Thijs Jansen, directeur van de Stichting Beroepseer
Muziek in de zorgmarkt? Thijs Jansen zwijgt even verbijsterd bij het idee. Daarna volgt een hartgrondig ‘nee’. Het enige wat hij hoort zijn dissonanten. ‘De weerstand van vakmensen tegen de overmatige bemoeienis met hun beroepspraktijk groeit. Het moet anders, en het kan ook anders!’

De stichting Beroepseer is in 2006 opgericht uit onvrede over de bovenmatige bureaucratie, de administratieve lastendruk en de doorgeslagen verzakelijking in veel sectoren. Maatschappijbreed voelden professionals, van leraren tot huisartsen, zich gedegradeerd tot uitvoerders van beleid dat tot stand gekomen was in ivoren torens.

Retoriek

Organisaties als Buurtzorg en Beter Onderwijs Nederland laten zien dat het ook anders kan. Maar of er veel veranderd is? Jansen: ‘Er is vooruitgang geboekt als het gaat om de aandacht voor het belang van vertrouwen in professionals. Beleidsmakers zijn er inmiddels van doordrongen dat je mensen moet vertrouwen als het gaat om hun vak. Maar tegelijkertijd is het te vaak retoriek gebleken.

‘Huisartsen hebben duidelijk de buik vol van het systeem waar ze in moeten werken.’

‘De taal is zeker veranderd, maar de praktijk veel te weinig. In het onderwijs heeft het protest tegen de afrekencultuur inmiddels geleid tot beleidsmaatregelen die de leraar meer eigenaar maken van de kwaliteit van zijn werk. Maar in de zorg wil het nog niet lukken. Sterker nog, daar is de situatie nu erger dan die ooit geweest is. Dat zie je ook aan de reacties. Huisartsen hebben duidelijk de buik vol van het systeem waar ze in moeten werken. Het verzet neemt toe in omvang en hardnekkigheid.

‘De actiegroep Het roer moet om is een uiting van goed georganiseerd massaal verzet dat indruk maakt. Ook het feit dat steeds meer zorgverleners weigeren om contracten te sluiten met verzekeraars, wijst erop dat er echt een grens bereikt is.’

Demotivatie

Jansen heeft alle begrip voor de onvrede van de huisartsen, want het systeem waar zij in moeten opereren, werkt niet echt mee aan goede zorg. Integendeel. ‘Dit systeem doet niet waarvoor het in het leven is geroepen. Het helpt niet om de kosten in de hand te houden, maar jaagt die juist op doordat het gepaard gaat met een geldverslindende bureaucratie.

‘Nederland staat bijvoorbeeld wat betreft de ziekenhuizen internationaal op nummer twee qua overheadkosten, direct na de Verenigde Staten, het topland van marktwerking. De bureaucratie van marktachtige zorgstelsels is gigantisch, zoals de VS laten zien. Dat zou te denken moeten geven.

‘Behalve geld, verspilt dit systeem ook menselijk kapitaal, doordat het de motivatie van zorgverleners aantast.’

‘Behalve geld, verspilt dit systeem ook menselijk kapitaal, doordat het de motivatie van zorgverleners aantast. Hun werkdruk en administratieve lastendruk is hoog en ze worden gedwongen hun zorg vooral door een financiële bril te zien. De realiteit is dat het systeem dat was ontworpen om de zorgkosten terug te dringen en de kwaliteit van de zorg te verbeteren, op de lange termijn juist leidt het tot duurdere zorg en gedemotiveerde professionals. Dat ondermijnt op termijn de kwaliteit van de zorg.’

Herwaardering

De oplossing ligt wat hem betreft bij diezelfde professionals, en wel in een herwaardering van hun professionaliteit. ‘De beste manier om goed werk te leveren, is via intrinsieke motivatie. Professionals met complex werk hebben vaak een diepe, ambachtelijke motivatie. Zij scheppen er plezier in om zich te ontwikkelen in hun werk en dat steeds beter te doen.

