Elke huisarts zal bekend zijn met de problemen die er heden ten dage spelen op de huisartsenpost bij het leveren van niet uitstelbare spoed-huisartsenzorg in avonden, nachten en weekenden (ANW). VPHuisartsen heeft daar de afgelopen jaren reeds uitgebreid aandacht aan besteed. Recent werd het nog eens treffend verwoord door de huisartsen in West-Friesland met hun manifest [1].
ANW-zorg in het bestuurlijk akkoord
In het recente bestuurlijk akkoord [2] staat over deze ANW-zorg gemeld dat domeinoverstijgende actie (SEH, HDS, RAV, GGZ-crisisdienst, specialist ouderengeneeskunde, ELV, acute thuiszorg) is geboden om de toegankelijkheid en toereikendheid van het aanbod te verbeteren, de zorgverlening in de ANW te verbeteren en doelmatiger te maken en de ervaren werkdruk op de huisartsenpost te verminderen. De stakeholders werken samen aan pilots waarin een andere werkwijze in de ANW-zorg en/of de samenhang met de dagzorg centraal staat. Deze pilots zouden aanknopingspunten bieden voor verbeteringen in de ANW- zorg, waarbij de aanpak per regio kan verschillen. In het akkoord worden oplossingen van de zes in het manifest genoemde knelpunten niet beschreven. Dat is jammer, want het onderwerp “werkdruk in de ANW” staat al sinds 2016 hoog op de agenda van huisartsen, bestuurders van posten en ondersteunend personeel. Het in januari 2018 beschreven zorginhoudelijke akkoord [3] “kwaliteitskader spoedzorgketen” wordt op dit moment getoetst door toezichthouder Zorginstituut Nederland (ZiN), waarna de toezichthouder NZa de kosten van het door ZiN goedgekeurde akkoord zal berekenen.
ANW-zorg in de Beleidsregel HDS (2019) van de NZa
Voor 2019 is de Beleidsregel Huisartsen Diensten Structuur (HDS) [4] iets gewijzigd. De aanpassing heeft betrekking op de verruiming van de budgetmogelijkheden waarmee de samenwerking tussen de huisartsenposten en bijvoorbeeld de regionale ambulancevoorziening (RAV) efficiënter en effectiever kan worden georganiseerd. Juist deze samenwerking wordt benadrukt omdat zowel de HDS als de RAV steeds meer patiënten zien. Werd in het onderhandelaarsakkoord het woord substitutie niet genoemd, in de nieuwe beleidsregel komt dit woord ook dit jaar meerdere malen terug. Extra budgetafspraken kunnen nog steeds worden gemaakt om substitutie van ziekenhuiszorg naar de huisartsenposten (HAP) te bewerkstelligen. Er wordt nu bewust gekozen om geen limitatieve beperking op te leggen aan lokaal wenselijke substitutiemogelijkheden. Als voorwaarde voor extra budgetruimte geldt dat de aanvullende budgetaanspraak alleen op grond van een onderbouwde business-case kan worden geeffectueerd. In deze business-case, verstrekt aan de NZa, staan de extra benodigde kosten voor de HAP, de omvang van de besparing op kosten in de 2elijnszorg en/of bij de RAV, het aantal patiënten wat ermee wordt overgeheveld en de aanvullend benodigde huisartsencapaciteit. Alleen wanneer de HDS een overeenkomst heeft met de relevante zorgverzekeraars over het gesubstitueerde volume en het (opslag)tarief, mag de uitvoerende huisarts aan dit extra werk ook iets extra’s verdienen.
