Ella Kalsbeek, voorzitter Landelijke Huisartsen Vereniging
Ze is nog maar kort in functie, maar voor de kersverse voorzitter van de LHV stond een gesprek met de VPH hoog op de agenda. ‘Ik had een plezierige ontmoeting met Wouter van den Berg’, vond Kalsbeek. ‘We waren het op veel punten met elkaar eens.’

Principes versus pragmatisme? De tegenstelling spreekt Kalsbeek niet erg aan. ‘Principes zullen altijd het zwaarste moeten wegen, maar je moet wel kijken wat je dan precies onder een principe verstaat. Daarover kun je namelijk van mening verschillen. Er zijn dingen waarvan je zegt: “Dit is voor mij zo knalhard dat ik daar nooit van af wil wijken,” en er zijn ondergrenzen die bewaakt moeten worden. Het is belangrijk om die dingen concreet te maken, anders wordt de discussie abstract. Onder andere rond de nieuwe Wet Langdurige Zorg heeft de LHV bijvoorbeeld het beroepsgeheim veiliggesteld en in het lange traject naar de wijziging van artikel 13 in de Zorgverzekeringswet hebben wij steeds voor de vrije artsenkeuze gepleit.’

Generalistische, continue en persoonlijke zorg: daar kun je geen loopje mee nemen.

De kernwaarden van het huisartsenvak zijn ook zo’n onopgeefbaar principe. Generalistische, continue en persoonlijke zorg: daar kun je geen loopje mee nemen. ‘Maar tegelijkertijd illustreert dit voorbeeld ook perfect dat daarmee het laatste woord niet gezegd is. Want wat versta je onder die woorden? Betekent continue zorg dat je als huisarts elke dag 24/7 beschikbaar moet zijn, of zit daar ruimte in? En moet er bij persoonsgerichte zorg ook naar de omgeving gekeken worden? Kennelijk vragen ook deze hele belangrijke kernwaarden om een nadere invulling.’

Gesprek

Daarover moet je dus het gesprek aangaan, vindt ze. Uitwisselen wat voor jou ononderhandelbaar is, en dat ook van de ander proberen te begrijpen, en kijken of er tussen de uitersten een midden te vinden is waar beide partijen elkaar kunnen vinden.

‘Gezien de geschiedenis van de LHV en de VPH verwachtte ik grote verschillen tijdens het gesprek met Wouter van den Berg. Maar het was een prima gesprek, en ik vond het moeilijk om te bedenken waarover we het nu eigenlijk fundamenteel oneens waren. Zo gaf Van den Berg aan dat hij eigenlijk alleen over het LSP met de LHV van mening verschilt en dat hij vindt dat de praktijkhouder bij de LHV nog centraler mag staan.’

De kloof bleek dus helemaal niet zo groot. Alleszins de moeite waard om te kijken of hij misschien gedicht kan worden. ‘De LHV zit aan de onderhandelingstafel en de VPH niet. Dat is een fact of life. De VPH is de stem van een deel van de praktijkhoudende huisartsen. Het zou mij een lief ding waard zijn als wij ook die huisartsen mochten vertegenwoordigen. Daarvoor is het nodig dat je van elkaar weet waar de grens ligt waar je niet onder wilt komen.

Het uit elkaar gaan van LHV en VPH heeft destijds zonder twijfel een functie gehad, maar zo’n situatie hoeft niet eeuwig te duren.

‘Ik zou dan ook graag willen weten wat nou precies maakt dat zij hun eigen bijzonderheid moeten beklemtonen met een aparte vereniging en of we daarin niet nader tot elkaar kunnen komen. Het uit elkaar gaan van LHV en VPH heeft destijds zonder twijfel een functie gehad, maar zo’n situatie hoeft niet eeuwig te duren. Als de omstandigheden veranderen is het goed om dingen opnieuw te bekijken.

‘Ik vind het jammer als twee organisaties naast elkaar en soms zelfs tegenover elkaar staan als dat niet nodig is. We zijn het niet altijd eens, maar dat is niet erg. Laten we elkaar rustig opnieuw leren kennen. Misschien kom je al pratend tot de conclusie dat we elkaar in negentig procent van de gevallen kunnen vinden en in tien procent niet. Prima. Voor die tien procent is het dan: Daar zijn we het dus niet over eens, punt.’

Bijten

Geen kloof dus. Hooguit accentverschillen. Kalsbeek: ‘Ik zou geen voorzitter willen zijn van een vereniging die verkondigt hoe het moet, zonder dat zij de werkelijkheid kan beïnvloeden.’ De plek aan de onderhandelingstafel is belangrijk, en om daar te kunnen zitten zul je rekening moeten houden met de belangen van de andere partijen aan tafel en bereid moeten zijn tot compromissen. Dat is hoe het spel werkt en dat is een prijs die Kalsbeek wanneer nodig betaalt.

