In de afgelopen 5 jaar, na het afsluiten van het Vogelaar-akkoord, is er een groot volume zorg gesubstitueerd vanuit de tweede- naar de eerstelijn. Er zijn verschillende ontwikkelingen die dit proces hebben gefaciliteerd.
Het Vogelaar-akkoord bood de huisarts de mogelijkheid om, meer dan voor die tijd, een echte ondernemer te zijn, die in zijn/haar praktijk nieuwe producten op de schappen kon leggen en daarmee kon concurreren met de tweedelijn. Weliswaar waren de tarieven voor deze nieuwe producten, de ‘13000’serie, gemaximeerd, maar de aanvullende honorering (‘loon naar werken’) gaf een duidelijke prikkel om te innoveren. Veel huisartsen hebben uit privé-middelen geïnvesteerd in ruimte en personeel om deze zorg optimaal te kunnen leveren.
Huisartsen zijn beter opgeleid, leveren kwalitatief hoogwaardige en grotendeels geprotocolleerde zorg en hebben in steeds grotere mate de beschikking gekregen over apparatuur en praktijkruimte. De huisartsen krijgen er op deze manier, naast de taken van het basiszorgaanbod, zorg bij die voorheen tot het exclusieve terrein van internist,chirurg of ander specialisme behoorde. Diabetes mellitus, astma en COPD, cardiovasculair risicomanagement, kleine verrichtingen en divers gespecialiseerd diagnostisch onderzoek worden vandaag de dag in veel huisartspraktijken op kwalitatief hoogwaardige niveau aan de patiënt geboden.
De overheid, zorgverzekeraars en de NZa hebben deze ontwikkeling aangemoedigd. Aanvankelijk werd er 75 miljoen euro voor gereserveerd buiten het macrobudget huisartsen van de overheid. Dit bedrag bleek al snel niet toereikend om de vraag naar innovatieve zorg te betalen. Er is toen zelfs gedacht over kortingen en het weer afschaffen van deze 13000 verrichtingen. Omdat de voortgang van de substitutie dreigde te stranden heeft minister Hoogervorst in de Kamer moeten beloven dat de financiering van de “13000’serie ‘plafondloos’ zou zijn.
De verwachting van de beleidsmakers, dat er als gevolg van de substitutie, minder kosten zouden worden gemaakt in de tweedelijn, is niet uitgekomen. Hiervoor zijn een aantal oorzaken aan te wijzen:
- er zijn bij de kostprijsberekening van DBC’s in de tweedelijn systematische fouten gemaakt die hebben geleid tot enorme budgetoverschrijdingen (1 miljard euro)
- de tijd die in de tweede lijn is vrijgekomen doordat een deel van de werkzaamheden werd overgenomen door de huisarts is gevuld met het leveren van ‘nieuwe producten.’ Denk hierbij onder meer aan snotterpoli’s, plas- en poeppoli’s, de mannenpoli en de vrouwenpoli, die als tweedelijns voorzieningen direct toegankelijk zijn. Hier worden veel huisartsgeneeskundige klachten tegen een hoge kostprijs afgehandeld. De politiek lijkt hier geen paal en perk aan te kunnen/willen stellen.
- er is geen controle meer op de verwijskaart waardoor het aantal zelfverwijzers in de afgelopen jaren sterk is toegenomen (Prismant). Het gaat hierbij in veel gevallen om gezondheidsproblemen die ook in de eerstelijn hadden kunnen worden afgehandeld.
De kosten van de gezondheidszorg stijgen snel. Vanuit de behoefte om kosten te beteugelen proberen de overheid en zorgverzekeraars het aanvullend en bijzonder zorgaanbod ( M&I en ketens) onder te brengen in de basiszorg. Deze basiszorg valt immers voor een groot deel onder het inschrijftarief en het lage verrichtingen tarief van €9 per consulteenheid In het geval de zorgbehoefte sterk toeneemt hoeft dan bij uitbreiding van het werk niet veel extra te worden betaald. Voor de huisarts is dit weinig aantrekkelijk. Temeer omdat voor het leveren van aanvullen- en/of bijzondere zorg vaak forse investeringen zijn gedaan, die teniet worden gedaan wanneer deze zorg onder het basiszorgaanbod zou vallen.
