Na jarenlange stilstand (achteruitgang) van de consulttarieven van de huisarts ontstond de mogelijkheid om de praktijkomzet op te vijzelen door het uitvoeren van M& I verrichtingen. De M &I verrichtingen zijn (vooral diagnostische) verrichtingen uit de tweede lijn waarvoor relatief veel meer betaald wordt dan voor het werk dat de huisarts vanouds dagelijks verricht. Door dit grote verschil in (financiële) waardering werden de huisartsen min of meer gedwongen de onderwaardering van hun dagelijkse werk (met structurele tariefskortingen), te compenseren met lucratieve M& I verrichtingen. Dat huisartsen dit hebben laten gebeuren komt mede doordat er geen gehoor was voor correcte, passende betaling van de basiszorg. Hier ging het dus mis, want door akkoord te gaan met dit grote verschil aan waardering gingen de huisartsen akkoord met een onderwaardering van hun dagelijks werk.
Vervolgens bleek dat de gestegen macrokosten van al dat extra M& I werk teruggevorderd werden door de overheid, met nieuwe tariefsverlagingen ten laste van de basiszorg. Een verdere aantasting/onderwaardering van de huisartsgeneeskundige kernwaarden. Rekende de overheid tot dusver met een norminkomen voor de levering van de basiszorg, nu wordt het norminkomen als de norm gehanteerd voor het totale inkomen uit de basiszorg, de extra M& I verrichtingen en de ANW-diensten. In feite moet de huisarts steeds meer doen om zijn praktijkinkomsten overeind te houden.
Op dit moment is de situatie ontstaan dat met het verlenen van de vertrouwde huisartsgeneeskundige basiszorg de praktijkinkomsten van de huisarts niet meer toereikend zijn. Ondanks dat politiek en zorgverzekeraars zeggen het belang in te zien van het huisartsenwerk, blijkt dat niet uit de bekostiging:
M&I zorg tarieven
Chirurgische verrichting van M& I verrichtingen 15 minuten € 84
Een specialistvervangende behandeling, hormooninjectie € 28
Hechting verwijderen na poliklinische ingreep aan huis € 57
ECG-diagnostiek € 57
24-uurs bloeddrukmeting € 28
Basiszorg tarieven
Een zwaar gesprek (35 min) met een depressieve patiënt € 17,34
De bezorgde patiënt die een scan wil, maar na 20 minuten opgelucht zonder verwijzing de deur uit gaat, € 17,34
Visite psychiatrische patiënt en opname (45 min.) € 21,68
Telefonische interventies € 4,34
Consulten tot 20 min. € 8,67
Visite tot 20 min. € 13,01
Het huidige bekostigingssysteem stimuleert huisartsen om zo zoveel mogelijk M& I verrichtingen te doen en minder tijd te besteden aan de “onrendabele” basiszorgconsulten en visites. Dit past niet in de algemeen bestaande overtuiging dat BV Nederland is gebaat bij een vertrouwde sterke huisartsenzorg.
Substitutie van tweede lijn naar eerste lijn (de juiste zorg,op de juiste tijd, naar de juiste zorgverlener, op de juiste plek…) is zinvol maar mag niet gaan ten koste van de basiszorg van de huisarts.
In een tijd van toenemende vergrijzing en meer chronische ziekten is het zeer de vraag of huisartsen zorgtaken en/of verrichtingen uit het ziekenhuis moeten overnemen. De huisartsenpraktijk moet eerst in staat gesteld worden aan deze toenemende zorgvraag te voldoen. Dat houdt in: een gezonde financiering van het werk van de huisarts en (extra) ondersteunende medewerkers, van praktijkinrichting en locatie.
Ketenzorg, samenwerking, multidisciplinaire aanpak
Er wordt op het moment veel geld uit gegeven aan de ontwikkeling van samenwerkingsverbanden, zoals zorggroepen en GEZ-centra. Een groot deel van het budget gaat op aan overheadkosten: managementorganisatie, overleg, contracten, samenwerkingsafspraken met diverse eerstelijnszorgaanbieders, etc. Geld waar geen patiënt mee is geholpen.