Het opstellen van de jaarlijkse begroting van de HDS
De HDS en de representerende zorgverzekeraars dienen jaarlijks voor 1 november een nieuw tariefverzoek in voor zorg in het komende jaar. Bij dat verzoek moeten de volgende parameters worden ingevuld: aantal huisartsen, aantal inwoners in het adherente gebied, de productieraming, aantal begrote actieve huisartsenuren en aantal achterwachturen, een eventuele meerjarige businesscase ten behoeve van substitutie (zie boven), het benodigde kostenbudget, aantal passanten, zorg aan asielzoekers en Wlz-instellingen. Het budgetbedrag per inwoner (voor 2019 is dat voorcalculatorisch: € 19,81) wordt vermenigvuldigd met aantal inwoners in het adherente gebied. Dit levert voor het komende jaar het beschikbare bedrag op, waarmee de HDS als spoedpost moet functioneren. Van dit bedrag is in het algemeen 90% beschikbaar. Via een plusmodule kan met een lokale regelruimte dit bedrag worden verhoogd naar 110%. Het tarief voor het telefonisch consult bij bezoek aan een HAP bedraagt in heel Nederland € 25,-. Het tarief per consult of visite wordt berekend vanuit het totaal beschikbare bedrag, gedeeld door het aantal verwachte consulteenheden. Mocht door een lager dan verwacht HDS-bezoek de kosten van de begroting niet worden gehaald, dan geldt de systematiek van de nacalculatie. Deze wat technische beschrijving van hoe een HDS wordt gefinancierd, maakt (hopelijk) duidelijk dat pogingen om het bezoek aan de HAP te verlagen, niet direct tot gevolg heeft dat de kosten van deze zorg dalen. Minder bezoek aan HAP geeft minder werklast voor de huisarts. Zeker een nobel doel. Maar minder bezoek leidt tot een minder goed inlopen van de begroting, waarna via de systematiek van de nacalculatie de NZa kan worden gevraagd het consulttarief te… verhogen! Dat is ook de reden waarom de NZa zo frequent een tarievenlijst publiceert [5].
ANW-zorg in Wlz-instellingen (Wet Langdurige Zorg)
Als huisartsen worden gevraagd bij te dragen aan ANW-spoedzorg in Wlz-instellingen, dan zal er een apart contract moeten zijn tussen de HDS en de zorginstelling. In de Beleidsregel HDS staat regelgeving hoe deze extra inkomsten worden benaderd. Een derde dient ter dekking van de kosten van de HDS, een derde van de inkomsten kan worden ingezet voor opbouw van reserve (RAK: Reserve Aanvaardbare Kosten). En maximaal een derde kan aan het eind van het jaar als bonus worden uitgekeerd aan de deelnemende huisartsen. Op voorwaarde dat dit in een aparte overeenkomst is vastgelegd, anders gaan ook deze restinkomsten naar de RAK. En als de RAK 10% van de jaaromzet overstijgt, zal het meerdere via een tijdelijke aftrek op het tarief in een volgend jaar worden verrekend. Je kunt je afvragen, los van de vraag of huisartsen het extra werk er wel bij kunnen hebben, waarom extra inkomsten na extra werk met substitutieprojecten (ziekenhuis/RAV) en ANW-zorg in Wlz-instellingen worden afgeroomd ten gunste van de zorggebruiker. Dit is niet nieuw per 2019, zo was het altijd al…
De ANW-uren
Een van de problemen bij het opstellen van de begroting is de openingstijd van de HAP. In de Beleidsregel staan nog steeds als HDS-uren de uren betreffende de tijdsperiode tussen 18.00 uur en 08.00 uur, tussen 08.00 uur en 18.00 uur op zaterdag of zondag en tussen 08.00 uur en 18.00 uur op algemeen erkende feestdagen of gelijkgestelde dagen in de zin van de Algemene Termijnenwet. Terwijl regulier om 17.00 uur de dagpraktijk sluit en uit oogpunt van continuïteit de HAP dan de deur opent. De consequenties van deze 17.00-18.00 uur problematiek zijn nog steeds niet opgelost, noch voor de dagpraktijk, noch voor de HDS.
