We zullen in dit artikel de tariefmaatregelen per segment onder de loep nemen en van commentaar voorzien. Het is een snelle daarom ook onvolledige reactie op de gepubliceerde beleidsregels en tarieven. U kunt in de nabije toekomst meer commentaar van VPHuisartsen verwachten.
De basishuisartsenzorg (S1)
Dit deel van de huisartsenzorg zal in 2015, net als nu, bekostigd worden met inschrijf- en consulttarieven. Bovendien zijn er een aantal M&I verrichtingen die in dit deel van de bekostiging worden ondergebracht (tabel 1). Deze M&I verrichtingen worden in sommige gevallen (blauwe en gele deel van de tabel) gedeclareerd door middel van een enkel of dubbel consult/visite.
Voor een aantal M&I’s (groene deel tabel) blijft een aparte betaaltitel, zoals ook nu het geval is. Voor de M&I verrichtingen geldt dat er 6.9 procent op het oude tarief wordt gekort, wat vervolgens gebruikt wordt als gedeeltelijke dekking van de uitkomstbeloning in segment 3.
Tabel 1: M&I verrichtingen
| Nummer | Omschrijving M&I | Declareren per 1-1-2015 | Contract nodig? |
|---|---|---|---|
| 13016 | Postoperatief verwijderen hechtmateriaal praktijk | C of C2 | Nee |
| 13017 | Postoperatief verwijderen hechtmateriaal thuis | V of V2 | Nee |
| 13018 | Verrichting ter vervanging specialistenbezoek | C /C2 of V/V2 | Nee |
| 13019 | Trombosebeen | C2 | Nee |
| 13020 | Varicessclerosering | C2 | Nee |
| 13025 | Aanmeten en plaatsen pessarium | C2 | Nee |
| 13046 | Kortdurende opname | C2 | Nee |
| 13023 | Therapeutische injectie Cyriax | C of C2 | Ja |
| 13042 | Inbrengen IUD/implanteren cq verwijderen implanonstaafje | C2 | Ja |
| 13012 | Chirurgie | Chir | Ja |
| 13047 | Chirurgie A | ChirA | Ja |
| 13048 | Chirurgie B | ChirB | Ja |
| 13034 | Intensieve zorg overdag kort | V intensieve zorg | Ja |
| 13035 | Intensieve zorg overdag lang | V2 intensieve zorg | Ja |
| 13036 | Intensieve zorg ANW kort | V intensieve zorg ANW kort | Ja |
| 13037 | Intensieve zorg ANW lang | V intensieve zorg ANW lang | Ja |
| 13015 | Ambulante compressie bij ulcus crurus | ACT | Ja |
| 13024 | Oogboring | Oogboring | Ja |
De in tabel 2 opgesomde M&I verrichtingen blijven in 2015 bestaan. De tarieven hiervoor zijn vrij. In de praktijk worden ze gedicteerd door de zorgverzekeraar.
Tabel 2: M&I verrichtingen met vrij onderhandelbaar tarief
| Nummer | Omschrijving M&I | Declareren | Contract nodig? |
|---|---|---|---|
| 13000 | Audiometrie | Ja | |
| 13001 | Doppler | Ja | |
| 13003 | Tympanometrie | Ja | |
| 13004 | Longfunctie | Ja | |
| 13005 | ECG | Ja | |
| 13006 | Spleetlamponderzoek | Ja | |
| 13007 | Tele-onderzoek Wadden | Ja | |
| 13008 | 24-uurs RR meting | Ja | |
| 13009 | Teledermatologie | Ja | |
| 13010 | MMSE | Ja | |
| 13011 | Holter/Eventrecording | Ja | |
| 13027 | MRSA screening | Ja | |
| 13045 | Abdominale echografie | Ja | |
| 13032 | Palliatieve consultatie | Ja | |
| 13033 | Palliatieve consultatie | Ja | |
| 13038 | Euthanasie | Ja | |
| 13044 | Huisartsenzorg in maatschappelijke opvang | Ja | |
| 13043 | Huisartsenzorg in verzorgingshuis | Ja | |
| 13029 | Diabetes begeleiding per jaar | Ja | |
| 13030 | Diabetes instellen op insuline | Ja | |
| 13031 | COPD gestructureerde zorg per jaar | Ja | |
| 13013 | Chirurgie ingeval van cosmetiek | Ja | |
| 13021 | Varicessclerosering in geval van cosmetiek | Ja | |
| 13040 | ReizigersadviseringSterilisatie man | Ja | |
| 13041 | Sterilisatie man | Ja | |
| 13039 | Besnijdenis | Ja |
Commentaar VPHuisartsen M&I verrichtingen
Uit de beleidsregels van de NZa blijkt het volgende:
- Er wordt een korting van 6,9 procent toegepast op 159,5 miljoen euro aan M&I tarieven, wat resulteert in 10 miljoen minder omzet uit deze prestaties.