Daarbij komt nog iets anders. Maatregelen in de tweedelijn, zoals bijvoorbeeld de uitbreiding van het aantal vrij onderhandelbare DBC’s, leiden in de praktijk tot een vorm van substitutiezorg die, zonder nadere omschrijving of financiering, in het takenpakket van de huisarts terecht komt. Je zou het ‘stille’ substitutie kunnen noemen . Daar zijn vele voorbeelden van te geven. Zoals het CVRM management, dat inmiddels is ondergebracht bij de huisarts, evenals b.v. de diagnostiek en behandeling van hypothyreoïdie. Of de begeleiding van ADHD patiëntjes met Ritalin. Vrijwel alle herhaalmedicatie, ook voor de specialistische behandelingen (inclusief DBC’s), wordt door huisartsen voorgeschreven. In de praktijk worden de verschuivingen van de workload en de toename van de verantwoordelijkheden door huisartsen zeker opgemerkt, maar het leidt niet tot extra financiering. Dit heeft ook te maken met de intrinsieke motivatie van de huisarts als professional die het fijn vindt om zijn vak verder te verdiepen. Hoe groter het abonnementsdeel is van de financiering van de huisarts, des te groter de kans dat er stille substitutie plaatsvindt. Dat is een onwenselijke ontwikkeling
De afschaffing van een aantal M&I’s, zoals de urinecatheterisatie , geeft steun aan de verwachting dat als de chronische zorg en de M&I onder de vergoedingssystematiek van de basiszorg vallen, dat het budget voor deze extra zorg geleidelijk minder wordt Huisartsen zullen er dan na een aantal jaren achter komen dat zij een enorm pakket chronische zorg en substitiezorg leveren voor het bedrag, waar ze vroeger alleen de basiszorg voor leverden.
Een andere reden om bovenstaande niet te accepteren is, dat het bij een abonnementsvergoeding niet mogelijk is om als huisarts-ondernemer een product, dat niet langer winstgevend is, uit het aanbod te schrappen. Het is daarnaast zo dat, doordat het product niet meer apart wordt omschreven en gefinancierd, er geen concurrentie meer mogelijk is met de tweedelijn . De mogelijkheid om een ‘eigen prijs’ te bepalen komt te vervallen.
Onderstaande tabel laat zien wat de kostenverschillen zijn tussen eerste- en tweedelijn per geleverd ‘zorgproduct’ en welke besparingen op de zorgkosten worden gerealiseerd als huisartsen deze zorg integraal overnemen van de tweedelijn. Tegelijkertijd wordt duidelijk wat het macrobudgettaire gevolgen zijn, indien de huisartsen stoppen met het leveren van deze zorg.
De tabel is gemaakt met het gebruik van de M&I lijst van Achmea. Bij de DBC codes voor de tweedelijn (A-segment) en bij de landelijke aantallen uit te voeren verrichtingen is uitgegaan van het gemiddelde aantal patiënten per normpraktijk van 2350. In Nederland zijn ruim 16,8 miljoen verzekerden die goed zijn voor circa 6800 normpraktijken
Tabel 1
Landelijk aantal |
Eerstelijn kosten verrichting(achmea) |
Tweedelijn kosten verrichting |
|
Eerstelijn totaal |
Tweedelijn kosten totaal |
besparing |
|
Chir.KV(1e lijn 13012) (2e dbc 170747) |
6800×100 |
€ 81,95 |
€ 352,90 |
|
€ 55.700.000 |
240.000.000 |
184.300.00 |
IUD plaatsen (2e lijn dbc 141325) |
6800×30 |
€ 54,60 |
€ 301,39 |
|
€ 11.150.000 |
61.500.000 |
50.350.000 |
CVRM management (2e lijn dbc 140873) |
6800×400 |
4 x €9 |
€ 388,05 |
|
€ 97.900.000 |
1.055.000.000 |
957.100.000 |
Stikstof (1e lijn 12905) (2e lijn dbc141381) |
6800×150 |
€9 + €4,25(kostprijs N2) |
€ 259,32 |
|
€ 13.500.000 |
264.500.000 |
251.000.000 |
DM (1e lijn 13029) (2e lijn dbc 150020) |
6800×100 |
4 x €27,30 |
€ 394,33 |
|
€ 74.300.000 |
268.000.000 |
193.700.000 |
COPD (1e lijn M&I 13031) (2e lijn dbc 140904) |
6800×70 |
4 x €27,30 |
€ 660,82 |
|
€ 52.000.000 |
314.500.000 |
262.500.000 |
De tabel laat zien, dat huisartsen alleen door het uitvoeren van deze 6 verrichtingen, de samenleving per jaar € 1.898.950.000 (bijna 2 miljard euro) kunnen besparen. Dit is bijna het bedrag dat macrobudgettair voor de huisartsenzorg is gereserveerd.