Het ANW-uurtarief
Voor werk in de ANW-uren bij een HDS is voor praktijkhouders in een gereguleerde markt een maximum uurtarief van kracht. Dit uurtarief brengen huisartsen in rekening bij de HDS waarin zij participeren. De honorering van de huisarts is daarbij niet afhankelijk van het aantal patiënten (ongeacht of die patiënten wel of niet op naam van de in de HDS participerende huisartsen zijn ingeschreven) dat in een uur van de HDS gebruik maakt. Het voorcalculatorische uurtarief 2019 voor ANW-zorg wordt: € 76,57 (en dat uurtarief is nu in 2018: € 73,37).
Toekomstvisie, ook van ANW zorg
Huisartsen (in wording) gaan komende maanden met elkaar in gesprek over de toekomstige afbakening van het huisartsenvak. Ze doen dit aan de hand van twaalf thema’s die zijn voorbereid door een inhoudelijke commissie van huisartsen (waaronder ook VPHuisartsen, in de persoon van Rinske van de Goor) onder voorzitterschap van Prof. Dr. Henriette van der Horst [6]. Een van de thema’s is ANW-zorg, uiteengezet in een presentatie van de Argumentenfabriek: (pg. 13): En wat wordt de keuze van de huisartsen: Optie A, optie B, of toch optie C1 of C2?
Commentaar VPHuisartsen
VPHuisartsen heeft, samen met de LHV, haar vraagtekens gezet bij de plannen voor substitutie van ambulancezorg naar de HDS. Wij krijgen geen signalen uit het veld dat huisartsen graag extra werk in de ANW-uren willen hebben. Wel zijn we bezig met plannen om de werkdruk te verlagen in de ANW-uren. Dit valt niet te rijmen! Wij vrezen dat ijverige bestuurders van een HDS hierin “een kans” zien om zich te profileren, en dat huisartsen ineens voor een voldongen feit komen te staan, als men niet oplet.
Typerend hierbij is, dat deze substitutie wel tot extra werk voor de huisarts kan leiden, maar dat een extra inkomen daarbij geenszins verzekerd is. Kortom: wij mogen wel het werk doen, voor sowieso al niet uit te leggen ANW-tarief, maar als we het niet af kunnen krijgen, dan moeten we gewoon méér diensten gaan doen. Kortom, mocht dit worden voorgesteld in uw regio, wees dan zeer kritisch.
Houdt u ook vooral het bovenstaande met betrekking tot de eerder genoemde WLZ-zorg in gedachten, wanneer uw bestuur voorstelt om hier ook de ANW-zorg voor te regelen…
[1] Manifest spoedzorg praktijkhoudende huisartsen West-Friesland, 13 juni 2018, https://www.vphuisartsen.nl/uitgelicht/manifest-spoedzorg-praktijkhoudende-huisartsen-westfriesland/
[2] Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022, 27 juni 2018, https://www.rijksoverheid.nl/ministeries/ministerie-van-volksgezondheid-welzijn-en-sport/documenten/convenanten/2018/07/11/bestuurlijk-akkoord-huisartsenzorg-2019-2022
[3] SiRM, Kwaliteitskader spoedzorgketen, Utrecht, januari 2018, https://www.zorginzicht.nl/bibliotheek/kwaliteitskader-spoedzorgketen/KwaliteitsstandaardenDocumenten/Kwaliteitskader%20Spoedzorgketen.pdf
[4] NZa, Beleidsregel huisartsendienstenstructuur -BR/REG-19138 en Circulaire vaststelling gewijzigde beleidsrel HDS – CI/18/20C, Utrecht, 16 juli 2018, https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_238697_22/1/
[5] NZa, Tarievenlijst Huisartsendienstenstructuren, 2018, bijvoorbeeld de versie van 1 juli 2018, https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_242940_22/1/
[6] Argumentenfabriek, Gespreksleidraad toekomst huisartsenzorg, presentatie, 18 juli 2018, https://www.argumentenfabriek.nl/media/2980/gespreksleidraad_toekomsthuisartsenzorg_v18juli2018.pdf