- Voor zover wij uit de stukken kunnen lezen wordt na 2013 geen indexatie meer toegepast en dat levert een korting op van 3,5% over 159.5 miljoen is 5,6 miljoen euro.
- Bij het vaststellen van de nieuwe maximumtarieven is uitgegaan van de gemiddelde tarieven die in 2013 zijn betaald. Als er in 2015, net als in voorgaande jaren, weer zorgverzekeraars onder de maximumtarieven gaan zitten levert dit een geschatte korting op van 3% wat overeen komt met 4,8 miljoen minder omzet.
- En daarmee ligt het volumerisico voor een groot aantal verrichtingen nu bij de huisarts voor ruim 20 miljoen minder dan in 2014. U zult merken dat u volgend jaar door de zorgverzekeraar in segment 3 zult worden gestimuleerd om ze vooral te blijven doen.
- Consequentie van het plaatsen van M&I verrichtingen in S1 is ook dat deze prestaties nu tot de basiszorg gaan behoren en honorering niet langer als een incentive wordt ervaren.
- Onduidelijk is wat het kader voor S1 is en of dit is verruimd nu er een aantal M&I verrichtingen deel van uit zullen gaan maken.
Update – Tariefdaling gereguleerde M&I tarieven 10-25%
Ter aanvulling vindt u in de onderstaande tabel de door de NZa vastgestelde maximumtarieven 2015 van een aantal veel voorkomende M&I tarieven (in 2012 ging het landelijk om 72.4 miljoen euro praktijkomzet) die ook in de toekomst als zodanig gedeclareerd kunnen worden. Deze worden vergeleken met de tarieven zoals deze in 2014 door de grootste zorgverzekeraar van Nederland (Achmea) werden betaald.
M&I-verrichting Tarief Achmea 2014 Tarief NZa 2015 Chirurgie € 84,84 € 76,40 Intensieve zorg overdag 20′ € 84,84 € 65,20 Intensieve zorg ANW 20′ € 127,30 € 112,83 Amb. compressietherapie € 56,57 € 51,39 Oogboring € 56,57 € 48,94 Zoals u ziet gaat het om een verlaging van 10 à 25 pocent, die voor veel huisartsen van toepassing zal zijn.
Update – Indexatie
Alleen al de personeelskosten (>60 procent van de totale kosten van de huisartspraktijk) zijn in 2014 met ruim 2 procent toegenomen als gevolg van nieuwe CAO-afspraken. Daarnaast is er de 0,8 procent bijdrage aan de SSFH.
De NZa heeft na 30 jaar ook het norminkomen van de huisarts herijkt. De basis (€88.403,-) is iets meer dan dat van een HIDHA (cao €86.450,-) en iets minder dan van een huisarts in dienst van een gezondheidscentrum (cao €90.537,-). Voor het zelfstandig ondernemerschap wordt een opslag toegekend van €9827,-. Hierin is meegenomen dat de cao’s uitgaan van 36 uur en voor de zelfstandig ondernemende huisarts moet worden uitgegaan van een werkweek van 40 uur (sic!). Tot slot wordt een opslag gegeven voor sociale lasten van € 27.012,-. Zo is op de peildatum 1-1-2013 het norminkomen voor een praktijkhoudende huisarts € 125.237,-.
De overige 23 procent moet de huisarts halen uit prestaties die een vrij tarief kennen.
Uit het kostenonderzoek 2010 (uitgevoerd in 2012) is naar voren gekomen dat 77 procent van de praktijkopbrengsten voortkomen uit prestaties met door de NZA gereguleerde tarieven. Op basis van dit gegeven heeft de NZa besloten dat de tarieven die door haar worden vastgesteld niet meer dan 77 procent van de kosten en het inkomen hoeven te dekken. De overige 23 procent moet de huisarts halen uit prestaties die een vrij tarief kennen en met de zorgverzekeraar worden onderhandeld.