Het huisartsenvak is een generalistisch vak wat maakt dat er een grote verscheidenheid is in problematiek waarmee men op het spreekuur komt(pijn, koorts, angst, ongerustheid, sociaal probleem, psychiatrisch, werksituatie, long, hart, kanker, rouw, verslaving, etc.) Voor elke specifieke casus is een specifiek samenwerkingsverband nodig. Dat kan alleen de huisarts met zijn assistente zijn, maar het kan ook zijn dat andere disciplines betrokken zijn. Denk aan wijkverpleegkundige, diëtist, verslavingskliniek , fysiotherapeut, jeugdzorg, bedrijfsarts, maatschappelijk werk, politie,GGZ, specialist, etc. Elke casus vraagt om een nieuwe onderlinge samenwerking met steeds weer andere disciplines. Maar ook per discipline/specialisatie kunnen dit steeds weer andere mensen zijn.
Het lijkt daarom niet efficiënt om van te voren met een beperkte groep professionals afspraken vast te leggen (zoals in een GEZ gefinancierd systeem) , met het risico dat in dat ene specifiek geval juist een andere hulpverlener ,niet aangesloten bij het samenwerkingsverband, betrokken is. Bovendien is er het risico dat de patiënt min of meer verplicht alleen binnen het afgesproken samenwerkingsverband van verschillende disciplines verwezen kan worden.
Huisartsenpraktijk heeft al jaren een goede samenwerking met een pedicure in de buurt. De praktijk sluit zich aan bij een zorggroep die alleen met gecontracteerde pedicures mag werken. De pedicure voelt niets voor dit contract, waardoor een vertrouwde goede samenwerking in de buurt moet stoppen. Patiënt wordt min of meer gedwongen om over te stappen naar een ander.
Samenwerking in de zorg is belangrijk, maar vooral van belang is dat zorgverleners weten waar en hoe zij elkaar kunnen bereiken en wie welke (eind)verantwoordelijkheid heeft. Daarvoor is het niet nodig dat in heel Nederland per ( zorg, GEZ-)groep elke keer opnieuw, kostbare en tijdverslindende, beperkende samenwerkingsafspraken worden gemaakt. Landelijk moet duidelijk zijn wie waar welke taak heeft en wie verantwoordelijkheid draagt.
In feite is de diabeteszorg in de eerstelijn destijds zo begonnen, de POH bij de huisarts, die verwijst naar de diëtist, het lab en voor de fundusfoto. Iedere discipline zijn eigen bekostiging en verantwoordelijkheid. Patiënt houdt de vrije keuze welke diëtist hij wil bezoeken. De huisarts heeft hier de centrale rol, verwijst en ontvang informatie terug. NHG –standaard en evt. andere landelijk afgesproken normen bepalen hoe deze zorg geleverd wordt en wat de streefwaarden zijn, dat hoeft niet in elke regio of groep opnieuw vastgelegd te worden.
Bij een gezin met veel sociale problematiek zijn meerder instanties betrokken: huisarts, jeugdzorg, onderwijsinspecteur, kinderpsychiater, etc. Van belang is dat een ieder van elkaar weet dat ze betrokken zijn en dat men elkaar weet te bereiken. De meest constante factor is de huisarts, waar door het van belang is dat afgesproken wordt dat de huisarts altijd op de hoogte wordt gesteld door de verschillende instanties. Er moeten duidelijke afspraken zijn dat bij contact en/of zorg van instanties er altijd een bericht naar de huisarts moet gaan. Er is dan één plek waar bekend is welke hulpverleners betrokken zijn. De huisarts is dan de spil in het systeem en die zal ook de tijd moeten hebben om deze verantwoordelijkheid op zich te nemen, dit betekent dat praktijken moeten verkleinen en beschikken over voldoende personele ondersteuning.
Alleenstaande moeder met twee kinderen met opvoed problemen. Betrokken partijen in de loop van de afgelopen 4 jaar: huisarts, GGZ, jeugdzorg, buurtregisseur, school van beide kinderen. GGZ verschillende werknemers voor moeder, en de kinderen die al twee keer zijn gewisseld, via jeugdzorg is inmiddels de 4e nieuwe voogd betrokken, de buurtregisseur heeft een nieuwe functie gekregen. Alleen de huisarts is nog dezelfde.
