop afstemmen van de zorgaanbieder voor het geven van goede zorg. ((Meer informatie over Kuis’ proefschrift is hier te lezen.)) Het zou iets kunnen zijn voor de NHG om dat perspectief voor de huisartsenzorg nader te onderzoeken. Dan komen we dichter bij wat eigenlijk kwaliteit van huisartsenzorg is.