Uitgaande van de cijfers van het kostenonderzoek heeft men de praktijkkosten geplust met €2625,- ondernemersrisico (jawel, het is terug) en vervolgens geïndexeerd naar het prijspeil 2013. Van dit bedrag wordt 77 procent toegeschreven aan de gereguleerde tarieven.
Naast kosten moet ook de arbeid van de huisarts worden betaald. Daarvoor neemt men 77 procent van het oude norminkomen (€102.858,-). Er wordt niet uitgelegd waarom er niet voor is gekozen het nieuwe norminkomen, dat beduidend hoger is, als basis te nemen.
Update
Op 31 juli ontvingen we van de NZa antwoord op de door VPHuisartsen gestelde vraag of de nieuwe tarieven zijn gebaseerd op het oude of nieuwe norminkomen:
‘De berekening van de aanpassing van het inschrijftarief als gevolg van overheveling van de M&i-verrichtingen is gebaseerd op kosten en volume in 2012, en daarmee inderdaad op het oude norminkomen. Het resultaat is echter een percentage dat vervolgens over het nieuwe basisinschrijftarief gebracht, waarin het nieuwe norminkomen is verwerkt. De 1% ophoging heeft daarmee betrekking op de nieuw onderbouwde tarieven, inclusief opgehoogd norminkomen.’
Uit dit semantisch wat ingewikkelde antwoord kan worden afgeleid dat de inschrijftarieven zijn gebaseerd op het nieuwe norminkomen. Daarover hebben wij dus onjuist bericht.
Commentaar VPHuisartsen
- Door het toepassen van de 77/23-procentregel en daarbij het oude norminkomen te hanteren als uitganspunt zien we dat de consult- en inschrijftarieven in 2015 nagenoeg gelijk zijn gebleven aan die van 2014 (consult gaat van €9,01 naar €9,04). Waar je een forse stijging zou verwachten doordat een deel van de M&I-omzet erin is verwerkt, blijft deze achterwege.
- De toerekening van 77 procent van de tarieven aan prestaties waarvan het tarief door de NZa wordt vastgesteld klopt wel voor de gemiddelde huisarts. De gemiddelde huisarts bestaat echter niet. Praktijken die gewend waren veel M&I verrichtingen te doen lopen nu veel omzet mis.
-
Hoewel het door de NZa aanbestede kostenonderzoek heeft opgeleverd dat een huisarts met een normpraktijk ruim 58 uur per week werkt (zonder diensten} herijkt de NZa het norminkomen op basis van 40 uur.
- Het is niet te begrijpen waarom de NZa na dertig jaar het norminkomen herijkt en de uitkomst vervolgens niet verwerkt in de tarieven. Dat kan alleen worden verklaard door de opdracht van de minister om binnen de afgesproken budgettaire kaders te blijven. De praktijkhoudende huisarts verdient dus meer, maar krijgt het niet omdat het kader dan wordt overschreden. Je vraagt je dan wel af waarom we een onafhankelijke marktmeester als de NZa hebben. Deze voegt zich immers één op één naar de wensen van de minister.
Ketenzorg (S2A)
Partijen zullen zich met het oog op de toekomst inzetten om de kosteneffectiviteit van de ketenzorg en het substitutiepotentieel inzichtelijk te maken, zo staat te lezen in de uitwerking van het hoofdlijnenakkoord dat op 1 juli jongstleden werd gepubliceerd. Voorlopig wordt de huidige infrastructuur in stand gehouden.
In 2015 komt er de ketenzorg ‘astma’ bij en in 2016 kwetsbare ouderen en GGZ. Bovendien dient dan ook integratie van de farmaceutische zorg in ketenzorg te worden uitgevoerd.
De NZa omschrijft twee prestaties waarvan de tarieven vrij onderhandelbaar zijn:
- Multidisciplinaire zorg DM2/CVRM
- Multidisciplinaire zorg COPD/astma
Commentaar VPHuisartsen ambities ketenzorg
De ambities uit het hoofdlijnenakkoord ten aanzien van de uitbreiding van de ketenzorg met de ketens astma, kwetsbare ouderen en farmaceutische zorg worden niet van enige financiële onderlegger voorzien. Op dit moment wordt aan ketenzorg al 3 miljoen euro meer uitgegeven dan in het budgettair kader is opgenomen. De vraag dringt zich op waar men dit alles van wil betalen. In de beleidsregel van de NZa heeft iemand met een risico-score van 5 procent of meer recht op deelname in de keten DM/CVRM. Samen met astma gaat het om de instroom van honderdduizenden patiënten.