Naast de hierboven genoemde verrichtingen zijn er vele andere DBC’s aan te wijzen die, omdat zij door huisartsen verricht worden, en daarmee 4-10 x minder kostbaar zijn dan de tweede lijn, grote besparingen opleveren voor de Nederlandse samenleving! Zo maakt een kleine rekenoefening duidelijk dat behandeling van fluor vaginalis , uitgevoerd in de tweedelijn ongeveer een kwart miljard euro kost. Ga maar na, in de eerstelijn voor 9 euro , in de 2e lijn voor 318,70, bij 680.000 gevallen per jaar in de tweedelijn meer dan 250 miljoen euro duurder dan bij huisarts!
Alle hierboven opgesomde besparingen zouden niet mogelijk zijn geweest zonder de inspanningen en investeringen van huisartsen die, daartoe aangemoedigd door overheid en zorgverzekeraars, het risico hebben genomen de sprong naar voren te doen in de verwachting en ook stellige overtuiging dat zij hun ondernemingslust beloond zouden zien. Het verschuiven van M&I zorg naar de basiszorg zet dit alles echter op losse schroeven. De spelregels worden halverwege het spel veranderd. Huisartsen worden gedwongen onder de kostprijs te leveren of niet te leveren. Daarmee vindt echter kapitaalsvernietiging plaats van eerder gedane investeringen. Daar komt nog bij dat huisartsen, door de huidige ontoereikende vergoeding voor onkosten en inkomen in de basiszorg, deze extra inkomsten juist nodig hebben om hun praktijkkosten te kunnen dekken.
In de serie van vier artikelen over de financiële staat van de huisartsenzorg in Nederland heeft VPHuisartsen laten zien dat de praktijkkostenvergoeding ontoereikend is en dat het norminkomen van huisartsen niet markconform is vastgesteld. Er is discussie over wat huisartsen naast hun norminkomen mogen verdienen. Gedane investeringen, het ondernemersrisico, besparingen in de tweedelijn en het toegenomen aantal werkuren worden stelselmatig buiten de discussie gehouden door het macrobudget heilig te verklaren.
Dit zal moeten veranderen.
Het besef zal bij VWS/NZa moeten doordringen, dat de kosten van huisartsenzorg in directe relatie staan tot de totale kosten van de gezondheidszorg. Huisartsen kunnen een fortuin besparen door de chronische zorg en de substitutiezorg in de eerstelijn te leveren. Echter, als huisartsen niet voldoende ondersteund worden om dit extra werk te doen gaat het terug naar de tweedelijn. Dat levert een structurele toename van de totale kosten van de gezondheidszorg op van 3% waar niemand op zit te wachten in een tijd waarin de toename van zorgkosten velen grote zorgen baart.
Huisartsen besparen door substitutie een bedrag ter grootte van bijna het macrobudget huisartsenzorg. Het wordt tijd dat de politieke erkenning daarvoor leidt tot markconforme tarieven voor de huisartsenzorg.
VPHuisartsen – februari 2010
Amsterdam
W.N. van den Berg
W.B.M. Harmsen
R.E. Koeleman