‘De LHV kan mede vormgeven aan het zorgstelsel en de plek van de huisarts daarin. Dat is veel waard. Overigens noem ik dat liever je invloed aanwenden om je verantwoordelijkheid te nemen.’

Mede door onze vasthoudendheid is in het onderhandelingsakkoord van juni 2014 de eerste lijn uitgezonderd.

De aanpassing van artikel 13 in de Zorgverzekeringswet vindt de LHV absoluut ongewenst, een principieel punt dus. ‘De continuïteit van zorg en vrije artsenkeuze komen door deze aanpassing in gevaar. Vanaf 2012 heeft de LHV hier geregeld met Tweede Kamerleden over gesproken. Mede door onze vasthoudendheid is in het onderhandelingsakkoord van juni 2014 de eerste lijn uitgezonderd.’

Principes en pragmatisme hoeven elkaar volgens haar niet te bijten. ‘Ik heb als politicus ook veel moeten onderhandelen. Het is zaak om voordat je onderhandelingen ingaat, goed na te denken wat nu echt het allerhardste punt is waar je niet van weg kunt en wilt. Dat moet je bewaken. Maar tegelijkertijd is goed onderhandelen ook: je verdiepen in de tegenpartij en begrijpen waarom bepaalde punten voor hem heilig zijn, en elkaar daarin te respecteren.’

#VPH, #LHV en #Vrijeartsenkeuze: if you think you are too small to make the difference, try sleeping with a mosquito. Dalai Lama

— VPHuisartsen (@VPHuisartsen) 2 juni 2014

Streep trekken

Kalsbeek is het niet eens met de kritiek van VPH dat de LHV soms te veel water bij de wijn doet. ‘Huisartsen hebben een enorm belangrijke rol toebedeeld gekregen in het zorgstelsel. Daar mogen we best trots op zijn en dat is een kans die we moeten benutten. Substitutie naar de eerste lijn is een goede zaak, maar heeft ook een keerzijde. We moeten ervoor waken dat er niet te veel bij huisartsen op het bord wordt gelegd omdat zij het zo goedkoop kunnen afhandelen. Huisartsen kunnen veel, maar er zit wel een grens aan. Op een gegeven moment is de rek eruit. Je moet niet de kip met de gouden eieren slachten.’

Als je elke week met het mes op tafel komt, verliest het middel zijn kracht en zet je jezelf buitenspel.

Maar voor 2015 zijn er wel opnieuw extra taken richting huisarts geschoven. Zou de LHV niet vaker met de vuist op tafel moeten slaan? ‘Je moet af en toe een streep trekken’, beaamt Kalsbeek. ‘Dat hebben we bijvoorbeeld gedaan in de discussie over de statines in 2009 en natuurlijk met de indrukwekkende bijeenkomst in de RAI en dat heeft succes gehad. Maar met dat soort machtsmiddelen moet je wel heel zorgvuldig omgaan; als je elke week met het mes op tafel komt, verliest het middel zijn kracht en zet je jezelf buitenspel.’

Dringend signaal

Kalsbeek zoekt de oplossing liever in betere randvoorwaarden. ‘Wat huisartsen nodig hebben om met plezier hun taken te kunnen blijven uitvoeren is in de eerste plaats meerjarige financiële zekerheid. Als je erover denkt om een paar POH’s aan te nemen of een plek wilt waar een wijkverpleegkundige een paar dagen per week kan zitten, heb je geld nodig om te bouwen. Dan moet je wel weten wat er de komende jaren in het vat zit.

Het is goed om te merken dat ons dringende signaal ook in de media gehoord wordt.

‘In het Zorgakkoord eerste lijn zijn goede afspraken gemaakt. Zo mogen we als enige sector 2,5 procent groeien en wordt ingezet op versterking van de eerste lijn. Nu de contracten van de zorgverzekeraars op de mat zijn gevallen bij huisartsen, wordt pijnlijk duidelijk dat de uitwerking van de afspraken een tegengestelde beweging laat zien. De LHV is hier uiteraard zeer kritisch over, niet alleen in gesprekken met de zorgverzekeraars, maar ook richting VWS en de Tweede Kamer. Het is goed om te merken dat ons dringende signaal ook in de media gehoord wordt. Maar we moeten het wél in de praktijk gaan terugzien.’