Wanneer dit uit de substitutie moet komen, mag van zorgverzekeraars worden verwacht dat ze hun inkoopbeleid in de tweedelijn daarop afstemmen. Daar zijn nog geen tekenen van te zien. De verplichting om meer transparantie te geven over kosten en opbrengsten van de ketenzorg doet vermoeden dat ons in dit segment efficiencykortingen wachten. Daarbij zullen ook de zorggroepen tegen het licht worden gehouden.
GEZ-financiering (S2B)
Hierover worden in de ‘uitwerking van het hoofdlijnenakkoord’ geen opmerkingen gemaakt. Ook uit de tarievenlijst van de NZa kan worden opgemaakt dat er met betrekking tot de module Geïntegreerde EerstelijnsZorg geen grote veranderingen te verwachten zijn. We weten uiteraard nog niet wat de zorgverzekeraars zullen doen met de tarieven.
Segment 3
De totale omvang van dit segment bedraagt in 2015 bij benadering 193 miljoen euro. Daarvan is 81 miljoen euro bestemd voor de module POH-S. De overige 112 miljoen worden besteed aan prestatiebekostiging van een aantal door zorgverzekeraars vooraf te omschrijven prestaties op het gebied van diagnostiek aanvragen, doelmatig voorschrijven en service en bereikbaarheid en de variabiliseringsgelden.
Commentaar VPHuisartsen segment 3
In de uitwerking wordt onder de kop ‘omvang segment 3 in 2015’ ongeveer 81 miljoen euro bestempeld voor de POH-somatiek. Dat bedrag komt min of meer overeen met de huidige kosten die via de module worden betaald.
Voor de rest lijkt het te gaan om oude wijn in nieuwe zakken. Ook in de ‘plusmodules’ kwamen al prestatiebeloningen voor op het gebied van service, bereikbaarheid, voorschrijven et cetera. Waarschijnlijk zullen de voorwaarden worden aangescherpt. Ook zullen de variabiliseringsgelden waarschijnlijk blijven bestaan. Daar is reeds 60-70 miljoen mee gemoeid. Er blijft dus niet veel geld over om echt vernieuwende dingen mee te doen.
ANW-tarieven
Het ANW-tarief gaat met ingang van 1 juli 2014 omhoog van €67,50 naar €69,32. Dat tarief blijft ook in 2015 bestaan. Er vindt door de NZa geen verantwoording plaats voor de stijging van dit bedrag met 2,7 procent.
Commentaar VPHuisartsen ANW-tarief
In de uitwerking van het convenant en de beleidsregels van de NZA wordt niet duidelijk gemaakt of er een afgescheiden deelkader komt voor de ANW-zorg. In de uitwerking van het hoofdlijnenakkoord worden echter slechts twee deelkaders benoemd, namelijk de huisartsenzorg en de multidisciplinaire zorg. Het lijkt erop dat de ANW-zorg deel blijft uitmaken van het kader huisartsenzorg, zoals voorheen ook het geval was. In dat geval gaat de ophoging van het ANW-tarief ten koste van de basiszorg.
Monitoring en macrobeheersinstrument
Voor de zorg door huisartsen geleverd zijn er twee verschillende deelkaders: het kader huisartsenzorg en het kader multidisciplinaire zorg. Door partijen is afgesproken dat er vier maal per jaar een overleg plaatsvindt om te bezien of er sprake is van overschrijdingen in een van de beide deelkaders.
Er mag als het ware worden gecompenseerd.
Als dat het geval is, zal worden bekeken waardoor de overschrijding wordt veroorzaakt. Is dit het gevolg van aangetoonde substitutie dan gaat het om een gewenste overschrijding en volgt er geen korting. Ook als er in een ander deelkader te weinig is uitgegeven hoeft een overschrijding geen consequenties te hebben. Er mag als het ware worden gecompenseerd.