‘Voor professionals in de zorg komt daar nog bij dat die vaak een zekere mate van altruïsme hebben. Vroeger was het heel normaal dat artsen gratis diensten verleenden aan hun patiënten en dat ze even langsgingen zonder daar iets voor te rekenen. Maar de tijd dat je als huisarts veel tijd en aandacht gaf aan een terminale patiënt, omdat je je betrokken voelde, is voorbij omdat aan alles een kostenplaatje gehangen moet worden.’

Beroepseer

De dissonanten die huisartsen ervaren, zijn volgens Jansen vooral het gevolg van gebrek aan vertrouwen in hun professionaliteit. ‘Dit stelsel drijft op wantrouwen en daar gaat niemand beter van functioneren. Het is tijd dat zorgverleners minder reactief worden. Zij moeten de handschoen oppakken en duidelijk maken dat zij een grote beroepseer hebben, en dat zij om die reden prima in staat zijn hun eigen zaakjes te regelen.’

Een beweging als Het roer moet om biedt wat Jansen betreft hoop. ‘Tijdens de protestbijeenkomst in De Rode Hoed zag je duidelijk dat het massale verzet van huisartsen de verzekeraars zenuwachtig maakte. Dat biedt kansen.

‘Maar er kleeft ook een risico aan. Het zou niet de eerste keer zijn dat serieus verzet in achterkamertjes onschadelijk werd gemaakt met vriendelijke concessies die niet tot fundamentele veranderingen leiden. Dat zou een gemiste kans zijn. We staan nu echt op een kruispunt. Het is zaak dat alle zorgverleners nu de handen ineen slaan om het verzet op te schalen en het hart terug te brengen in de zorg.’

Erik Schut, hoogleraar economie van de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam
Goede, toegankelijke zorg tegen een voor iedereen betaalbare prijs. Dat is wat Erik Schut voor ogen had toen hij als onderzoeker zijn bijdrage leverde aan de totstandkoming van het huidige zorgstelsel. Wat hem betreft zijn er belangrijke slagen gemaakt. ‘Het werkt nog niet optimaal, maar we gaan de goede kant op.’

Gezondheidszorg is een ingewikkelde puzzel. Spreken over dissonanten of ‘laatste akkoorden’ omdat niet alle puzzelstukjes op hun plek liggen, vindt Schut te kort door de bocht. De kritiek op het huidige stelsel vindt hij lang niet altijd terecht. ‘We hebben in Nederland een goed functionerend zorgstelsel waarbij bijna elke burger toegang heeft tot goede zorg tegen een betaalbare prijs en goed georganiseerde eerstelijnszorg die een poort is naar de tweede lijn. Dat doen niet veel landen ons na.’

Ook het verwijt dat de marktwerking niet tot de gewenste kostenbeheersing heeft geleid, klopt wat hem betreft niet. ‘Sinds 2012 is er een einde gekomen aan de snelle stijging van de zorgkosten. Met name doordat er scherper is ingekocht op geneesmiddelen en doordat er meer wordt ingezet op de eerstelijnszorg. Dat is dus wel degelijk een succes.’

Marktwerking

Schut is het ook niet eens met de suggestie dat het vak van huisarts zich niet zou lenen voor marktwerking. De woorden concurrentie en marktwerking zorgen in zijn optiek voor een verkeerde beeldvorming. ‘Het gaat erom hoe je de beste zorg kunt organiseren, en daarin hebben alle partijen hun eigen verantwoordelijkheid.

‘We hebben het hier wel over gemeenschapsgeld, dus daar moeten we verantwoordelijk mee omgaan.’