Wouter van den Berg, voorzitter VPHuisartsen
Voor Van den Berg is er geen twijfel mogelijk. Natuurlijk zijn principes belangrijker. ‘Principes zijn het uitgangspunt bij de dingen die je doet. Vaak kan dat ook. Het wordt pas lastig als mensen je tegenstreven vanuit andere principes. Dan ontstaat er een probleem. En dat is precies wat er de laatste jaren in de huisartsenzorg gebeurt.’

Het gaat daarbij om belangrijke dingen zoals de basiszorg, het beroepsgeheim en het respect voor de professional. Maar ook om meer algemene dingen, zoals ‘afspraak is afspraak’ en ‘loon naar werken’. ‘Dat zijn afspraken die gelden in het gewone maatschappelijk verkeer, maar die in het contact met onze contractpartners steeds minder belangrijk worden. En dat is zorgwekkend, want het zijn juist deze uitgangspunten die de voedingsbodem vormen voor de intrinsieke motivatie van huisartsen, die de motor is achter hun inzet. Zonder die motivatie valt de bodem onder het vak weg.

We hebben enorm ingeleverd op autonomie. We worden steeds meer in een keurslijf geduwd waarbij anderen de dienst uitmaken

Die intrinsieke motivatie heeft de huisartsgeneeskunde gebracht waar die nu is. Ik ben bang dat de huidige regeldrift en de sturing vanuit economische motieven ertoe leiden dat we het zicht verliezen op waar we onze kroonjuwelen vandaan hebben. Twintig jaar geleden kon je als huisarts nog zelf uitmaken hoe je je vak wilde invullen. Tegenwoordig niet meer. We hebben enorm ingeleverd op autonomie. We worden steeds meer in een keurslijf geduwd waarbij anderen de dienst uitmaken en er nauwelijks meer een beroep wordt gedaan op professionaliteit en het gezonde verstand van de dokter.

Dat past niet bij een vak met mensen die postacademisch zijn opgeleid. Dat is een gang die we al jaren maken maar die echt moet stoppen. Als deze ontwikkeling doorzet, houden we een geprotocolleerde huisartsenzorg over die grotendeels wordt uitgevoerd door praktijkondersteuners, physician assistants en assistentes en waarbij we zelf de hele dag als managers aan de knoppen zitten. Dan hebben we de kern van ons vak weggegeven.’

Haalbaarheid

De neiging van de LHV om vooral te gaan voor wat haalbaar is, is wat Van den Berg betreft de dood in de pot. Het is die haalbaarheid als hoogste goed die ervoor heeft gezorgd dat huisartsen zijn ontworteld en afhankelijk zijn geworden van een systeem dat aan elkaar hangt van perverse prikkels. ‘Het is nu zelfs zover gekomen dat we als huisartsen in competitie gebracht worden om te scoren. De vijftig procent die het beste scoort krijgt geld, de rest niet. Dat verdraagt zich niet met ons vak. Je kunt geen targets hangen aan voorschrijven of verwijzen.’

Gaan voor wat haalbaar is, leidt meestal tot verwaterde principes.

Gaan voor wat haalbaar is, leidt meestal tot verwaterde principes. Neem het convenant waarbij allerlei taken bij de huisarts over de schutting gegooid worden. ‘De regiefunctie die ons is toebedeeld vraagt veel tijd en levert een groot ondernemersrisico op, zoals we zien bij praktijken die voorop gelopen hebben met innovatie: die worden nu afgestraft doordat zij het sterkst worden getroffen door de bezuinigingsmaatregelen.

‘We moeten meer werk leveren voor minder geld. In de uitwerking gaat het om tientallen miljoenen. Dat is iets minder dan waarvoor we destijds naar de RAI zijn gegaan. Bovendien houdt al dat extra werk ons af van de basiszorg. Bij alles wat ten koste gaat van de basiszorg zou je je drie keer achter de oren moeten krabben voor je het in huis haalt.’

Wapens

Van den Berg is het eens met Kalsbeek eens dat je niet te vaak met je vuist op tafel kunt slaan, maar hij vindt dat dat wapen nu te weinig wordt ingezet. Op je strepen staan kan heel effectief zijn, zoals de stakingen van 2001 en 2005 hebben laten zien. Zeker bij zaken van groot gewicht blijft dat dus een serieuze optie.

‘Ik snap de politieke stellingname van de LVH en de noodzaak om voorzichtig te opereren, maar je kunt ook te voorzichtig zijn. Als je onder druk gezet wordt met een kostenonderzoek dat is gebaseerd op oude cijfers, oude normkosten en een oud norminkomen, is het legitiem om op enig moment van tafel weg te lopen.’

Wat ook zou kunnen helpen: helder communiceren.