De schijnzekerheden transparantie, indicatoren en gezondheidsresultaten
Afgelopen jaren is veel gedacht en gesproken over transparantie in de zorg en over hoe betere uitkomsten in de zorg te waarderen. De DBC’s ( diagnose behandel combinatie) in de ziekenhuizen zijn daar een voorbeeld van. Met de DBC’s moest transparanter worden welke zorg er in de ziekenhuizen wordt geleverd. We weten inmiddels dat met dit systeem het er niet duidelijker op is geworden en dat de zorg alleen maar duurder is geworden. Het coderen van zorg met als doelstelling meer inzicht in geleverde zorg krijgen is vrijwel onmogelijk gebleken. Zo lang er nog berichten zijn dat een oor uitspuiten € 700, en een oorlelletje hechten € 2400 kost, blijkt dit systeem niet de juiste methode. Van deze ervaring zou geleerd kunnen worden dat het beoordelen op codes (voor tarieven) en indicatoren voor resultaten risicovol is. Coderen van zorg is moeilijk, omdat zorg bijna nooit een specifieke handeling is, maar meestal een complex geheel. Elke ingreep betreffende een zelfde diagnose kan weer anders zijn. Het verwijderen van een lipoom ( vetbult) kan een relatief eenvoudige ingreep zijn, maar kan ook zeer complex zijn doordat hij met een spier is vergroeid
Benchmarking
Resultaten in de zorg worden niet alleen beïnvloed door de zorgverlener maar ook door de omgeving en de patiënt. Voor een eerlijke vergelijking/beoordeling zullen deze invloeden (regio, welke populatie, binnen die populatie heeft elke huisarts ook weer zijn specifieke populatie,etc.) verwerkt moeten worden bij benchmarking. Dit kost veel tijd en geld en zoals bij de DBC’s is gebleken is er dan nog steeds een garantie dat het juiste systeem is ontwikkeld en de beoordeling wel een eerlijke is.
Controle in de zorg is nodig maar moet wel zinvol zijn en niet gaan ten kosten van veel tijd en geld welke beter ten guste van de zorg besteed kunnen worden. Het ontwikkelen van het beoordelingssysteem ( benchmarking), de registratietijd, het aanleveren en controleren van gegevens, het risico op sturend registreren voor een betere beoordeling zijn allemaal negatief van invloed op het werkplezier van de zorgverleners. Zou een keuze voor steekproeven, enquêtes bij patiënten niet veel effectiever, goedkoper en juister zijn? Het doel is toch de gezondheid en het welbevinden van de burger? Tegelijkertijd moeten we natuurlijk wel blijven werken aan het zo goed mogelijk registreren, maar dan gericht op overdracht en overzicht, niet op financiële prikkels en kwaliteitsbeoordeling. M.a.w., gun de zorgverlener vertrouwen en werkplezier, belast hem niet met administratie/registratie die niet ten goede komt van de patiënt en doe natuurlijk zo nodig de juiste controles.
Substitutie
De vergrijzing, de toename van de chronische zorg, maken dat de huisarts meer dan voldoende werk heeft. Samen met extra hulp van assistenten en POH-ers, voldoende gefinancierd, kunnen zij deze zorg leveren. Er zal een grens getrokken moeten worden hoe ver we gaan met specialistische zorg naar de huisartsenzorg te verhuizen. Het is een verkeerd uitgangspunt om binnen de huisartsenzorg patiënten in eindeloos veel groepen (diabetisch zorg, COPD, CVRM,GGZ, jeugdzorg,etc.) in te willen delen Dat is namelijk niet de werkelijkheid. Menig patiënt valt binnen al de genoemde chronische ziekten of sociale problematiek. Het is één van de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde dat we de patiënt generalistisch willen zien. En niet iedereen een stukje, alles heeft invloed op elkaar.