‘Ik vind het redelijk dat verzekeraars kritisch kijken welke huisartsen hun werk goed doen, en welke minder goed en op grond daarvan differentiatie aanbrengen in contracten en beloningen. En het is ook goed dat verzekeraars actief zoeken naar goedkopere alternatieven voor medicijnen of labkosten, zolang dat niet ten koste gaat van de kwaliteit. We hebben het hier tenslotte wel over gemeenschapsgeld, dus daar moeten we verantwoordelijk mee omgaan.’

Frustreren

Maar dat wil niet zeggen dat alles perfect is. Zo kan de afstemming tussen eerste- en tweedelijnszorg beter, vindt Schut. ‘Het toenemend aantal chronisch zieken en mensen met multimorbiditeit maakt het steeds belangrijker dat de zorg tussen verschillende zorgverleners goed wordt afgestemd. Helaas frustreren de bekostigingssystemen die samenwerking eerder dan dat ze die belonen.’

‘Kennelijk is het niet eenvoudig om de rol als zorginkoper goed in te vullen. Dat is een spel dat de verzekeraars nog moeten leren.’

Ook de verhouding tussen zorgverleners en zorgverzekeraars moet beter. Het recente protest van de actiegroep Het roer moet om was wat hem betreft een wake-up call. ‘Het is duidelijk dat huisartsen niet tevreden zijn over de opstelling van de zorgverzekeraars. Kennelijk is het niet eenvoudig om de rol als zorginkoper goed in te vullen. Dat is een spel dat de verzekeraars nog moeten leren.

‘De bijeenkomst in De Rode Hoed is een signaal dat serieus genomen moet worden, want verzekeraars hebben niks aan boze huisartsen. Zij hebben er belang bij dat er goede zorg wordt verleend door een welwillende beroepsgroep die de spil is in de gezondheidszorg.

‘Dat betekent dat je als verzekeraar de huisartsen niet tegen je in het harnas moet jagen door onzinnige eisen te stellen. Regels die alleen maar tijd kosten en de patiënt niet beter maken, dat is niet de bedoeling van dit systeem.’

Doorgaand proces

Die kritische kanttekeningen betekenen overigens niet dat het zorgstelsel daarmee gediskwalificeerd is, benadrukt Schut. Het is werk in uitvoering. ‘De organisatie van de zorg is een doorgaand proces. We bouwen geleidelijk verder aan een systeem en repareren dingen die niet goed werken.’

Zo is er de afgelopen jaren misschien teveel gelet op de kosten en te weinig op kwaliteit, erkent hij. ‘Het is belangrijk dat partijen samen helder krijgen wat ze nu precies verstaan onder kwaliteit in de zorg. Daar moet echt nog een slag in gemaakt worden.’

‘Een zekere mate van controle blijft nodig.’

Een ander verbeterpunt is het vertrouwen in de zorgverleners. ‘Verzekeraars zijn misschien een béétje doorgeslagen in wantrouwen. Herstel van de beroepseer zou daar een rol in kunnen spelen. Maar dat betekent niet dat we professionals ineens blind moeten vertrouwen en dat huisartsen carte blanche zouden moeten krijgen in hun spreekkamer. Niet alle professionals leveren nu eenmaal perfect werk, dus een zekere mate van controle blijft nodig.’

Overigens verdient het wat hem betreft de voorkeur dat de professionals die controle onderling organiseren en elkaar scherp houden. Professionals kunnen zelf het beste beoordelen of er goede zorg wordt verleend. Daarvoor kan prima gebruik gemaakt worden van de spiegelinformatie die verzekeraars in huis hebben.

‘Het is goed dat professionals in the lead zijn, maar het blijft wel heel belangrijk om kritisch te kijken waarom de ene huisarts meer doorverwijst dan de ander of veel meer medicijnen voorschrijft dan zijn collega. Zo kunnen huisartsen van elkaar leren en samen de zorg op een hoger niveau brengen. Dat is veel beter dan met de hakken in het zand te roepen: ‘Het zorgstelsel werkt niet’. Partijen zijn tot elkaar veroordeeld. We hebben geen alternatief.’