In het begin van de jaren negentig was voor diabeten mijn sulfonylureumderivaat van keuze Diamicrom (generiek gliclazide). Niet langwerkend, dus weinig kans op hypo’s en ik was overtuigd door de onderzoeken over de afnemende intimadikte bij het gebruik ervan, als teken van een goede vasculaire risicoreductie.
Geen plek voor Diamicron
Omdat deze uitkomst gepresenteerd werd door een farmaceutische firma, terwijl er van het middel alleen maar een specialité bestond en geen goedkoper generiek beschikbaar was, betekende dat Diamicron geen plek vond in de eerste NHG Standaard Diabetes Mellitus.
Zoals bijna iedere huisarts in Nederland heb ik mijn hoofd in de schoot geworpen, mijn academische en professionele vrijheid overboord gegooid en als de eerste de beste mbo’er ben ik volgens protocol gaan werken: stop Diamicron, nu wordt het tolbutamide.
Als de eerste de beste mbo’er ben ik volgens protocol gaan werken.
Inmiddels is de zoveelste herziene Standaard Diabetes Mellitus aan de orde. Weinig echt nieuws; nieuwe specialité’s niet gebruiken. Wel nieuw: het oude vermaledijde Diamicron blijkt als generiek gliclazide toch de te verwachten cardiovasculaire voordelen te hebben, waardoor het middel alsnog de plek krijgt, die het elders in Europa altijd al verdient.
Patiënten tekortgedaan
Zoveel jaren heb ik mijn patiënten met de NHG in de hand tekortgedaan. De IGZ is echter gelukkig, de richtlijn is gevolgd, er was transparantie en dat maakt zaken controleerbaar en daar gaat het tenslotte om.
Op de recente cursus EKC leerde ik dat van het NHG elke presentatie moet worden voorafgegaan door een dia over belangenverstrengeling van de inleider. Wellicht moet het NHG elke standaard vooraf laten gaan door een kader over de eigen belangenverstrengeling? Alleen om medische belangen gaat het blijkbaar zeker niet!
Bart Adèr is huisarts te Rotterdam.
De missie van het NHG is het bevorderen en ondersteunen van wetenschappelijk en maatschappelijk verantwoorde beroepsuitoefening door de huisarts. Dit is geen ‘eigen belang’ maar in het belang van de huisartsgeneeskunde. De NHG-Standaarden zijn de neerslag van actuele geneeskundige kennis in praktische aanbevelingen. Ervaren huisartsen weten als geen ander dat er in de loop der tijd veranderingen optreden door nieuwe ontwikkelingen en inzichten. Veel geneesmiddelen komen en gaan en komen soms later weer op op basis van nieuwe trials of reviews van trials. Zo zijn bètablokkers lange tijd eerste keus geweest bij de behandeling van hypertensie maar op basis van systematische reviews is deze positie later in twijfel getrokken (Lindholm, 2005). Andersom komt het ook voor dat na aanvankelijke terughoudendheid geneesmiddelen later de voorkeur gaan krijgen, zoals gliclazide, op basis van nieuw vergelijkend onderzoek (Patel, 2008), dat vaak pas enige tijd na de introductie van een nieuw middel wordt uitgevoerd, en op basis van gegevens over de lange termijn veiligheid. Hebben wij daarom onze patiënten tekort gedaan? Zeker niet. Kennisontwikkeling is een geleidelijk proces dat zich in kleine stapjes voltrekt, waarbij er altijd sprake is van een marge aan onzekerheid. Om deze marge zo klein mogelijk te houden is de keuze van het NHG vooral een veilige keuze, waarmee we het belang van de huisarts én de patiënt optimaal willen dienen.
Literatuur
Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545-53.
Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72.
Jako Burgers, hoofd afd. Richtlijnontwikkeling & Wetenschap NHG
Al jaren is bekend dat de cardiovasculaire risico’s van o.a. diclofenac net zo groot zijnals van vioxx; vioxx is in 2004 (door de fabrikant zelf) van de markt gehaald. Pas nu is er een officiële richtlijn gekomen, om het gebruik van diclofenac en ibuprofen bij geselecteerde groeten patiënten te beperken of te vermijden. Had ik hierop moeten wachten? Of heb ik er goed aan gedaan om al jaren uiterst terughoudend te zijn met NSAID’s en diclofenac in het bijzonder?
Ik pleit ervoor dat huisartsen altijd zelfstandig en kritisch te blijven denken; daarvoor worden ze geacht te zijn opgeleid, zeker de jonge garde met 3 jaar opleiding waarin het NHG een sterke inhoudelijke positie inneemt. Blijf altijd kritisch kijken naar wat op je pad komt: de reclame van de farmaceutische industrie, de maatregelen van de zorgverzekeraars, en toch ook “onafhankelijke”richtlijnen van de “eigen beroepsgroep”.