Is dat allemaal niet het geval dan kan de minister besluiten tot een korting. In S1 door een tariefmaatregel (bijvoorbeeld het verder verlagen van de consultprijs) of door een generieke korting. In S2 en S3 worden overschrijdingen geredresseerd door een generieke korting (dat wil zeggen dat iedere huisarts die deze vorm van zorg heeft geleverd een bepaald percentage van de omzet uit dit segment zal moeten terugbetalen).
Zoals hiervoor benoemd wordt nergens beschreven dat er een apart deelkader is vastgesteld voor de ANW-zorg. We mogen er dan ook vanuit gaan dat bij een verdere kostentoename van de spoedzorg dit ten koste zal gaan van de basiszorg.
Algemene conclusie
Het hanteren van de 77/23-regel door de NZa heeft voor de huisartsgeneeskunde enorme consequenties. Waar we in 2010 nog dachten een norminkomen van bijna 102.858,- euro te verdienen aan de basiszorg (S1), is dit nu gekort tot €79.453. De rest van het inkomen moet komen uit prestaties als ketenzorg en modules waarvoor een vrij tarief geldt. Als u zich in de afgelopen jaren heeft ingespannen om de substitutie van de grond te trekken door veel M&I verrichtingen te doen, wordt u daar nu voor gestraft.
Deze systematiek levert een forse korting op waar huisartsen in sterk wisselende mate mee te maken krijgen. De NZa noemt in haar verantwoording de methodiek niet verfijnd maar wel redelijk. Wij denken daar anders over. Huisartsen zullen gedwongen worden tot het implementeren van ketenzorg en uitvoeren van modules om het hoofd boven water te kunnen houden. Dit heeft ontegenzeggelijk consequenties voor de kwaliteit van de basiszorg.
Daarmee is de kous nog niet af. Nu de NZa deze harde lijn heeft ingezet moeten we kijken naar wat we kunnen verwachten bij de uitwerking van hoofdlijnenakkoord:
- In segment 1 is al een aantal jaren sprake van een autonome groei van drie procent ten gevolge van toegenomen zorgvraag, deels samenhangend met de vergrijzing. Die groei zal in de komende jaren minstens even groot zijn, nu er sprake is van een snel stijgend eigen risico en een beperking van het pakket. In de komende jaren is budgettair niet meer dan 1,5 procent uitgetrokken voor de groei van dit segment. Er zal dus zeker sprake zijn van een overschrijding.
- In segment 2A wordt aan de huidige ketens al meer uitgegeven dan is opgenomen in het budgettair kader multidisciplinaire zorg beschikbaar is. De keten astma kan alleen worden opgenomen in het pakket als er wordt gekort op de ketens DM, COPD en CVRM. Bovendien is de keten CVRM door veel zorggroepen nog niet gecontracteerd. Zonder tariefmaatregelen is dus ook in dit deelsegment sprake van een overschrijding.
- In segment 2B is de GEZ ondergebracht. Op dit moment lopen er een groot aantal pre-GEZ-trajecten in het land. Als deze worden omgezet in volwaardige GEZ-financiering is er ook in dit deelsegment sprake van een overschrijding.
- Segment 3 wordt gevuld met een aantal prestaties die op uitkomsten worden vergoed. Het zal heel lastig zijn om de uitgaven in dit deel van segment 3 te monitoren tijdens het lopende boekjaar omdat er dan immers in veel gevallen nog geen uitkomsten bekend zijn. Eventuele overschrijdingen worden dan ook pas laat ontdekt.
Samenvattend zullen huisartsen rekening moeten houden met generieke kortingen (terugbetalen van een bepaald percentage van de omzet) gedurende het jaar om overschrijdingen te compenseren. De overschrijdingen in S2 en S3 worden teruggehaald met generieke kortingen. Overigens zal nog moeten blijken of zorgverzekeraars bereid zijn mee te betalen aan de algemene praktijkkosten die door de NZa nog maar voor 77 procent worden vergoed. Een terughoudende houding bij het aangaan van allerlei nieuwe verplichtingen in het afsluiten van een contract lijkt dan ook zeker aangewezen.
Wij kunnen ons niet voorstellen dat de onderhandelaars van LHV en Ineen hebben geweten dat deze beleidsregels en daaruit voortvloeiende forse verlaging van de tarieven de uitwerking zou zijn van hun onderhandelaarsakkoord. Uitlatingen van de LHV als ‘de korting van 226 miljoen is van tafel’ worden met deze tariefsaanpassingen genadeloos gelogenstraft.