Wat ook zou kunnen helpen: helder communiceren. ‘Ik hoor bij de LHV teveel positief getinte en politiek wenselijke uitspraken. Er is een convenant gesloten onder druk van een korting van 226 miljoen waarbij veel meerwerk onze kant op komt zonder bijbehorende financiering. Als dan bovendien blijkt dat de NZa en zorgverzekeraars het convenant zo uitleggen, dat de gemaakte afspraken niet worden nagekomen, moet je dat ondubbelzinnig durven zeggen. Het is belangrijk om gewoon te benoemen dat die partijen zich niet aan de afspraken houden en dat wij daar boos over zijn.

De LHV hoort onze belangen te verdedigen en niet op voorhand rekening te houden met mogelijke bezwaren van het ministerie.

‘Kalsbeek zei me: “De inzet van de LHV is het leveren van kwalitatief goede zorg en het betaalbaar houden van de zorg.” Dat is een prima uitgangspunt voor VWS, maar niet voor een huisartsenorganisatie! De LHV hoort onze belangen te verdedigen en niet op voorhand rekening te houden met mogelijke bezwaren van het ministerie. Dat is een stap te ver. Als je dat wel doet, calculeer je op voorhand in dat je genoegen moet nemen met het hoogst haalbare. En die inzet is voor VPHuisartsen niet genoeg.’

Versterken

De verschillen tussen de LHV en VPHuisartsen zijn niet zomaar weg te poetsen, juist omdat het voor die laatste partij om zeer principiële zaken gaat. Dat neemt niet weg dat Van den Berg graag meewerkt aan een bestuurlijk overleg tussen beide organisaties. ‘Ik vind het plezierig dat we niet langer worden genegeerd en wil graag kijken hoe we elkaar kunnen versterken. We zijn in 2011 samen opgetrokken rondom de actiedag in de RAI en we hebben gezamenlijk bezwaar aangetekend tegen de beleidsregel van de NZa. Onze advocaten hebben daarbij informatie gedeeld om die zaak zo goed mogelijk te kunnen voorbereiden.’

Dat de LHV niet heeft meegedaan met de werkonderbreking tegen afschaffing van artikel 13, is echt een gemiste kans.

Hij wil de mogelijkheden om die samenwerking uit te bouwen graag verkennen, om situaties zoals rondom de afschaffing van artikel 13 te voorkomen. ‘Dat de LHV niet heeft meegedaan met de werkonderbreking tegen afschaffing van artikel 13, is echt een gemiste kans. Dat was een breed gedragen actie op een strategisch goed moment waarbij we als zorgaanbieders echt een vuist hadden kunnen maken. Door te kiezen voor de kortetermijnwinst van het binnenhalen van een uitzonderingspositie voor de eerste lijn, heeft de LHV zichzelf de mogelijkheid ontnomen voor een veel breder verzet tegen het afschaffen van de regeling.’

Uitdaging

Net als Kalsbeek hoopt ook Van den Berg het gesprek in alle openheid te kunnen voeren. Wat hem betreft moet er eerst een principiële discussie gevoerd worden. Dat is een hele uitdaging, want het is juist de meer pragmatische insteek van de LHV waar VPHuisartsen moeite mee heeft. ‘Pragmatisme gaat altijd over winst op de korte termijn. Maar kortetermijnsuccessen kunnen je op een plek brengen waar je niet wilt zijn.’

Ook het LSP is een serieuze hobbel. ‘Het beroepsgeheim is voor ons ongelofelijk principieel. Als ik zie welke keuze de LHV heeft gemaakt met een LSP dat door een derde partij wordt beheerd met alle risico’s van dien, dan is dat voor mij niet verenigbaar met het principe van vertrouwelijkheid in de spreekkamer. Pas als we het daarover eens zijn, kunnen we kijken of er een pragmatische uitwerking mogelijk is die recht doet aan de principes van beiden.’

Als de LHV een koers vaart waar wij ons in kunnen vinden, kunnen we ophouden. Maar zover is het nog lang niet.

VPHuisartsen is er niet op uit zichzelf in stand te houden. ‘Als de LHV een koers vaart waar wij ons in kunnen vinden, kunnen we ophouden. Maar zover is het nog lang niet. Wij hebben de functie om thema’s die we belangrijk vinden op de agenda te houden. Dat doen we door hard te roepen en een luis in de pels te zijn. Zolang we onze doelstellingen het beste kunnen realiseren door apart te opereren, blijven we dat doen. Als wij daarbij als bad guy naar voren geschoven moeten worden, heb ik daar geen bezwaar tegen.’

Foto’s: ©NFP Photography – Pieter Magielsen