De 55- jarige depressieve, alcoholverslaafde man met COPD, diabetes mellitus en zijn geestelijke gehandicapte zoon. (Voor diabetes naar POH –diabetes, voor depressie en situatie thuis naar POH –GGZ,voor COPD naar POH-COPD) In feite creëer je allemaal poli’s binnen de huisartsenpraktijk die door de grote hoeveelheid in soort steeds meer afstand van de huisarts hebben en de kern van huisartsgeneeskunde ondermijnen. De toegevoegde waarde van het plaatsvinden van deze zorg binnen de sfeer van de huisarts zal dan steeds minder worden. POH ondersteuning in de huisartsenpraktijk is een winstpunt maar moet beperkt blijven. De huisarts is de generalist die de patiënt met al zijn klachten ziet en de context kent waar in iemand leeft en werkt.
Dat eenvoudige zorg in ziekenhuizen te duur is zal opgelost moeten worden, maar het is een verkeerde gedachte dat huisartsen dat moeten doen. Het zou betekenen dat huisartsen steeds minder tijd hebben voor de basiszorg en steeds meer andere mensen in dienst moeten gaan nemen, waardoor het generieke van de huisarts wordt ontkracht. En juiste die generieke aanpak geeft een breed inzicht in situaties, geeft overzicht en maakt dat problemen gesignaleerd kunnen worden. Graag verwijs ik nog eens naar het visiedocument Kernwaarden van de Nederlandse huisarts. Het generieke karakter van de huisartsgeneeskunde, het vertrouwde (dus niet dat grote anonieme instituut) voorkomt veel onnodige dure zorg en geeft ruimte voor steun, geruststelling waardoor mensen beter in het leven staan. En dus ook beter kunnen functioneren in de maatschappij.
Welke vorm van bekostiging?
In de afgelopen jaren is de situatie ontstaan dat de huisarts die alleen generalistische huisartsenzorg levert, zonder M& I verrichtingen, financieel niet uit komt. Er bestaat wel een redelijke betaling voor het doen van een kleine verrichting, maar niet voor een belangrijk multidisciplinair overleg. Alleenstaande man van 91 heeft diarree, raakt uitgedroogd en komt in het ziekenhuis terecht. Nadat hij is opgeknapt weet met in het ziekenhuis niet goed of hij nog wel naar huis kan of dat hij naar een verpleeghuis moet. Meneer is erg doof en communicatie verloopt moeizaam. In de huidige situatie is het niet standaard dat men dan de huisarts belt, terwijl die zijn situatie kent en beslissingen na een overleg dan sneller genomen kunnen worden.
De chronische alcoholist kan niet meer lopen van de pijn in zijn heup, het lukt hem niet om de drank te laten staan .Een operatie plannen voor een nieuwe heup is in deze situatie niet verantwoord. Huisarts overlegt met verslavingskliniek, specialist en kennissen van de man. Opname in de verslavingskliniek en operatie worden op elkaar afgestemd.
Verslaafde moeder en vader met twee kinderen, veel sociale problematiek, bemoeienis van jeugdzorg, buurtagent, leerplichtambtenaar, Leger de Heils. Er wordt een overleg afgesproken bij bureau jeugdzorg van 15.00 16.00 uur. De huisarts moet hiervoor zijn/haar spreekuur leeg houden en die zorg verplaatsen.
Er zal een bekostiging moeten komen waarin er waardering is voor de hier boven beschreven generalistische zorg. Het moet niet zo zijn dat een huisarts die deze zorg levert financieel niet uitkomt en daardoor de motivatie om deze zorg te leveren verdwijnt. De huisarts moet niet gedwongen worden om een middag kleine verrichtingen te doen i.p.v. een zinvol overleg met andere zorgverleners over een zorgelijke situatie.
Diagnostiek en kleine verrichtingen in de huisartsenpraktijk is waardevol, maar zal beperkt moeten blijven.
VPHuisartsen schreef een voorstel voor de NZA waarin de perverse prikkel om te veel te diagnosticeren er uit wordt gehaald door te kiezen voor een populatiebekostiging. Voor het goed kunnen uitvoeren van de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde stellen wij voor dat te ondervangen in een gedifferentieerd abonnementstarief.
Ik verwijs hierbij naar: brief aan NZa
Annelies Leloup, bestuurslid VPHuisartsen
Sarphatipark 28
1072 PB Amsterdam
